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文档简介

1、农村中学留守儿童现状调查问卷思南县枫芸民族初级中学：许前勇亲爱的同学：为了了解各位同学家庭生活状况以及与父母或监护人的生活关系，我们设计了这份调查问卷。请你根据你自己的亲身经历和感受认认真真的回答下列问题。我们将为你保守一切秘密，你也无需署名。谢谢合作！1、你的性别（ ）A男 B女 2、你的家庭关系中，你是（ ）A独生子女 B多子女中一员15、你在家庭兄弟姐妹中的排行是（ ）A长子或长女 B老二 C老三 D其他3、你现在的年龄（ ）A1214周岁 B1416周岁 C1618周岁 D成年人4、你的家庭关系中，你与父母的关系是（ ）A父母离异 B父亲亡故 C母亲亡故 D父母双亡 E父母健在5、你留

2、守的原因是（ ）A父亲外出打工 B母亲外出打工 C父母外出打工 6、你现在的直接监护人是（ ）A父母 B父亲 C母亲 D祖父祖母或外祖父外祖母等 E自己照料自己7、假如你的父母在外打工，你会主动联系外出打工的父母吗？（ ）A会 B不会 C偶尔会 D说不清楚8、假如你的父母在外打工，你最想与外出打工父母联系的方式是（ ）A电话 B短信 CQQ视频 D书信 9、你的父母每个月给你生活费和零花钱总计是（ ）A200元左右 B300元左右C400元左右D500元左右 E500元以上10、父母外出打工，你在家的烦恼是（ ）（可以多选）A孤独寂寞 B生活艰难 C学习没有监督 D有被遗弃的感觉 E恐惧害怕

3、F没有家庭安全感、归宿感G其他（请填写）： 11、你认为中学生留守的好处是（ ）（可以多选）A穷人的孩子早当家 B能够自我独立 C学会坚强 D学会自我管理 E敢于面对困难 F更理解和尊敬父母G其他（请填写）： 12、你认为中学生留守的危害性是，容易导致孩子（ ）（可以多选）A我行我素 B孤僻内向 C任性乖张 D抽烟、酗酒、赌博E结伙滋事、打架斗殴 F早恋 G盗劫、抢劫等违法行为H其他（请填写）： 13、你在学习或生活中，受到挫折、遭遇孤独寂寞或心理问题等，你会（ ）A与家人交流 B寻求老师帮助 C向同性朋友倾诉 D找异性朋友倾诉14、你的父母或监护人对你的管理是（ ）A严格管教 B放任自流 C宠爱甚至溺爱 D说不清楚15、如果你有不良行为，你的父母或监护人对你的态度是（ ）A粗暴打骂你一顿 B不管不问 C耐心的说护教育，引导你改正16在学习和生活中，假如别人向你“求爱”，你会（ ）A当面羞辱 B报告老师或家长 C不理不睬 D理智的拒绝17、对于青春期知识或性知识，你是否有所了解（ ）A不了解 B了解一点 C很了解 D说不清楚18、你有没有外出打工而辍学的想法（ ）A有 B没有 19、如果没有家长、老师的教育乃至法律的约束

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