三级综合医院评审护理组评审路径

1、三级综合医院评审护理组评审流程护理评审专家人员组成2-3 名护理专家。由卫生厅医政处等级医院评审办公室从评审专家库中随机抽取（一名任组长：做反馈汇报及问题的澄清）护理评审组承担的任务（负责检查的条款）1 .负责对第五章护理管理与质量持续改进中的所有条款；2 .对第三章的部分条款进行评审评价；3 .参加人力资源的评审评价；4 .参加医院感染管理的管理系统追踪；5 .参加危重症管理的管理系统追踪；6 .参加个案追踪。第五章护理管理与质量持续改进（ 5.1、 5.2、 5.3、 5.4、 5.5共计 53个条款，其中核心条款2条）第三章：患者安全检查结果汇总表（ 3.1、 3.2、 3.3、 3.7

2、、 3.8共计 14个条款其中核心条款2条）三、检查步骤 ?查看部门文件、材料等?依据标准及文件抽查临床科室?特殊科室检查?进一步检查核实?汇总检查结果四、检查方法传统法、访谈法、追踪法（一）提问、访谈对象1 .医院领导2 .科主任、医生3 .护理部主任、科护士长、护士长、护士4 .护理员、清洁工5 .病人、家属（二）各级人员访谈内容1 .护理部主任：人力资源配置、质量控制方法、绩效考核方案垂直管理方案、护士分层培训等。2 .各级护士长：规划、计划内容、管理目标、质控标准、资质认定、调配方案、培训等3 .各能级护士：分管病人情况（七知道、护理措施、专科护理、心理护理、健康教育）岗位职责、分层管

3、理、核心制度、设备仪器管理、健康教育内容及方法、病历书写相关规定、预案培训演练情况、不良事件如何上报与处理、危急值报告与处理、压疮、坠床跌倒等管理、护理常规、输血流程、药品管理、优护等4 .科主任及医生：优质护理工作、对护理工作的满意度等5 .病人、家属：满意度、感受、陪护等（三）实地查看及追踪内容1 . 护理支持体系：人力配置：全院：随机抽查6 个月内某日住院人数及护士总人数两个科室：随机抽查6 个月内某日住院人数及护士人数保障措施：后勤、药剂、供应等一实地查看一访谈一线人员一与其他组成员随机询问护士外出所承担的工作。2 .绩效考核：绩效方案征求意见、护士知晓考核的重点指标、是否体现向临床一

4、线倾斜、抽查两个科室某月绩效3 .岗位管理：岗位设置、岗位说明书、岗位工作标准、岗位考核、岗位绩效、岗位技术要求、护士知晓岗位职责4 .排班模式：班次名称、责任包干、不超过 8人、能级对应、体现动态、有应急班、电话通畅、知晓职责、无单人值班、节假日值班督查。5 .药品管理：各种备药目录并合理、审批表、高风险药品管理、易混淆药管理、常规备用药管理、毒麻药管理、贵重药管理、化疗药管理、胰岛素注射管理、冰箱药管理、病人口服药管理、自备药管理、药品交接、药盒处理、抢救车管理。6 .输血管理：输血流程（采血、送血、取血、输血） 、记录、输血后处置、培训、记录、知晓、督导记录、输血反应上报、汇总分析、血制

5、品专用运输盒标示明确。7 .不良事件上报及处理：有制度、激励机制、跌倒、坠床、压疮、管路滑脱等发生一原因分析-整改措施一效果数据。8 .危急值报告：危急值范围、报告流程、记录、处理、培训、知晓、9 .仪器设备管理：各种仪器设备使用说明书、检修时间、备用状态、物表消毒、 （电子血压计、便携式血糖仪管理）10 .患者身份确认：查对制度完善一实地查看执行情况-预设问题提问一督导检查记录一问题分析整改一抽查病历记录签字、专科交接记录、病人交接与转运等11 .洗手：医生、护士、保洁人员、洗手时间、洗手部位、正确率、重点科室洗手设施。12 .人员培训：护理管理人员、新护士、临床护士分层培训、记录、培训效果

6、。13 .专科培训：卫生部大纲执行、培训记录、培训效果、专科护士人数、工作职责及发挥情况。14 .分级护理：体现专科化、细化、公示、病人和家属知晓率、与病情符合程度。15 .应急预案：计划落实、发生火险应急预案提问员工-如何处理-培训-计划一签到一效果（有培训、有演练、能知晓）、护士基础生命支持（BLS.HE和心肺复苏（CPR的培训规定及记录。16 .健康教育：专科化、分时段完成、检查、效果、教育方法、教育内容、有专科化的健康教育的材料。17 .患者评估：门诊、住院患者评估的项目及完成时间规定、疼痛评估及复评时间的规定、儿童评估的规定、评估后的记录等。重点科室：急诊室：抢救物品药品、各班职责、

7、病人交接、应急预案、培训、考核等手术室：药品管理、流程、核对制度、预案、培训、考核等 （手术安全核查： 制度是否完善、提问核查步骤、内容等、部门监管落实记录、100%落实情况）供应室： 各岗职责、紧急预案、流程、监测、 培训、考核等ICU： 布局、设施、人力、职责、评分等新生儿科及儿科： 床护比、消毒隔离、培养结果等透析： 责任制落实、工作排班、职责、消毒等介入科等： 护士职责、规范、抢救车、冰箱等感染科： 护士职责、流程、培训、标准防护等护理个案追踪路径图访谈人员：患者和家属护士病区评价要点：患者身份识别、宣教，患者转运，管道，应急管理治疗室评价要点：药品管理，冰箱，化疗，感染控制访谈人员：

8、 护士门诊或急诊入院访谈人员： 患者和家属 护士，医生访谈人员：护士，清洁工污物间评价要点：废弃物分类与处理，针刺伤处 理，清洁工具管理评价者评价要点：急救流程，多发群体外伤处置应急流 程，患者评估，人员急救资质等访谈人员：护士，医生，手术医生，麻醉师，患者家属手术室A评价要点：手术部位确认，术前准备，身份识别，麻醉护理，抗生素使用，感染控制，术管理，术后监护访谈人员： 护士，医生 护士长护士站及走廊评价要点：感染控制，氧气等危险品管理， 护理病历，医嘱处理，危急值, 抢救车等麻醉复苏室访谈人员：护士、医生，手术医生，麻醉师1评价要点：麻醉护理，感染控制，术后监控, 应急管理消毒供应室Z访谈人员：护士长，护士，相关科室护理人员评价要点：感染控制，内部工作流程，发送与接收区