护理质控检查表

1、上海市护理质控标准（病区管理）医院 科室 日期 分数 项目分值内容和要求评分标准扣分得分1.护士仪表端庄，挂牌上岗。2.病室整洁、安静、舒适、安全。3.仪表不符合要求 未挂牌上岗1分/人1分/人病 区 环 境30分各工作室物品放置有序（办公室、治疗室、换药室、检查室）。4 .铃牌齐全，功能良好。5 .推车、轮椅、备用氧气架功能良好， 定点放置。6 .有医院统一的各种护理标记（护理 级别、饮食、药物过敏等）7 .有中医健康教育资料（栏或册）病室不整洁、吵架有潜在不安全隐患放物无序或工作场所有私人物品正规床位无铃牌，或功能不良推车、轮椅、氧气架未定点放置 车轮、刹车功能不良各种护理标记不统一、缺少

2、无健康教育资料1分/处 2分/处1分/处 1分/项 1分/项 2分/项1分/项2分药 物 管 理30分1 .各类药物定点放置，标签清晰2 .药柜整洁，药物无过期、变质。3 .内服药、外用药、消毒剂严格分开， 定点放置。4 .氯化钾等药物有醒目的标识。5 .毒、居I、麻药品有管理和登记 制度，符合法规要求6 .危险药品（易燃、易爆、腐蚀性强） 专柜放置。药品混放，标签小清药柜有积灰未严格分开，定点放置药物过期或变质氯化钾无醒目的标识 未定点放置或标签模糊不清管理不符合要求1分/项1分/只1分/项 5分做.5分/项 1分/项1分/项1.严格执行查对制度，做到二查七对。未严格执行1分/项护 理 安

3、全40分2 .严格执行输血规范、实行二人核 对并签名，配血一次一人一管， 输血一次一人一份。3 .有全院统一的青霉素阳性、床边 隔离等标识、醒目齐全。4 .有重危病人安全防护工具（床栏、 约束带等），功能良好。未按规定操作不符合医院统一要求病区内无安全防护工具1分/项1分/项1分/项注：1.青霉素阳性标记必须包括：体温单、医嘱单、住院病历首页、床头卡、注射卡、门诊卡2.中医健康教育资料：包括健康教育处方、专科专病中医健康教育标准、宣传栏、资料册、 专题讲座等。上海市护理质控标准（护士长管理）医院 科室 日期 分数 项 目分值内容和要求评分标准扣分得分质 量501 .有与护理部目标相匹配的工作

4、计划或工作重点2 .有全院统一的规章制度、护士 岗位职责、护理常规、操作规 程等，有专科疾病护理常规， 并及时修订，严格执行。3 .实施护理质量自控，有监控内无与目标匹配的计划或重点制度、常规、规程制定/、舁全、未严格执行自控项目不全，无改进1分/项1分/项1分/项1分/项管 理分容，有改进。4.有护理差错防范措施，有报告、 处理、登记、讨论制度。无质量讲评无防范措施、报告、处理、登记后差错无记录或无讨论记录1分/项1分/项1分/项5 .有压疮、易跌倒等评估、预报、 监控制度并落实。6 .每月召开公休座谈会（含健康 教育和意见反馈）不少一次。无评估、预报、监控制度 查看病人和记录有小符之处 未

5、召开公休座谈会无记录1分/项1分/项1分/项业 务 培 训30分1 .每月业务学习不少十-次。2 .每月护士长业务查房不少一 次。3 .定期对护理人员进行“二基” 专科技能培训、考核。和无业务学习、无记录 无业务查房、无记录 无“二基”培训、考核 无专科技能培训、考核5分/项5分/项5分/项5分/项资 源 管20分1 .按要求排班，合理应用人力资 源。2 .定期对护理人员进行综合考评。3 .作息时间符合病人要求，6:00、 13:30后进行常规护理工作.排班不合理未定期进行考评未做到（听取病人反映）1分/次1分/次1分/项理4.常用物品如血压计、听诊器、 筒以及吸引装置、吸氧装置等 功能良好。

6、电功能缺损1分/项上海市护理质控标准（分级护理）医院科室日期分数项 目分 值内容和好评分标准扣分得分床 单 位10分1 .床单位清洁、平整、无污迹。2 .床旁柜清洁整齐。床单位不整洁 床单位/、十燥 床单位后污迹 床旁柜不整洁1分/处1分/处1分/处1分/只病 人 卫 生15分1 .病人衣、裤整洁，无污迹。2 .头发清洁、整齐，无臭味，胡须短。3 .口腔清洁无残渣，有与病情相适应 的护理次数。4 .皮肤、会阴清?吉无污迹。5 .指、趾甲无污垢。一级护理病人未穿医院衣裤衣裤/、洁后污迹头发不清洁胡须长口腔不清洁口腔护理次数不符皮肤不清洁会阴不清洁指、趾甲有污垢1分/次1分/处1分/项1分/次1分

7、/项1分/次1分/项1分/项1分/处导 管 护 理15分1 .导管应妥善固定无扭曲， 保持通畅。2 .管壁清洁。导管固定不稳妥 导管扭曲、引流不畅 管壁不清洁 引流袋着地1分/根1分/根1分/根1分/根褥 疮 预 防1 .易发生压疮者有预报， 有预防措施， 并落实。2 .翻身卡记录正确。3 .体位放置正确有护理不当发生的压疮10分/人1分/人2分/人1分/人1分/人15分勿发生车1人预报 尢预防措施、无落实 未按时翻身病人体位与记录不符体位按置小止确1分/次安 全 护20分1 .对特殊病人有安全防范措施。2 .病人使用的抢救用具、器械运作良好。无安全防范措施功能缺损无运转交接程序或记录5分/项

8、5分/项5分/项理3.危重病人、大手木病人有运转父接 程序和记录。掌 握 病 情25分1 .掌握病人姓名、诊断、主要病情、 治疗、饮食、护理问题、护理措施。2 .了解并发症、潜在危险及预防措施。3 .按时巡回病房，观察病情，解决病 人需求，发现病情异常及时汇报处 理，并做好记录。4 .做好补液巡视、观察，输液卡项目 记录准确，一级护理病人至少1小时观察记录一次，内容正确，滴速 相符。5 .做好健康宣教，包括入院、出院、姓名不了解诊断/、了解主要病情/、了解主要并发症/、J解主要治疗/、J解饮食/、了解护理措施/、了解潜仕危除及预防措施不r解未按时巡回未及时解决病人所需未按时记录、内容1分/人1

9、分/人2分/人1分/人1分/人1分/人2分/人2分/人1分/次1分/人2分/人饮食、用约、检查、术刖术后、女 全等指导。一级护理滴速/、符 健康宣教不到位2分/次2分/次检查者签名精选上海市护理质控标准（抢救物品）医院 科室 日期 分数项目分值内容和要求评分标准扣分得分氧 气 设 备101、氧气筒有支架车。2、氧气各部分功能完好。3、备用物品齐全，消毒火菌符 合要求。氧气筒无支架车氧气各部分功能不完好 湿化瓶不清洁 湿化瓶未定器消毒 备用物品不全1分/只1分/处1分/只1分/只1分/件吸 引 器201 .表向泊;口无积灰2 .吸引瓶、管道用后清洁消毒3 .各部件功能良好吸引器表回后积灰吸引器玻

10、璃接口木置套管吸引瓶、管道用后未消毒或有污垢、霉点吸引管老化、有漏气吸引器功能不良1分/只1分/只1分/只2分/只2分/只抢救车301 .抢救车有物品示意图， 标记清 楚2 .抢救药品、器械等按医院统一 要求定量定点放置。3 .抢救车内用品、器械质量保 证，功能良好4 .严格执行五定制度（定期核 对、定人保管、定点放置、定 量供应、定期消毒）抢救车小清洁抢救车无物品示意图.抢救车物品放置与不意图不符抢救车内物品标记不清楚药品数量不符药品及尤由物过期用物缺少血压计、接线板、手电筒等功能不良为做到五定清点有遗漏或小准确1分/只 2分/只 1分/只1分/处 2分/件 5分/件1分/件 1分/件2分/

11、项 1分/次抢 救 仪 器401 .抢救仪器定点放置2 .备件齐全，功能良好3 .护士能及时启动抢救仪器未定点放置 备件缺少 功能不良1分/件1分/件5分/件检查者签名上海市护理质控标准（消毒隔离）医院 科室 日期 分数项 目分 值内容和要求评分标准扣分得分1.严格执行无菌操作规范操作前后未洗手1分/次2.治疗车上层为清洁区，下层为污染操作时未戴口罩或佩带不规范1分/次无区，清洁物品和污染物品区分放无菌操作不符合要求1分/次菌20置，治疗车进病室备快速消毒剂注射未做到一人Th-消毒1分/项操分（病室内无洗手池）。治疗车上清洁和污染物品未分区放置1分/件作静脉推针、肌肉针未放无菌盘1分/次治疗车

12、进病房未备快快速消毒剂1分/车1.无菌物品专柜放置（离地 20cm,无菌柜放置小符H要求1分/只距墙5cm）,柜内清洁、无积灰，无菌柜内不整洁1分/只标记明显。无菌物品未专柜放置1分/件2.无菌物品按灭菌日期依次排列， 无无菌物品未按顺序放置1分/只菌包清洁、干燥、无破损，无过尢菌包布不整洁、潮湿、有破损1分/只期，包外有物品名称、有效起止无菌物品过期10分/只日期、火菌指不带及签名（指不无菌物品外无物品名称、有效期、签名2分/只带封在开口处）。无菌物品外无灭菌指不带2分/只3.储槽筒关闭严密，开启后注明日指示带耒在封口处1分/只无期、时间、签名（有效期不超过储槽筒关闭不严密1分/只菌24h）

13、。无菌物品、无菌液开启后未注明日期、1分/只物304.抽出的药液、开启的静脉输入用无时间、签名2分/只品分菌液体须注明时间并签名，有效抽出的药液、开启的无菌液体 2小时2分/只保时间w 2小时；启封抽吸的溶媒有启封抽吸的溶媒24小时管效时间W 24小时。5.一次性无菌物品集中定点放置，无一次性物品未专柜定点放置1分/只过期、无破损。一次性物品过期5分/件6.无菌持物钳（镣）罐加盖，罐镣配罐镣不配套或消毒液容量不符合要求1分/只套，消毒液面高于镣子 1/2,干罐镇无启用时间或启用时间4小时2分/只2/3,米用干镣罐有启用时间，有效时间W 4小时。1.实彳L 於-巾湿性扫床， 一桌一巾未做到一斤-

14、巾、一桌一巾湿扫（擦）1分/次湿擦床头柜。污被、污物未入袋放置1分/件2.污被、污物入袋放置，不落地。床单位终末消毒/、符合要求1分/只汨 恚3.床单位终末消毒符合要求。床边隔离尢标记1分/只40Zk4.床边隔离后标记，感染的物品、器隔离病人用过物品、器械未进行特殊消2分/件府刀械进行特殊消毒处理。毒处理曷5.吸氧管每人一套，连续使用的氧气氧气湿化瓶、湿化液未按要求更换消毒1分/次湿化瓶、湿化液每大更换，吸氧引流管每周消毒一次，用毕作终末病人吸氧结束未作终末处理1分/次消毒；备用氧气湿化瓶每周消毒一 次（一次性按说明使用）。6 .治疗室、换药室整洁，台面无积灰， 物品放置有序，清洁、污染物品

15、分开放置。7 .治疗床单位整洁。8 .治疗室、换药室每日空气消毒， 紫 外线灯管定期清洁，无尘埃，强 度测定符合要求并记录（其他空 气消毒方法符合相应要求）。9 .各种消毒液配制正确，标识清晰。10 .各类物品浸泡时间、浓度、方法 正确，浸泡物品应全部浸没在消 毒液中，加盖，关节打开，消毒 液定期更换。治疗室、换约室小整洁清洁物、污染物未分开放置诊疗床床单位不洁治疗室、换药室空气未定期消毒紫外线灯管不清洁紫外线强度测定不符合要求消毒液配制不止确消毒容器标识不清各类物品浸泡时间、浓度、方法不止确 浸泡物品未全部浸没，关节未打开 浸泡容器未加盖或不清洁1分/室 1分/处1分/只1分/次1分/只1分

16、/支5分/次 1分/件5分/项 2分/件1分/件11 .治疗室、换药室后非手触式龙头。12 .肥皂保持清?吉干燥，有条件的使 用液体肥皂。13 .掌握洗手指征，不便洗手应配备 快速消毒剂。未使用非手触式水龙头肥皂或皂缸不洁未掌握洗手指征不便洗手处未使用快速消毒剂1分/只1分/只1分/人1分/次污 物 处 理10分1 .污洗室地面保持整洁。2 .废弃物分类放置，处理规范。3 .拖把有标识，并悬挂。地面不整洁一次性污物未毁型 废弃物未分类放置 拖把无标识或未悬挂1分/处1分件1分/件1分/把检查者签名上海市护理质控标准（护理部工作）医院 科室 日期 分数项 目分 值内容和要求评分标准扣分得分1 .

17、实行院长领导卜护埋部主任负责制（狐狸 人员调配、使用、培养、奖惩、晋升、聘 任等）。2 .建立和完善护理管理体系和运行机制，实 行三级或一级护理管理制 （三级：护理部护理部主任有职尢权（人事调 动、奖惩、晋升等）护理郃主任木笏与2分/项护 理 管 理 组 织 体 制20分忤“吐lx 泅区” -L lx,我：“理口D一病区护士长）。3 .各级护理人员有相应技术职称和学历（护 理部主任和副主任达到大专以上学历或 副主任护师以上职称，护士长达到大专以 上学历比例：三级医院80%,二级医院50%。4 .全院护理人员编制占卫技人员比例应符 合要求（三级综合性医院、二级医院为 4550%;三级专科医院 4

18、855%; 一级 医院 3542%）。5 .病房床位与护士之比为 1： 0.4。ICU床位 与护士之比为1: 2- 3。6 .有紧急状态卜护埋人力调配方案。护理部准人未达到大专以上学 历或中级以上职称护士长达到大专以上学历比例v 50%未达标< 1: 0.42分/项1分/项5分/病房5分/病房2分/项护 理1 .根据相应的法律法规和护理专业要求，制定护理规章制度，岗位职责、护理常规， 并作适时修订。2 .各项规章制度必须落实，员工接受相关培未按文件规定 护理常规不全制度未落实1分/项1分/项1分/项管 理20分训，对制度内容及本人岗位职责应知晓。3.护理工作有目标，有年计划和总结。知晓率

19、不知无目标，计划、总结或计划落实1分/人1分/项制 度4.有健全的会议制度（科护士长或护士长会率85%未按时召开或记录不全无考核制度或未落实1分/项1分/项以学j口 1人） +|如1厂二，1人 与* /|、沙 L次。5.有各级护理人员考核制度并落实。护 理 质 量 管 理20分1 .有健全的质控管理组织。2 .有质量管理制度和运行程序，质量抽查每 有1次，普查母季 1次。3 .全院护理质量讲评分析会每季一次，参加 人数30%。4 .质量管理有实效（有奖惩措施、有信息反 馈、有改进）质控制度及网络不健全 未按期活动未按时召开或记录不全无奖惩、无反馈、无整改1分/项1分/项1分/项1分/项安 全

20、管 理20分1 .有护理差错报告、登记、处理讨论制度并 落实。2 .对严重护理不安全事件及时讲评、讨论、 整改。3 .对易跌倒、压疮、管路滑脱等患者有评估、 预报、监控制度。4 .有院内紧急意外事件的应急预案、护理危 险因素预案和处理流程。有重点护理环节 和对象的安全管理措施。（院内紧急意外时间如停电、停水、停气、火灾等；护理 危险因素如跌倒、 褥疮等：重点及药物不 良反应等，重点护理对象主要指危重病 人、围手术期病人、诊断不明的病人、生 活不能自理的病人等）。未按规定实施或记录不全未组织未按规定实施或记录不全预防措施、应急处理、上报制度、 处理方法等未按要求进行管理1分/次1分/次2分/次1

21、分/次1.制定各级人员培训计划，并负责实施，落 实率>80%,有中医护理基础培训方案及无计划或计划落实率v 80%1分/项实施情况。未实施分层考核或记录不完善1分/项2 .分层次实施各级护理人员考核。3 .全院性护理业务讲座6次/年。少于6次/年未将法制学习纳入继续教育之1分/项1分/项教4.强化护理人员法律意识，将法制学习纳入 护理教肓内容中。中或无记录落实率v 90%1分/项1分/项育 科20分5 .认真落实带教计划。6 .公开发表学术论文2篇/100人/年，生国 内容学术论文占论文数（二级医院论又发表数< 2描/100人/年中西医结合内容论人数比例：1分2分研20%,三级医院

22、R 30%）。低于标准50%以内1分/项7 .开展新技术新业务，有准入制、培训制、 项目登记制。8 .每年举行护理学术报告会。9 .护理科研课题立项1项/年。低于标准50%以下 未按要求头施或记录不全 未举行立项课题V 1项/年1分/项1分/项1.护理人员中，中医护理及系统学习中医护:每低于标准的10%2分中理人员比例（三级医院 50%,二级医院三级医院低于30%全值医>30%）。（10分）二级医院低于 15%全值护2.开展辨证施护比例* :提问护十本专科专低于标准3分/项理病的中医辨证分型、治则。（15分）重点专病专科未开展3分/项特50分3.中医E临床应用* （仁 2项）。（5分）低

23、于标准2分/项色4.开展中医护理技术操作项目（二级医陪冠未开展全值与三级医院A 7项）* * *。 （10分）每彳氐于标准1项人才（检查时看2分/项优5.各级重点专科中开展中医特色护理情况临床实施记录）全值势及实施效果。* * * * （5分）未开展>1项加分6.中医基础理论个操作。（5分）抽考，低于合格2分/项开展中医辨证比例：二级医院） 35个病种.三级医院）7个病种：全国、市重点专病专科应全部开展辨证施护。*中医中药在临床上应用：指通过护理手段应用中医中药解决病人护理问题，不包括治疗项目（口腔护理、皮肤护理、褥疮护理、静脉炎护理）。*中医护理技术操作项目：中药雾化吸入、中药灌肠/肛

24、滴、中药熏洗、中药足浴、穴位按压、穴位敷贴、中药换药/敷药、中药坐浴/药浴、中药胃管注入、中药浸渍。* 各级重点专科中开展中医特色护理情况及实施效果：中医护理病历、中医护理手段/项目、相关中医护理论文/课题、论著/编写著作等。上海市护理质控标准（手术室）医院 科室 日期 分数项 目分 值内容和要求评分标准扣分得分仪 表10分1 .护士仪表端庄，着装整洁，符合要求。2 .出入手术室（产房）更衣、换鞋，定点放置，分区明显。仪表不符合要求P 1分/人出去科室未更衣、换鞋1分/人外出衣、鞋未定点放置1分/人卫 生 管 理15分1 .布局合理，严格区分无菌; 清洁、污 染区、生活区域，人流、物流、洁物、

25、 污物通道符合要求。2 .环境清洁整齐、安全，各室台面、地 面清洁无积灰。3 .接送病人车床单位清洁，有消毒措施。4 .内外交换车后标识，无交换车，后消 毒措施。5 .拖把标识明显，分开清洗、悬挂，每 周消毒。未严格区分无菌、清洁、污染区域5分无三通道或污物出手术室未呈封闭 状态2分/次室内不整洁，台面、地面、物品表 向有积灰或血迹1分/处接送车床单位后污迹、破损1分/处交换车无标识或无消毒门垫2分消毒垫无消毒液1分拖把无标识或未分类悬挂1分/把无专用拖把使用容器2分拖把未每周消毒2分各区区分不严2分待产陪伴家属未换鞋、未穿隔离衣、 未戴帽1分/人护 理 管 理20分1 .各项规章制度健全*,

26、并严格执行。2 .各室物品定点、定位，标识明显，放 置后序。3 .外用药、消毒剂等各类药品标签清晰， 专用盛器，专柜放置，专人保管，无 过期变质。4 .仪器、器材有专人保管，定点放置， 呈备用状态。5 .各类气体分类定点放置，有明显标识 （包括气体种类、空满）。6 .停水、停电、停气等突发时间有应急 预案。7 .有规范的术前访视和征求手术科室意 见。制度小齐全1分/项物品放置无序、未定位、定点、标 识不清晰1分/件各类药物未专柜、专盛器放置1分/项药品标识不清晰r 1分/只药品过期5分/只器材、急救用物未呈备用状态1分/只贵重仪器无专人保管2分气体未定点放置或无标识、标识不 清2分/件仪器使用

27、后未登记1分/次无应急预案1分/项无术前访视和征求手术科室意见。1分/项消 毒 隔 离45分1 .严格执行无菌操作和各项操作规程。2 .无菌物品专柜放置 （离地20cm,距墙 5cm）,柜内清洁、无积灰，标记明显。3 .无由物品按灭菌日期依次排列，尤由包清洁、干燥、无破损，规格符合要求（下排气 30X 30X 25cm, E空 30X30X 50cm）,包外有物品名称、有效起 止日期、火菌指示带（高危险性包内有操作不符合要求1分/人无菌手木台铺直不规范或无宙台面 潮湿1分/台无菌柜不清洁1分/只无菌物品未专柜放置1分/只无菌物品未按顺序放置1分/处无菌物品过期10分/只无菌包大小不符合要求1分

28、/只化学指示剂）及签名（指示带封在开口 处），无过期。4 .储槽桶关闭严密，开启后注明日期、 时间、签名（有效期W 24h）。5 .一次性无菌物品集中定点放置，无过 期。6 .各种消毒液配制正确，标识清晰。7 .各类物品浸泡时间、浓度、方法正确， 浸泡物品应全部浸没在消毒液中，加 盖，关节打开，消毒液定期更换。8 .术后器械处理符合要求。9 .手术室、无菌物品存放室每日空气消 毒，每周总消毒一次，连台手术消毒 符合要求，有层流装置的定期清洗更 换层流装置。10 .每月进行空气、尤的物品（不少于4种）、物体表面（/、少于 2种）、手术 者手细菌检测，合格率 100%。11 .吸引等装置处理规范。

29、12 .压力蒸汽灭菌锅专人负责，持证上 岗，监测符合要求，并记录。13 .隔离病人手术室外有标识，敷料、器械、物体表向、空气处理符合要求。无菌包布不洁，有破损1分/处无菌包外标签不符合要求1分/处无菌包外灭菌指本田或指不中未变 色5分/只高危险性包内无化学指示剂或指示 带未变色5分/只无菌包内物品不洁；2分/件储槽桶关闭不严密1分/只无菌物品打开无启封时间或超过有 效时间2分/只一次性物品未定点放置P 1分/只消毒容器标识不清1分/件各类物品浸泡时间、浓度、方法不 正确5分/项浸泡物品未全部浸没，关节未打开2分/件浸泡容器未加盖或不清洁r 1分/件术后器械未按要求处理1分/件未定期空气消毒或连

30、台手术之间未 再消毒2分/次空气、无菌物品、手术者手细菌检 测不符要求2分/次吸引装置未做到一人一套2分/次消毒员无证上岗5分/人压力蒸汽锅未按要求监测或未记录5分/次隔离病人手术处理不符合要求2分/次检查者签名*手术室制度必须包括：各级人员职责、参观制度、进出管理制度、消毒隔离制度、接送患者制度、标本管理制度、差错事故防范制度、查对制度、药品管理制度等。上海市护理质控标准（供应室）医院 科室 日期 分数项 目分 值内容和要求评分标准扣分得分环 境 卫 生20分1 .护士仪表端庄，着装整洁，符合要 求。2 .各项制度齐全*,并严格执行。3 .环境、地面及台面清洁、整齐、安 全，墙面无渗水、无霉

31、点、无缝 隙，供应室周围环境应无污染源。4 .布局合理，“四区”分清，区域间 有实际屏障，标记明显，人流、 物流由污到洁不逆行，设收、发 二窗口。5 .拖把标签明显、分开清洗。6 .清洁区、无菌区空气每日消毒（层 流洁净除外）。7 .下送下收车洁、污分开标识明显， 每日清洗消毒，分区存放。仪表不符合要求1分/人未挂牌1分/人制度小全或有制度未严格执行1分/项环境不洁不整齐1分/项墙卸后霉点、有渗水或有缝隙1分/项有污染源2分“四区”不清或标记不明1分人流物流逆行1分操作时未按收发窗口执行1分拖把标签不明未分开清洗1分无纱门纱窗2分/只无紫外线每日消毒1分下送下收车量洁污未分开2分/次未清洗消毒2分/次未分