(福建)重视人伤案件处理,努力探索降赔途径

1、重视人伤案件处理，努力探索降赔途径NEW日期:10-03-03（福建省漳州市分公司副总经理柯绿苹）加强车险盈利能力建设是提升车险乃至全产险经营能力的核心问题。为此，我们付出了不懈的努力。长期以来 我们把车险降赔的重点放在了车辆损失的查勘、定损、报价、核损上，推行了相应的管理举措，加强了车损的理赔 管控，取得了良好的管控效果，单车损案均赔款呈逐年下降趋势。然而，随着车身价格的不断下降、配件价格可浮 动空间的不断缩小、4s店将盈利目标放在了车辆维修上，车损险的可降赔空间也逐步缩小。随着道路交通安全法和最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释的实施，交通事故中受害第三者的受法律 保

2、障程度和维权意识不断加强，而保险公司的赔偿项目和赔偿标准随之增加，加上2007年以来机动车第三者强制保险金额的提高，人伤案件的案均赔款和赔付率均呈快速增长的趋势。如何遏制增长、如何降低赔付，已经成为我司 车险理赔的又一管控重点。2006年以来，我司成立了理赔 /法律部，专职处理人伤案件的法律诉讼，通过积极参与诉讼取得了良好的降赔 成效。三年来，累计诉讼案件降赔6371万元，排名均居全省前茅。但大部分的人伤案件都存在时间跨度长、涉案金额大，关联部门多的特点，诉讼中的保险公司一般都处于被动状态，调解空间不大、赔款居高不下。为前置人伤案 件的管控、把握人伤案件的源头，加强对人伤案件的专业处理，主动介

3、入案件的处理过程，有效降低赔付，我司在 对人伤案件进行理赔分析的基础上，在省公司的指导下，于今年五月份成立了人伤案件服务中心（简称服务中心），本着“服务基层、面向保户、树立品牌、降低赔付”的服务宗旨，对人伤案件处理进行了有益的尝试，取得了初步 的成效。下面我们就服务中心的成立背景、运作模式、工作成效、发展方向、存在问题等进行汇报、交流：一、加强人伤案件的理赔管控，势在必行。1、从赔款结构占比看：人伤案件赔款已经成为影响车险赔付率的重要因素之一。截止2009年8月31日，全市车险案件数为24510件，赔款总额为14578万元，其中涉及人伤案件数 2860件，赔款总额为8494万元，案均赔款 24

4、549.28元；不涉及人伤案件数 22263件，赔款总额为6084万元，案均赔款2708元。涉及人伤的案件占车险案件 数白11.7%,赔款金额却占车险赔款的 58.3%。2、从案件赔付要素看：法律环境与承保条件的变化大大影响了人伤案件的赔付，赔偿项目、赔偿标准以及赔偿限额逐年增加。交强险保额的提高，极大增加了人伤案件的赔款支出；死亡、伤残案件的赔偿标准逐年递增 10%-15%自费用药范围不断缩小，从原来的10%降到5%赔偿项目在诉讼实际中增加，营养费和精神损害费已经成为获赔项目；案件处理费用逐年增加，诉讼费、鉴定费、律师费乃至执行费也影响了案件赔付；受害人、 车主维权意识的提高，客观上增加保险

5、公司的理赔难度和服务要求。3、从理赔处理方式看： 旧的理赔管控重点已经不适应新情况。查勘人员重视车损现场的处理，忽略了人伤案件的现场调查，固有地认为事故责任由交警认定，查勘人员无法主动介入处理；降赔的重点仅仅放在车损案件， 忽略了人伤案件的过程跟踪和事故调解的提前介入；重视医疗费用事后的审核，忽略对医院和医疗机构的事前选 择，没有提前介入医疗过程跟踪，没有提前管控伤残的医疗鉴定；被动等待案件的责任认定或诉讼判决结果，而 不是主动的从源头调查取证、参与事故原因调查从而改变案件的走向。4、从案件处理程序看：人伤案件的赔付多少，受外界众多因素的影响。事故现场调查的影响：第一现场查勘 员对事故当事人、

6、目击证人的调查取证和事故成因分析的是否准确和有据可查，将影响理赔结果和赔付金额；交警事故责任的影响：同一起事故、不同的责任判定直接影响赔偿金额的高低。以一个城市居民的死亡赔偿金为例， 全责的死亡贝尝金是 35.9万元，主责是 28.4.万元，同等责任是 23.46,无责是 1.1万元，全责与无责赔偿金的 差距是34万元。医疗情况的影响。医院的等级与医疗费用有着直接关系，医生治疗的过程、用药情况、医疗器械 及治疗的疗程与医疗费和误工费、护理费有着直接的关系；医疗鉴定机构的影响：一个伤残等级需要支付二年的 伤残赔偿金的标准，鉴定机构的公平、公正、合理性也直接影响着伤残赔偿金的支付；调查结果的影响：

7、受害者 的户籍、家庭、职业状况与赔偿金、抚养费、误工费、护理费有着直接的关系；法院与律师的影响：法院的调解 与判决，当事人双方律师的专业水平与职业道德状况也将影响着案件的赔偿结果。可见，任何一个因素都将直接影响着案件的赔付金额，只要我们把握住各个方面的关键点，都能有效地控制赔 款金额，人伤案件仍有较大的降赔空间。把握好上述各个方面，既能为车主提供有益的保险、法律、医疗等方面的 帮助，也是对巩固业务续保、维护公司形象、提升理赔服务，具有重要的作用和意义。二、规范人伤案件的实务操作，迫在眉睫。人伤案件从事故发生、调查取证、跟踪处理、责任判定到经济赔偿，是一个复杂的系统工程，具有时间跨度长、 个案金

8、额大，涉及部门多、处理难度大，赔偿标准高低不一等特点。为有效提高人伤案件的专业处理水平，控制人 伤案件的高额赔付，必须要把人伤案件从事故发生的现场查勘、源头调查、责任的认定、伤者的治疗跟踪、相关证 据调查取证、医疗鉴定机构的鉴定、交警、法院的调解和判决，进行全过程的链接管理。理清每笔案件的处理思路， 控制案件的赔偿标准，掌握事故处理的主动权，既能维护车主的正当权益，减少不必要的损失；又维护了公司的品 牌形象，提升了理赔服务竞争力；同时还打击了假骗赔案件，确保减负降赔。因此，我司决定延伸理赔管理/法律部的功能，整合理赔中心、理赔法律部的交通事故处理、医疗审核、法律、事故调查等专业技术人员的力量，

9、发挥他 们各自的专业优势，试点成立人伤案件服务中心，专业化处理人伤案件。1、加强组织领导，确保运行顺畅今年5月份，省公司在漳州分公司试点成立了人伤案件服务中心。领导小组组长由市公司一把手担任，副组长 由分管副总经理担任，服务中心主任由理赔/法律部经理兼任，成员由理赔 /法律部、理赔中心及客户服务部负责人和县级公司分管理赔的副经理以及查勘岗、稽核岗、医疗审核岗人员、法律事务岗人员、案件调查岗人员等组成， 对县支公司人伤案件实行垂直业务管理，并按授权分工。人伤案件服务中心配备了独立的办公场所、调解室、查勘 车辆及有关调查设备。2、围绕工作重点，明确工作职责。人伤案件服务中心的工作重点明确为：1、跟

10、踪事故现场的查勘情况， 进行事故成因分析， 提前介入交警的事故责任认定和经济赔偿的调解；2、开展医疗跟踪，进行医疗费用和假肢器械配置的审核；3、跟踪和指导伤残鉴定；4、对受害者的的户籍及家庭成员情况，职业状况进行调查核实；5、参与律师对诉讼案件的处理意见；6、自行参与交警或法院的事故调解。7、加强与各级交警、法院、检察院的联系与沟通。8、对县支公司人伤跟踪人员进行垂直管理、绩效考核。3、建立规章制度，规范流程管控。要实现对人伤案件从事故发生的现场查勘、源头调查、责任的认定、伤者的治疗跟踪相关证据调查取证、医疗 鉴定机构的鉴定、交警、法院的调解和判决等全过程的链接与管理，必须建立严格规范的操作流

11、程，才能把握住案 件的关键环节。为此，我们做了大量的工作，进行了有益的尝试。(1)查勘人员的现场报告制： 要求现场查勘人员对涉及人伤案件必须在查勘报告上记录伤者的人数、受伤部位、受伤的程度、治疗医院，对于重大伤亡事故必须及时报告理赔中心主任或服务中心主任。(2)定点医院制：建立交通事故人伤案件治疗的定点医院，由 122、120、95518等专线在事故的第一时间引导 交警、驾驶员或急救中心人员将伤员送往定点医院治疗。(3)独立调查人制度：理赔中心接到查勘人员的重大伤亡报告后，要成立事故调查小组，立即派稽核部人员赶 赴现场，参与事故的救助和调查取证，做好事故的成因分析，预估事故责任。(4)交警责任

12、认定联系制： 与漳州交警支队交管科建立联系制，对涉及重大伤亡人伤案件，在交警责任认定前，提前介入，与交警充分沟通，了解掌握责任认定的方向。同时将人伤治疗部分移交人伤案件服务中心，进行医疗的治疗跟踪，并由服务中心跟踪和指导整个案件的处理 过程，实时跟踪案件动态。(5)短信提醒：服务中心在接报案后24小时内通过95518短信平台给予被保险人短信提醒，告知人伤案件处理应注意和配合的事项，通知我司人伤案件跟踪人员的联络方式。(6)医疗跟踪：医疗跟踪岗人员到收治医院看望伤者，了解治疗方案、在条件允许的情况下调查伤者工作、居 住、收入等情况。提供“人伤案件告知书”及“人伤案件服务联系卡”给被保险人，详细提

13、醒被保险人在治疗、调 解、诉讼各阶段的注意事项，并建立人伤案件跟踪台帐。(7)指导和跟踪医疗鉴定：告知被保险人及受害人在治疗终结后，若涉及伤残评定的，应事先告知服务中心的 医疗审核人员，医审人员将指导资信好、服务佳的评/鉴定机构供选择。(8)医疗专业审核制：提前告知被保险人与伤者，无论车主自行处理的案件还是我司服务中心人员参与处理的 案件，凡是涉及伤残鉴定及假肢器械配置的，在理赔阶段都要经过人伤案件服务中心医疗审核后方可进行理算，取 得谅解，避免不必要的纠纷。(9)主要证据材料调查制：服务中心对估损金额超过 1万元以上人伤案件的索赔材料都要进行进一步的调查与 核实。如：驾驶证、行驶证必须经公安

14、网调查核实，户口证明、暂住证、被抚养人证明、劳动合同等必须经公安网 或到实地调查核实。(10)诉讼案件管辖制：所有的诉讼案件全部集中由市公司人伤案件服务中心统一处理，各支公司配合。(11)制定人伤案件理算标准：制定全市统一的人伤案件死亡赔偿项目及标准，伤残赔偿项目及标准、无伤残 赔偿项目及标准、伤残辅助器具配置使用标准等，并定时在公司内部网站上更新各类标准。(12)统一各种单证：制定、更新了事故调查表、人伤案件告知书、医疗审核表、医疗审核统计台帐、人伤案 件调解表、人伤案件初核情况表、诉讼说明表等十几类必要单证。(13)出台诉讼案件管理办法：对外聘律师、律师费用、支付方式、律师过错责任承担、自

15、主调解奖励、以及 对诉讼案件的诉前、诉中、诉后等方面进行管理。(14)建立人伤案件大案汇报、会商制：定期召开由理赔中心、理赔法律部的稽核岗、核赔岗、医疗岗、调查岗、法律岗等人员参与的人伤案件的大案汇报和会商制，由各岗位人员汇报各案现场查勘、取证、交警勘查、医疗 跟踪等情况，把案件的前期处理链接起来，为下一步的责任判断，经济赔偿的调解和法律的诉讼制定方案，对各大 案、要案做到心中有数。(15)建立反诈骗赔工作的奖励机制：制定反诈骗赔案件的奖励标准，对拒赔成功的人员进行通报表扬和奖励。4、加强队伍建设，提高专业素质要提高办案的质量，理赔经办人员的素质是根本。从事人伤案件处理的工作人员相当部分是从各

16、岗位抽调出来的，专业能力欠缺，为尽快适应工作岗位的需要，服务中心成立后，即于6月份召开第一期人伤案件服务中心骨干人员培训班，聘请交警、法官、律师、安全员、对骨干人员进行涉及人伤案件处理有关的专业培训，并保证服务中 心成员每周至少一次的集中业务学习。从案件发生的源头上把握好人伤案件处理的证据材料，查勘人员是否具备人伤案件的现场处理能力，打假、识假，反假能力，对降低人伤案件的赔彳和拦截拒赔案件至关重要。9月上旬，服务中心举办了全市车险查勘外勤、理算人员的的培训班，设置了人伤案件的查勘、现场责任的预估评定、交通事故处理条例、保险欺诈与防范，人伤 案件单证审核、案件的调解沟通、案件的理算标准等实务操作

17、课程，进行了全员的系统培训。目的是要求从事车险 理赔的员工共同重视人伤案件各环节的把控，努力降低赔付，特别是从案件的源头重视案件的取证和判断，杜绝假 骗赔案件的发生，挤压赔款水分。为构建人伤案件的技术支持平台，提供从业人员学习、 查询、沟通的专业平台， 服务中心创立了 “理赔-法律之窗”内部网站，开辟了 “理赔动态、赔偿标准、案例分析、保险条款、法律法规、反骗赔、医疗跟踪”等专业栏目， 随时随地为从事人伤案件处理的工作人员提供专业技术帮助。5、借助社会力量，提高处理能力人伤案件的处理涉及社会的方方面面，我们借助社会力量，参与人伤案件处理工作，为人伤案件的处理创造良 好的工作范围。借助公安、交警

18、和经侦的力量，打击反诈骗赔活动。借助交警的力量把握第一事故现场情况，查获无证驾驶、酒后驾车、伪造现场等假现场的现象，合理认定事故责任；借助公安网，核实驾驶证及行驶证、户口证明、暂住证 的真伪；在服务中心设立了公安局经侦大队驻人保财险联络办，一发现可疑案件，立即请公安经侦大队介入参与调 查取证。借助保险行业协会力量，提高保险与法院沟通的话语权。为提高财险公司与法院的沟通权和话语权，漳州分公司通过漳州保险协会牵头成立了由漳州12家财险公司组成的法律事务小组，由我司人伤案件服务中心主任担任组长，以法律事务小组的名义加强与市、县二级人民法院的沟通，在人伤诉讼案件的诉求方面，取得了一定的效果。如：非医保

19、用药的正常扣除(不需要举证除外责任告知)、诉讼费不承担等建议得到了当地法院的认可。借助法院的力量，加强案件的调解和降低等级标准。作为全市系统诉讼案件集中处理的部门，服务中心致力 于与漳州市、县二级人民法院，建立联系与互动沟通关系，特别是负责人伤案件的民一庭室，中心能够做到与全市 8县一市二区民一庭庭长进行互为业务沟通、业务探讨的工作关系，在案件的调解和责任认定以及经济赔偿的处理 上，争取较为宽松的处理条件，为我司各案的处理创造了较好的法律环境。工作中，常常出现法官主动协助我们做 通当事人工作，降低评残等级、减少索赔金额的工作状况。借助劳动局、鉴定机构力量，辨别索赔材料的真伪。借助劳动局的力量查

20、获虚假劳动合同，借助各种鉴定机 构可进行笔记、痕迹、车辆等项目鉴定，识别真假，打击假骗赔活动。三、总结人伤案件的运行结果，成效显著。漳州分公司人伤案件服务中心在试运期间，通过边学习边运作，边建章立制边参与案件处理的工作模式，已显 示出其生命力和初步成效。四个月以来，共进行医疗跟踪223笔，医疗审核696笔，核减金额185万元；查获酒后驾车、假暂住证、假劳动合同、假证明、及涉及伤残鉴定及假肢器械的审核103笔，减少赔款近175万元；员工参与事故调解或自行调解 122笔，节省聘用律师的代理费用 14万元；2009年1月至今，诉讼降赔金额达 2754万元。1、加强第一现场的调查、还原事故的真相，拦截

21、违骗赔规案件。第一现场查勘的调查取证，是确定事故是否属于保险责任范围的关键，我们要求查勘人员养成先定责后定损的 习惯，增强反诈骗赔的思想意识，特别是对于驾驶员无证驾驶、酒后驾车肇事、车辆肇事后逃逸或逃离现场导致第 三者死亡、伤残的案件，不是赔多赔少的问题，而是从根本上进行拒赔的案件。每一笔拒赔的案件，不仅避免公司 赔款几十万元以上的损失，更是在后续的调查、事故处理、责任认定、经济赔偿、诉讼、理赔等问题上减少的许许 多多的麻烦，是省钱有省力的大好事。五个月来，查获类似的案件17笔，拒赔金额126万元。2、通过第一现场获取的有利取证，影响交警的责任认定。交警对事故责任的认定，是人伤案件经济赔偿的依

22、据。事故现场的真实状况，是交警定责的根本证据，查勘人 员及时到达事故现场，掌握事故的真相，避免定责的偏差，也直接关系的赔款金额的高低，特别对重大的人伤事故，每一级别的责任的认定，经济赔偿就相差几万元，甚至是几十万元，今年下半年漳州理赔中心在这方面做了大量的 工作，帮助车主参与事故的责任认定，改变责任认定级别的有8笔，减少赔款损失 70多万元。3、加强关键证据的调查，遏制假、骗赔案件。人伤案件的每一笔证据材料都关系和影响案件的赔付金额。为了加强人伤案件相关证据的调查，服务中心有二 名员工专门独立从事关键证据调查，配置了录音笔、照相机等专用器械，并请公安经侦人员、律师对如何做笔录、 如何通过录音与

23、拍照来收集、固定证据进行了培训。五个月以来，共调查核实几十个案件的关键证据材料，共发现 4笔假暂住证、6笔假劳动合同、1笔少报扶养人数证明、1份事后补做的医疗证明，减少赔款80多万元。1、通过对一笔车主自行索赔案件的初核，发现车主提供的受害人暂住证有疑点，由我中心派调查人员前往证件出具地一厦 门公安局调查，发现车主撞死二个女孩子后超标准各赔29万（农村户口）计 58万后，便制作假暂住证想向我司全额索赔。本案最后只赔 20.8.万元，减少赔款37.2万元。2、通过对一笔法院判决后的劳动合同证据进行审核，发 现该劳动合同有疑点，由我中心派调查人员前往劳动合同所注明的公司，经过调查人员软硬兼施，最后该公司老板 承认该受伤人虽是其公司员工但并没有签劳动合同及工资单，这是事后由律师拟好后由其签字盖章的。取得该证据 后，该律师最后赔偿我司由此多得的赔偿金12000元，并被我司按同等金额进行处罚。4、促进加强案件的自行调解，有效降低赔偿金额。人伤案件的处理一般有五种模式：1、当事人双方自行解决；2、保险公司参与当事人双方的调解；3、交警的判定与调解；4、法院的调解；5、