(六年级作文)相声(双口)

1、甲:是啊六年了毕业了0乙:话说苴实六年来学到的不仅是知识还有人生的哲理!甲:哎哟!看不出来哟!你还是个哲学豕!说说看有什么?乙:难道你不会那首«哲理»的声吗?甲:什么?乙:«哲理»的哥欠甲:没有你会啊?乙:会不信你听甲:唱来听听乙:哲理的山路-卜八弯哲理的水路九连环甲:停停!什么哲理那是这里!乙:这卡不一样吗?甲:大错特错!乙:这就是你的错了难道你没听过余大师那句名言:哎哟这不差不多的嘛!没关系没关系0甲:(无言)乙:来台下给个直人配音!甲:这不算!成什么哲理啊!乙:那你来啊!甲:那我就给大豕讲个事吧0乙:来啊0甲:一天我在路上遇到一对活宝一边跑一边摇头

2、晃脑地背古诗0乙:这有什么稀奇的?甲:听听他们讲什么对了0乙:好0甲:可独乐乐不如众乐乐我们演给大豕看看0乙:好我演大的你演小的0甲:好开始!乙:(高歌)甲:老大写作业乙:(绵长)众里寻他千百度真 33然回首甲:那人正在床头才秋裤乙:锄禾日当午汗滴禾下土0甲:谁知盘中餐打包不羊苦0甲:考试如此多隹J 、乙:引无数考生竟折腰0甲:惜秦王汉武乙:左顾右盼0甲:唐宗宋祖乙:不日不抄0甲:一代天骄成吉思汗乙:自日又把白卷交0甲:数风流人物乙:全部重考0乙:还直是一对活宝0甲:好了故事讲到这回到正题吧0乙:好啊今天做什么?甲:话说毕业临近同学老师之问也要分别了!咱来玩个游戏造句呗!乙:什么句啊!甲:赞美

3、老师或者表达对同学不舍的呗!不过有要求!乙:啥!还有要求!啥要求啊!甲:就是要以周定字母作为这一句首个文字的首字母!乙:喔我懂!我来出!甲:行你先出!乙:A!甲:这个简单来个抒情占八、的一一啊!乙:对a甲:没了?乙:就没了就一个字!要一句!甲:对啊!一句啊,感叹号0乙:不行接上一整句!甲:好好!一一啊老师您是大树而我是小草0乙:行了勉强去太俗了!甲:到我出了吧!乙:行你出!甲:你出A我就“EB'乙:BBB?甲:B什么啊愣住了吧!乙对对了一解论会上同学们积极显受累的表现,既可发生于社区获得性肺炎(community -acqured pneumioniaCAP亦可发生于医院获得性肺炎(h

4、ospitaacquiredpneumonia,HAP)O在HAP中以重症监护病房(interisivecareunit ,CU)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilatorassociated pneumonia ,VAP)和健康护理(医疗)相关性肺炎(heailth caire -assocatedpneumonia ,HC:AP)更为常见O免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括苴中O重症肺炎死亡率高在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征在流行病学、风险因素和结局方面有苴独特的特征需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗O重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益O临床各科都可台匕 目匕会

5、遇到重症肺炎患者O在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎O本早重点介绍重症社区获得性肺炎O对重症院内获得性肺炎只做简要介绍O诊断首先需明确肺炎的诊断OCAP是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症,包括且有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎O简单地讲,是住院48小时以内及住院刖出现的肺部炎症OCAP临床诊断依据包括:新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰;伴或不伴胸痛O发执 八、O肺实变体征和(或)湿性啰音OW/BC :,1099 X10 / 1L或重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎O关于重症肺炎尚未有公认的定义O在中华

6、医学会呼吸病学分会公布的CAP诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现意识障碍;呼吸频率>30次/min (3)PaO)25d、机械通气>4和存在高危因素者,即使不完全符合重症肺炎规定标准,亦视为重症O美国胸科学会(A-S) 2001年对重症肺炎的诊断标准:主要诊断标准需要机械通气;入院48h内肺部病变扩大>50%;(D少尿(每日177mol/L(2mg/dl)O次要标准:呼吸频率>30次/minPaO2Fi(O22007年ATS和美国感染病学会(IDSA)制订了新的«社区获得性肺炎治疗指南»,对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正O主要标

7、准:需要创伤性机械通气需要应用升压药物的脓毒性血症休克O次要标准包括:呼吸频率>30次/min;氧合指数(PaO2FiO2) 2?0 mg/dL)白细胞减少症(WBC计数<4X 109 /L)血小板减少症(血小板计数<10()X109 /L)体温降低(中心体温<36 C)低血压需要液体复苏O符合1条主要标准或至少3项次要标准可诊断O重症医院获得性肺炎(SHTAP)的定义与SCAP相近O2005年ATS和美国感染病学会(IDSA)制订了«成人HAP VAP HCAP处理指南?.指南中界定了HCAP的病人范围在90d内因急性感染曾住院>2(居住在医疗护理机构

8、;最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d内有感染伤口治疗;住过一家医院或进行过透析治疗O因为HC；AP患者往往需要应用针对多重耐药(MDR)病原菌的抗菌药物治疗故将苴列入HAP和VAP的范畴内O临床表现重症肺炎可急性起病部分病人除了发执 八、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功台匕 目匕不全、肝功台匕 目匕不全等苴他系统表现O少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症典型的临床症状和体征O典型的肺炎链球菌肺炎的胸部X线表现为肺叶、肺段的实变O肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症O肺炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%70%,比无菌血症者高9倍O金葡菌肺炎为重症CAP

9、的一个重要病原体O在流行性感冒时期CAP中金葡菌的发生率可高达25%约50%的病例有某种基础疾病的存在O呼吸困难和低氧血症较普遍死亡率为64%O胸部X线检查常见密度增高的实变影O常出现空腔可见肺气囊病变变化较快常伴发肺脓肿和脓胸OMFSA(耐甲氧西林金葡菌)为CAP中较少见的病原菌但一旦明确诊断那么应选用万古霉素治疗O革兰氏阴性菌CAP重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等O肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%,5%但苴临床过程较为危重O易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者表现为明显的中毒症状O胸部X线的典型表现为右上叶的浓密浸

10、润阴影、边缘清楚,早期可有脓肿的形成.死亡率高达40%50% .非典型病原体在CAP中非典型病原体所致者占3%40% . 大多数研究显示肺炎支原体在非典型病原体所致CAP中占首位,在成人中占2%30% , 肺炎衣原体占6%22% , 嗜肺军团菌占2%15% . 但是肺炎衣原体感染所致的CAP , 其临床表现相对较轻,死亡率较低.肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部病症,其他可有鼻窦炎、气道反响性疾病及脓胸.肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染,特别是肺炎链球菌.老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重,有时可为致死性的.肺炎衣原体培养 、DNA检测 、PCR、 血清学微荧光免疫抗体检测可提示

11、肺炎衣原体感染的存在.军团菌肺炎占重症CAP病例的12%23% , 仅次于肺炎链球菌,多见于男性、年迈、体衰和抽烟者,原患有心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加O军团菌肺炎的潜伏期为21(天O病人有短暂的不适、发执 八、寒战和间断的干咳O肌痛常很明显胸痛的发生率为33%呼吸困难为60%O胃肠道症状表现显者恶心和腹痛多见33%的病人有腹泻O不少病人还有肺外症状急性相神神志变化、急性肾功台匕 目匕衰竭和黄疸等O偶有横纹肌炎、心肌炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫瘢O50%的病例有低钠血症此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断O军团菌肺炎的胸部X线表现特征为肺泡型、斑片

12、状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润O有时难以与AFDS区别O胸腔积液相对较多O此外20%,40%的病人可发生进行性呼吸衰竭约15%以上的病例需机械通气O流感嗜血杆菌肺炎约占CAP病例的8%20%老年人和CC)PD病人常为高危人群O流感嗜血杆菌肺炎发病刖多有上呼吸道感染的病史起病可急可慢急性发病者有发执 八、咳嗽、咳痰OCC)PD病人起病较为缓慢表现为原有的咳嗽症状加重O婴幼儿肺炎多较急重临床上有高执 八、惊厥、呼吸急促和紫有时发生呼吸衰竭O听诊可闻及散在的或局限的干、湿性罗音但大片实变体征者少见O胸部X线表现为支气管肺炎约1/4呈肺叶或肺段实变影很少有肺脓肿或脓胸形成O6卡氏抱子虫肺炎(PCP

13、)PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人但PCP仍是一种重要的肺炎特别是HIV感染的病人OPCP常常是诊断AIDS:的依据OPCP的临床特征性表现有干咳、发执 八、和在几周内逐渐进展的呼吸困难O病人肺部症状出现的平均时间为4周PCP相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎OPCP的试验室检查异常包括:淋巴细胞减少CD4淋巴细胞减少低氧血症胸部X线片显示双侧间质浸润有高度特征的毛玻璃样表现O但30%的胸片可无明显异常OPCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎O辅助检查1.病原学:诊断方法包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球诊断技术O此外可以经皮肺穿刺活检、经过支气管镜

14、检查或支气管血培养一般用抗菌药物治疗那么在以无菌法静脉穿刺防10T：0ml婴儿和儿里0.55ml中送检O24小时内采血位采集可提高血培养的在大规模的非选中抗生素治疗刖的血5%-14%最常见的结果为果常为凝固酶阴性抗生素治疗后血以血标本应在抗生素应血症高危因素存在时养的阳性率仍高达15%O危因素存在病原菌极单胞菌和苴他革兰氏菌和军团菌抗原的快速考虑侵入性检查包括防污染毛刷(FSE)经过肺泡灌洗(BAL.在发执 八、初期采集如已下次用药刖采集O采样止污染O成人每次O血液置于无菌培养瓶标本3次并在不同部阳性率O择性的因CAF住院的病人细菌培养阳性率为肺炎球菌O假阳性的结的葡萄球菌O培养的阳性率减半所

15、用,、八 刖采集O但如果有菌初始抗生素治疗后血培因重症肺炎有菌血症高可台匕 目匕是金葡菌、铜绿假阴性杆菌这几种重症肺炎时每一位病人导抗生素的应用有很高除台匕 目匕力低的病人(如脾的病人、白细胞减少的也应积极行血培养O痰液细菌培养指导或辅助病人深咳嗽40%病人无痰可经气管获得标本O标本收集在求普通细菌>1ml,真菌5-10mlO标本要尽快送检迟将减少葡萄球菌、肺性杆菌的检出率O在培分涂片作革兰氏染色本是否合格O镜检鳞状就判断为不合格痰即而非下呼吸道O多核细是否合格意义不大但巨噬细胞的出现提示来细菌培养的阳性率高都应行血培养这对指的价值O另外细菌清切除的病人、慢性肝病病人也易于有菌血症嘱病人先行漱口并留取脓性痰送检O约吸引术或支气管镜吸引无菌容器中O痰量的要和寄生虫35ml,分支杆菌不得超过2小时O延炎链球菌以及革兰氏阴养前必须先挑出脓性部低倍镜下观察判断标上皮>10个/低倍视标本很可台匕 目匕来自口咽部胞数量对判断痰液标本是纤毛柱状上皮和肺泡自下呼吸道的可台匕 目匕性大O痰液细菌培养的素的影响很大O痰液培细菌定植O与痰涂片细和多次培养有一定价值取的标本不考虑细菌定也并不意昧着无意义:金葡菌或革兰氏阴性杆感染的强有力的证据O阴性应停止针对金葡菌痰涂片染色痰助于初始的经验性抗生可以在短