住院诊疗管理与持续改进检查

1、阿旗医院住院诊疗管理督查记录检查时间:?1H#1检查内容:1 1、1.1.对患者病情评估管理制度。口有口无2 2 . .对患者病情评估操作规范与程序。口有口无包括以下项目：评估标准与内容口有口无评估程序口有口无评估重点范围口有口无评估人资质口有口无评估时限要求口有口无记录格式规范口是口否3 3 . .科室有开展患者病情评估培训的记录。口有口无4 4 . .病历中有病情评估记录。口有口无5 5 .根据患者病情评估结果，修正诊疗方案。口有口无6 6 . .科室对上述工作进行监管日常监管记录口有口无问题分析反馈：（每季度）：改进措施:2 2、1 1.本专业发展相适应的：诊疗指南/规范口有口无药物临床

2、应用指南口有口无2 2 .临床检查合理口是口否3 3 .临床诊断符合规定（ICD-10ICD-10、ICD-9ICD-9）。口是口否4 4 .临床治疗规范。口是口否5 5 .药物和植（介）入器械应用有适应症。口是口否6 6 . .对医务人员进行临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南培训，有记录。有口无7 7 . .对 1818 种重点疾病的诊疗活动：评价记录口有口无分析改进意见口有口无8 8 .重点病种的监测指标（按每季、每年，统计每种病种期内总例数、死亡例数、1515 日内再住院例数、3131 日内再住院例数、平均住院日、平均住院费用）。有口无1010 . .通过数据分析，达到质量控制

3、有成效。口是口否1111 .病历资料能体现诊疗行为规范、医疗质量持续改进。口是口否问题反馈:3 3、加强住院诊疗活动质量管理。1 1 .住院诊疗活动实行科主任负责制。口是口否2 2 .临床诊疗工作实行三级医师负责制。口是口否3 3 . .科室诊疗小组运行机制。口有口无4 4 . .诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任。口是口否5 5 .治疗组织对危重症病人 2424 小时内完成查房，提出诊疗意见是口否6 6 .组长对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全口是口否7 7 . .各级医师有明确的岗位职责。口有口无8 8 . .有三级医师临床技能标准（如手术、操作等）。口有口无9 9

4、 . .科室诊疗组织变更记录。口有口无1010 . .科室诊疗质量有监管记录。口有口无科室质控小组对诊疗质量：每月有检查记录口有口无定期分析总结（每季度）口有口无问题反馈:4 4、住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责。1 1 .根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案。口是口否2 2 . .病程记录中分析记录检查结果。口是口否3 3 . .适时调整诊疗方案。口是口否4 4 . .诊疗计划的变更：(1)(1)由高级职称医师核准口是口否(2)(2)病历中有签字口是口否5 5 .将诊疗方案及时与患者沟通。口是口否6 6 . .进行出院指导。口有口无7 7 . .多种措施保证诊疗计划适宜(如病

5、情评估、三级查房、会诊制度等的落实)。有口无8 8 . .上级医师对诊疗方案核准率 95%95%。口是口否科室质控小组：有检查记录有整改意见口有口无口有口无问题反馈:5 5、院内会诊管理制度与流程。1 1 . .院内会诊相关制度。口有口无2 2 . .院内会诊相关流程。口有口无3 3 . .院内会诊相关制度与流程得到落实。口是口否4 4 . .重症与疑难患者多学科联合会诊制度。口有口无5 5 . .被申请会诊科室后期进行会诊效果追踪。口有口无6 6 . .医师外出会诊管理的制度于流程。口有口无7 7 . .病历中记录会诊效果。口有口无会诊制度落实情况(1)(1)有定期评价、反馈口有口无(2)(

6、2)整改建议与持续改进口有口无问题与缺陷反馈:整改措施:分析总结(每季度)6 6、医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。1 1 . .有出院指导与随访工作管理相关制度。口有口无2 2 . .向患者提供个体化的出院指导。口有口无其中包括：用药指导口有口无营养指导口有口无康复训练指导口有口无其他注意事项口有口无3 3 . .有出院随访与指导流程。口有口无4 4 . .落实出院随访与指导工作。口是口否5 5 . .为社区医师提供治疗建议性方案。口是口否6 6 . .科室有随访记录。口有口无7 7 . .对随访工作进行追踪。口有口无8 8 . .随访工作得到持续改进。口是口否9 9 . .首次

7、随访由治疗患者的副主任医师及以上医师负责。口是口否问题反馈:改进措施:分析总结与评价（每季度）7 7、出院患者出院小结，内容记录完整，与病历记录内容保持一致1 1 .出院小结记录内容规范、完整。口是口否2 2 . .出院小结与病程记录内容一致。口是口否3 3 . .责任医师签字。口有口无4 4 . .实施出院记录内容告知义务。口是口否5 5 .出院小结规范率95%95%。口是口否问题反馈：改进措施（持续改进）总结及评价（每季度）8 8、1 1.有科室质量与安全管理小组。2 2 . .科室质量与安全管理小组有:(1)(1)工作职责(2)(2)质控工作计划(3)(3)质控工作记录3 3 . .科室

8、有：各项规章制度口有口无相关技术规范口有口无诊疗规范口有口无4 4 . .科室质量与安全管理的：培训与教育记录口有口无5 5 . .质控小组每月开展质控自查活动：有自查记录口有口无有改进措施口有口无6 6 . .科室质控小组工作资料完整。7 7 . .用指标体现科室质量与安全持续改进。问题反馈：改进措施(持续改进)评价、分析(每月)有口无有口无有口无有口无岗位职责口有口无操作规程口有口无考核结果口有口无有定期评估、分析口有口无是否是否9 9、医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价，有持续改进的效果1 1 . .科室有明确的质量与安全指标，包括：(1)(1)住院重点疾病的总例数(3

9、)(3)两周再住院口是口否(5)(5)非预期手术例数口是口否(7)(7)单病种质量监测指标口是口否2 2 . .对质量与安全指标的变化3 3 . .通过分析，对本科室的医疗服务能力与质量水平进行评价。1 1 . .各科室对本科室的质量与安全有：指标口是口否分析口是口否改进措施口是口否2 2 . .各科室均建立本科室的质量与安全指标。口是口否3 3 . .各科室对本科室的质量与安全指标定期分析。口是口否问题反馈:改进措施:口是口否(2)(2)死亡例数(4)(4)一个月内再住院(6)(6)患者安全类指标(8)(8)合理用药监测指标叁势定期进行分析。口是口否口是口否口是口否是否是否口是口否1010、

10、1 1.有病历书写基本规范。口有口无2 2 .有住院病历质量监控管理规定。口有口无3 3 .将病历书写基本规范作为岗前培训的基本内容之一。口是口否4 4 .医师对病历书写基本规范知晓率为 100%100%。口是口否5 5 .病历书写是临床医师“三基”训练主要内容。口是口否6 6 . .开展临床医师病历书写技能考核。考核结果有反馈考核结果与绩效考核的挂钩7 7 . .有院级病历质控人员。8 8 . .院级病历质控小组有工作记录。9 9 . .有科室病历质控人员。1010 . .有定期开展科室病历质控的工作记录。1111 . .医院信息系统能够支持住院病历质量的监控和评价。1212 . .甲级病历率90%90%。1313 . .无丙级病历。有无口是口否是否口是口否口有口无口有口无口有口无口有口无口有口无口有口无14.14. 医务人员知晓缩短平均住院