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1、江苏省专科护士培训（临床实习）基地申报表医院名称: 申报专科:培训基地临床实习基地申报日期:江苏省护理学会印制、医院基本情况表医院名称邮政编码医院地址联系人电子邮箱联系电话1、医院资质（在符合方框内划（医院类型、级别请附有关批文复印件）医院类型综合医院专科医院教学医院1其他：医院级别三级二级其他：医院性质U公立医院民营医院其他：年门诊量：万人次年出院病人数：万人次编制总床位数：张医院护理人员数：人教学面积（含教室、示教室、教学诊室）：平方米图书馆藏书种类：种藏书数量：册图书馆医学信息检索条件（请具体说明）2、组织管理专科护士培训组织管理机构及成员、职责：机构名称部门地址联系电话电子邮箱姓名，性

2、另年龄专业/学历职务专职/兼职医院现有护理人员培训、管理、考核等相关规定（请列出具体名称，可附件附后）、科室基本情况表1、科室科室名称床位总数核定张（含加床位张）、（科室共有个病区）护理人员总数人（其中，主任护师人，副主任护师人，主管护师人）2、专科护理负责人姓名出生年 月年 月 日职务从事本专科工作时间毕业学校及所学专业（最高学历）联系电话电子邮箱近5年发表的代表性文章和承担的科研课题：3、举办CME项目及发表论文情况年份举办的继续医学教育项目名称项目编号项目负责人学分培训人数发表的本专科护理论文名称期刊全称作者年份备注4、专科护士指导老师情况姓名性别年龄学历所在科室专业技杷只务 4亍政职务）本专业 工作 年限课堂教学经验（届）带教经验本 科大 专中 专带护理实习生的年限人次5、科研情况护理科研课题名称（列出：国家级/省级/市级/院级）课题编号课题负责人经费备注姓名性别年龄学历专业技术职 务（行政职务）研究方向近5年 发表论主要研究成果三、申报专科护士培训（临床实习）基地自评报告是否达到江苏省专科护士培训基地评审细则要求，其主要依据是什么?护理部主任签字:医院意见：（请在意见中对培训/临床实习基地

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