康复科管理细则

1、十二、康复治疗管理与持续改进评审标准评审要点评审方法评审 结果查阅资料访谈与追踪实地查看与考核4.12.1进行康复治疗必要性的评估，并给予规范指导。有康复诊疗指南 / 规范，康复医师对 每位康复患者有明 确诊断与功能评 估，制订康复治疗 计划。开展了临床 早期康复介入服 务。C1、制定以疾病、损伤的急性期临床康 复为重点的康复指南/规范。2、康复医师对每个康复患者有明确诊 断与功能评估并制订康复治疗计划。3、开展临床早期康复介入服务。4、康复治疗计划由康复医师、治疗师、 护士、病人及家属共同落实。B符合“C” ，并1、科室对康复计划落实情况有自查、 评价，有改进措施。2、主管部门进行检查、反馈

2、，对存在 的问题督促整改。A符合“B” ，并患者康复效果明显。1、疾病、损伤的急性期 临床康复指南/规范。2、科室落实康复计划的 自查、评价、整改记录。3、主管部门的检查、反 馈及效果评价资料。追踪康复患者的诊断、 功能评估、早期康复介 入和康复治疗计划实 施，以及病人及家属共 向落实康复治疗计划情 况。评审标准评审要点评审方法 查阅资料访谈与追踪实地查看与考核评审 结果住院患者康复治 疗。C1、有住院患者康复治疗的相关规定。2、住院患者的康复治疗由康复医师会 诊，根据患者的病情与主管医生共同商 定治疗计划/方案。3、康复治疗计划由相关人员落实。B符合“C” ，并1、选派康复医师和治疗师深入临

3、床科 室，与科室建立协作的工作模式，为须 康复治疗的患者，提供早期、专业的康 复医疗服务。2、主管部门进行检查、反馈，对存在 的问题督促整改。A符合“B” ，并患者康复计划落实，康复效果明显。1、住院患者康复治疗的 相关规定。（包括会诊、 治疗计划与方案的商 定、治疗计划的落实 等）。2、主管部门对康复计划 落实的督导记录。访谈骨科、神经内科医 师，了解康复医师和治 疗师与科室建立协作的 工作模式，为需康复治 疗的患者，提供早期、 专业的康复医疗服务及 康复计划落实情况。4.12.2向患者及其家属、授权委托人充分说明康复治疗计划/方案，鼓励患者主动参与康复治疗。评审标准评审要点评审方法 查阅资

4、料访谈与追踪实地查看与考核:评审 结果患者及家属、授权委托人知情同意，主动参 与康复治疗。【C】1、康复医师、治疗师向患者及其家属、 授权委托人说明康复治疗计划/方案，包括各种程序的内容与训练目的、方向性、期间、预后预测、禁忌等。2、有预期目标对康复患者及家属进行 确认的规定。3、有对患者病情及所能承受能力确认 规定与流程。4、患者及家属、授权委托人了解康复 治疗计划/方案、患者的预期目标，并 参与康复治疗。5、相关工作人员知晓康复治疗计划并 落实措施。【B】符合“ C”，并1、科室对落实情况自查、评估、分析、 反馈、整改。2、主管部门进行检查、反馈，对存在 的问题督促整改。【A】符合“ B”

5、，并康复治疗记录真实、准确、完整，病历 记录合格率100%1、科室对落实康复治疗 知情同意的自查、评估、 分析、反馈、整改记录。2、主管部门的检查、反 馈及效果评价资料。1、访谈患者及其家属、 授权委托人，了解对康 复治疗计划/方案、患者 的预期目标以及参与康 复治疗情况。2、访谈相关人员，康复 治疗计划及落实措施的 知晓情况。抽查康复治疗记录，了 解其记录真实、准确、 完整情况，计算病历记 录合格率。4.12.3功能康复的过程与训练的效果有记录，康复治疗训练的人员具备相应的资质。评审标准评审要点评审方法 查阅资料访谈与追踪实地查看与考核评审 结果康复治疗训练人员 具备相应的资质。C1、有康复

6、医学专业人员和康复医3亍专 业设备，由康复医学科归口统一管理的 规定。2、有由具备资质的治疗师、护理人员及其他技术人员实施康复治疗和训练 的规定并执行。3、对上述人员进行康复治疗训练知识与技能的培训与考核。4、开展康复治疗训练人员掌握相关的 理论与技能。B符合“C” ，并1、对转入专业康复机构、社区及家庭 的患者提供转诊后康复训练指导，保障康复训练的连续性。2、科室对落实情况有自查、评价、分 析、反馈、整改。3、主管部门进行检查、反馈，对存在 的问题有整改。A符合“B” ，并康复治疗训练人员资质符合要求，康复训练质量有持续改进。1、康复科人员名单、治 疗师、护理人员及其他 技术人员的资质证明、

7、 培训与考核记录。2、康复医学科统一管理 的规定。3、科室对落实康复训练 的自查、评估、分析、 反馈、整改记录。4、主管部门的检查、反 馈、整改及效果评价资 料。5、数据显示，康复训练 质量持续改进有成效。访谈有关人员，对转入 专业康复机构、社区及 家庭的患者提供转诊后 康复训练指导，保障康 复训练的连续性情况。查看它复科康复专业设 备配置。评审标准评审要点评审方法 查阅资料访谈与追踪实地查看与考核评审 结果制定康复相关的医 疗文书书写要求、 质量控制标准、康 复意外紧急处置预 案。C1、有康复相关的医疗文书书写要求和质控标准。2、有康复意外紧急处置预案与流程。3、对相关人员有上述内容培训与考

8、核。4、相关人员均熟知上述内容，并能遵循。B符合“C” ，并1、科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。2、主管部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。A符合“B” ，并康复相关的医疗文书书写符合要求，康复质量有持续改进。1、医疗文书书写要求和 质控标准。2、康复意外紧急处置预 案与流程。3、培训、考核资料。4、科室对康复相关的医 疗义书书写的自查、评 估、分析、反馈、整改 记录。5、主管部门的检查、反 馈、整改及效果评价资 料。6、数据显示，康复文书 书写质量持续改进有成 效。访谈康复科医师、治疗 师、护士，对培训相关 内容知晓情况。评审标准评审要点评审方法评审 结果查阅资料访谈与追踪实

9、地查看与考核对康复治疗训练过 程有记载。C1、后康复治疗训练过程的记录规范、 诊断标准与流程。2、有综合应用作业疗法、物理治疗法、 语言治疗法等规定与流程。3、落实上述诊疗标准与规范，康复治 疗情况在病历中记载。4、有康复患者及家属满意度评价的制 度与流程，并组织实施。5、相关人员知晓上述规范和流程并落 实到位。B符合“C” ，并1、科室对落实情况自查、评估、分析、 反馈、整改。2、主管部门进行检查、反馈，对存在 的问题有整改。A符合“B” ，并1、对康复治疗训练过程记录真实、准确、完整，病历记录完整率 100%。2、康复治疗训练质量持续改进有成效。1、康复治疗训练过程的 记录、诊断标准及流程

10、， 综合应用作业疗法、物 理治疗法、语言治疗法 等规定与流程。2、康复患者及家属满意 度评价的制度、流程以 及实施记录。3、科室自查、评估、分 析、反馈、整改记录。4、主管部门的检查、反 馈、整改及效果评价记 录。访谈康复科医师、治疗 师、护士，对上述规范 和流程知晓及落实情 况。抽查（骨科、神经内科、 神经外科）病历，检查 上述诊疗标准与规范， 康复治疗情况在病历中 记载情况。以及康复治 疗训练过程记录完整 率。4.12.4评估康复治疗的效果。评审标准评审要点评审方法 查阅资料访谈与追踪实地查看与考核:评审 结果有定期的康复治疗 与训练效果评定标 准与程序。C1、有定期康复治疗与训练效果评定

11、的 标准与程序：(1)每一个患者都进行定期系统的效 果评定。(2)通过病例讨论进行康复训练效果 的评价。(3)其他科住院患者应由康复医师与 临床医师共同进行评价，记录讨论内 容。(4)后尢效中止康复训练的程序。2、相关人员知晓效果评定的标准与程 序并落实。B符合“C” ，并1、科室对落实情况自查、评估、分析、 反馈、整改。2、主管部门进行检查、反馈，对存在 的问题有整改。A符合“B” ，并康复治疗与训练效果评价体现持续改 进成效。1、定期康复治疗与训练 效果评定的标准与程序 及无效中止康复训练的 程序。2、科室自查、评估、分 析、反馈、整改记录。3、主管部门的检查、反 馈、整改及效果评价资 料

12、。访谈相关人员，对效果 评定的标准与程序知晓 与落实情况。以及其他 科住院患者由康复医师 与临床医师共同进行评 价等落实情况。抽查康复病历，患者康 复效果的评价情况。评审标准评审要点评审方法 查阅资料访谈与追踪实地查看与考核:评审 结果对康复治疗训练效 果、舒适程度、愿 望与意见、并发症、 预防二次残疾等后 评价。C1、有患者的康复治疗训练效果、舒适 程度、愿望与意见等项目评价。2、有加强住院患者医疗安全管理的制度和措施。3、后康复医学科诊疗活动评价指标。4、有效落实预防并发症、预防二次残疾的具体措施。B符合“C” ，并科室按照评价指标定期对康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见、并发 症、预

13、防二次残疾进行评价、分析、有 整改。【A】符合“ B”，并康复治疗有效率90%、年技术差错率W1%、病历和诊疗记录书写合格率 90%、住院患者康复功能评定率 98% 设备完女?率90%、平均住院日w 30 天。1、患者康复治疗训练效 果、舒适程度、愿望与 意见等项目评价记录。2、加强康复住院患者医 疗安全管理的制度和措 施。3、康复医学科诊疗活动 评价指标。4、科室评价、分析、整 改资料。访谈有关人员，有效落 实预防并发症、预防二 次残疾的具体措施。查看科室质控记录及医 院统计报表，核实康复 治疗后效率等6项指标。4.12.5科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理团队，能用康复工作

14、质量和安全管理制度、规章、岗位职责、各类康复技术操作 规程、质量与安全指标来确保患者康复安全，定期评价服务质量，促进持续改进。评审标准评审要点评审方法评审查阅资料访谈与追踪实地查看与考核结果由科主任、护士长 与具备资质的人员 组成质量与安全管 理小组，开展质量 与安全管理。C1、由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责科室质量与安全管理。2、有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。3、有质量与安全管埋小组，作职责、工作计划和工作记录。4、后康复医学科诊疗活动评价指标。B符合“C” ，并1、质量与安全管埋小组履行职责，定期自查、评估、分析，有整改措施。2、主管部门履行

15、监管职责，定期进行 评价、分析、反馈。A符合“B” ，并运用管理工具开展质量与安全管理， 有 完整的质量与安全管理资料， 体现持续 改进后成效。1、康复科医疗质量与安 全管理小组、职责、工 作计划与记录。2、康复科规章制度、岗 位职责、诊疗规范、操 作常规。3、科室质量与安全管理 小组自查、评估、分析、 整改记录。4、主管部门的检查、反 馈及效果评价资料。5、数据显示，质量与安 全管理持续改进有成 效。开展质量与安全的 教育与培训。C1、依据医院质量与安全管理计划，制 定本科室质量与安全培训计划并实施。2、相关人员知晓培训内容，掌握并执 行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技 术操作常规并严格遵循。1、科室质量与安全培训 计划及实施记录。2、科