胃癌病人的护理详解（课堂PPT）

1、12 概 述什么是胃癌？什么是胃癌？幽门窦近胃小弯处幽门窦近胃小弯处胃壁薄光滑，胃酸易侵蚀胃壁薄光滑，胃酸易侵蚀幽门狭窄，容易滞留杂物，幽门狭窄，容易滞留杂物，易发溃疡，故好发胃癌。易发溃疡，故好发胃癌。3 概 述m特点：特点： 三高（发病率高三高（发病率高303070/1070/10万、复发转移率高万、复发转移率高50%50%、死亡、死亡率高率高30/1030/10万）；万）； 三低（早诊率低三低（早诊率低10%10%、根治切除率低、根治切除率低50%2cm2cm 型（浅表型）：本型最常见，又分三个亚型型（浅表型）：本型最常见，又分三个亚型 a a型（浅表隆起型）：病变稍高出黏膜，型（浅表隆

2、起型）：病变稍高出黏膜，0.50.5cmcm b b型（浅表平坦型）：病变表面粗糙呈颗粒状型（浅表平坦型）：病变表面粗糙呈颗粒状 c c型（浅表凹陷型）：凹陷型（浅表凹陷型）：凹陷0.50.5cmcm，底面粗糙，底面粗糙 型（凹陷型）：黏膜糜烂比型（凹陷型）：黏膜糜烂比cc型深，但不超过黏膜下型深，但不超过黏膜下层层 早期胃癌内镜分类法早期胃癌内镜分类法：13早期胃癌肉眼形态14m病理学概念：癌组织浸润到粘膜下层以下者均属进展期病理学概念：癌组织浸润到粘膜下层以下者均属进展期胃癌（胃癌（advanced gastric carcinomaadvanced gastric carcinoma）m

3、一般称浸润肌层为中期，超出肌层者为晚期胃癌一般称浸润肌层为中期，超出肌层者为晚期胃癌m晚期临床概念：晚期临床概念： TNM:T4 TNM:T4或或N3N3或或M1M1中的任一项；非根治中的任一项；非根治性手术性手术: :姑息切除姑息切除, ,改道手术改道手术, ,探查术；根治术后复发转探查术；根治术后复发转移又不能再手术切除者移又不能再手术切除者进展期胃癌进展期胃癌15BormannBormann分型法：分型法： 型：结节型，肿瘤向胃腔内生长隆起型：结节型，肿瘤向胃腔内生长隆起 型：溃疡限局型，单个或多个溃疡，边缘隆起，与黏型：溃疡限局型，单个或多个溃疡，边缘隆起，与黏膜分界清楚膜分界清楚 型

4、：溃疡浸润型，隆起而有结节状的边缘向四周浸润，型：溃疡浸润型，隆起而有结节状的边缘向四周浸润，与正常黏膜分界不清，最常见与正常黏膜分界不清，最常见 型：弥漫浸润型，癌发生于黏膜表层之下，向四周浸型：弥漫浸润型，癌发生于黏膜表层之下，向四周浸润扩散，伴纤维组织增生，少见。如累及全胃，则胃变润扩散，伴纤维组织增生，少见。如累及全胃，则胃变成一固定而不能扩张的小胃，称为皮革胃成一固定而不能扩张的小胃，称为皮革胃(linitis (linitis plastica)plastica)进展期胃癌进展期胃癌16进展期胃癌Bormann分型17进展期胃癌（型）：胃体后壁球形隆起，表面糜烂不平、伴出血胃癌胃癌

5、18进展期胃癌（型）：胃角巨大癌性溃疡，基底不平、厚苔，周边环堤样隆起胃癌胃癌19进展期胃癌（型）：胃角类圆形溃疡，基底不平结节状，病变向周边浸润胃癌胃癌20转移途径转移途径直接浸润直接浸润淋巴转移淋巴转移血行转移血行转移腹腔种植腹腔种植21临床表现临床表现1. 1.症状症状早期多无明显表现，部分病人可有上腹隐痛，嗳气，反酸，早期多无明显表现，部分病人可有上腹隐痛，嗳气，反酸，食欲减退等消化道症状。食欲减退等消化道症状。随着病情的进展，常有上腹疼痛，食欲不振，呕吐，乏力，随着病情的进展，常有上腹疼痛，食欲不振，呕吐，乏力，消瘦等。消瘦等。不同部位的胃癌有其特殊表现：不同部位的胃癌有其特殊表现：

6、 贲门癌贲门癌 累及食管下端累及食管下端 胸骨后疼痛和进行性吞咽困难胸骨后疼痛和进行性吞咽困难 胃窦癌胃窦癌 引起幽门梗阻引起幽门梗阻 呕吐宿食呕吐宿食 溃疡型癌溃疡型癌 肿瘤破溃血管破裂后可有呕血和黑便、贫血肿瘤破溃血管破裂后可有呕血和黑便、贫血 转移至肺转移至肺 累及胸膜累及胸膜 胸水胸水 咳嗽、呼吸困难咳嗽、呼吸困难 转移至肝转移至肝 累及腹膜累及腹膜 腹水腹水 腹部胀满不适腹部胀满不适 转移至骨骼转移至骨骼 全身骨骼疼痛全身骨骼疼痛 222. 2.体征体征上腹部压痛，上腹部包块。骨骼转移见上腹部压痛，上腹部包块。骨骼转移见骨骼疼痛，胰腺转移见持续性上腹痛并骨骼疼痛，胰腺转移见持续性上腹

7、痛并放射至背部，晚期淋巴结转移可通过胸放射至背部，晚期淋巴结转移可通过胸导管向左锁骨上淋巴结转移。导管向左锁骨上淋巴结转移。晚期胃癌病人可出现消瘦贫血，营养不晚期胃癌病人可出现消瘦贫血，营养不良甚至恶病质等表现。良甚至恶病质等表现。临床表现临床表现23观察胃的邻近脏器（特别是肝、胰）受浸润及淋巴结转移的情况有助于胃癌的诊断和术前临床分期判断淋巴结与远处转移病灶情况用于发现较小而浅表的病变首选，可直接观察病变部位和范围，并可直接取病变组织作病理学检查24 手术治疗手术治疗m根治性手术是目前唯一可以治愈胃癌的手段，胃癌诊根治性手术是目前唯一可以治愈胃癌的手段，胃癌诊断一旦确立，力争尽早行根治性手术

8、断一旦确立，力争尽早行根治性手术25 治疗原则治疗原则根据胃癌的不同期别选择以手术为主的综合治疗：根据胃癌的不同期别选择以手术为主的综合治疗：早期胃癌早期胃癌外科根治性切除术：外科根治性切除术： 目前唯一治愈手段，目前唯一治愈手段，晚期胃癌化疗晚期胃癌化疗姑息切除术：姑息切除术：26胃癌手术方式胃癌手术方式m1.根治性/姑息性近端胃大部切除术m2.根治性/姑息性远端胃大部切除术m3.根治性全胃切除术m4.胃空肠吻合术m5.胃/空肠造瘘术m6.大部分胃/全胃切除联合脏器切除m7.剖腹探查术271. 1.根治性根治性/ /姑息性近端胃大部切除术姑息性近端胃大部切除术282. 2.根治性根治性/ /

9、姑息性远端胃大部切除术姑息性远端胃大部切除术29m2.1 Billroth 2.1 Billroth 式胃部分切除术式胃部分切除术 优点：操作简便，吻合后胃肠道接近于正常解剖生理状态，所以术后由于胃肠道功能紊乱而引起的并发症少。缺点：有时为了避免胃十二指肠吻合口的张力过大，切除胃的范围不够，就容易引起溃疡复发。对胃酸分泌高的十二指肠溃疡病人不太适合，故此术式多用于胃溃疡。30m2.2 Billroth 2.2 Billroth 式胃切除术（式胃切除术（PolyaPolya法）法） 优点：胃切除多少不因吻合的张力而受限制，胃体可以切除较多。溃疡复发的机会较少，由于食物和胃酸不经过十二指肠，直接进

10、入空肠，十二指肠溃疡即使未能切除也因不再受刺激而愈合。因此临床上应用较广，适用于各种情况的胃十二指肠溃疡，特别用于十二指肠溃疡。缺点：手术操作比较复杂，吻合方式改变了正常的解剖生理关系，术后发生胃肠道功能紊乱的可能性较大。31323. 3.根治性全胃切除术根治性全胃切除术m胃大部切除后关闭十二指肠残端，在距十二指肠悬韧带10-15cm切断空肠，将残胃和远端空肠吻合，距此吻合口一下45-60cm处将空肠与空肠近侧断端吻合。33术前一般准备术前一般准备1. 1.心理护理：安慰患者，增加对手术的信心。心理护理：安慰患者，增加对手术的信心。2. 2.饮食指导：术前饮食指导：术前1 1日流质，术前日流质

11、，术前1212小时禁食、禁饮。小时禁食、禁饮。3. 3.营养状况较差者，应提前给予静脉输液支持、输血、输蛋白以纠正营营养状况较差者，应提前给予静脉输液支持、输血、输蛋白以纠正营养不良及贫血，以提高手术的耐受力。养不良及贫血，以提高手术的耐受力。4. 4.合并幽门梗阻时，洗胃，减轻水肿，利于吻合口的愈合。合并幽门梗阻时，洗胃，减轻水肿，利于吻合口的愈合。5. 5.术晨置胃管营养管，防止呕吐、误吸，便于术中操作。术晨置胃管营养管，防止呕吐、误吸，便于术中操作。（遵医嘱）（遵医嘱）6. 6.术前功能锻炼。如床上大小便、咳嗽、咳痰等。术前功能锻炼。如床上大小便、咳嗽、咳痰等。34术后一般护理术后一般护

12、理1 1严密病情观察：定时监测体温，脉搏，呼吸，血压，血氧饱和度，严密病情观察：定时监测体温，脉搏，呼吸，血压，血氧饱和度，腹部体征及各种引流液的情况，做好记录。腹部体征及各种引流液的情况，做好记录。2 2体位安置：麻醉未清醒前：去枕平卧头偏向一侧，平卧位体位安置：麻醉未清醒前：去枕平卧头偏向一侧，平卧位6 6小时，血小时，血压平稳后取低坡半卧位。麻醉清醒后予以半卧位，减轻疼痛，利于呼吸压平稳后取低坡半卧位。麻醉清醒后予以半卧位，减轻疼痛，利于呼吸与循环。与循环。3 3指导鼓励患者有效咳嗽排痰，预防肺部并发症的发生。指导鼓励患者有效咳嗽排痰，预防肺部并发症的发生。4 4保持引流管通畅：胃肠减压

13、期间，密切观察引流液的性质，如有新保持引流管通畅：胃肠减压期间，密切观察引流液的性质，如有新鲜血液流出，及时找出原因给予处理。记录引流量，根据引流量的多少鲜血液流出，及时找出原因给予处理。记录引流量，根据引流量的多少给予相应的补充。肠蠕动恢复后可拔除胃管。根据病情给予流质饮食。给予相应的补充。肠蠕动恢复后可拔除胃管。根据病情给予流质饮食。有腹腔引流的，保持引流通畅，观察颜色性质及量。有腹腔引流的，保持引流通畅，观察颜色性质及量。5 5正确记录正确记录2424小时出入量，合理输液，避免水、电解质的失衡。小时出入量，合理输液，避免水、电解质的失衡。35术后一般护理术后一般护理6 6饮食宣教：术后禁

14、食饮食宣教：术后禁食3535天，肠蠕动恢复，肛门排气后，可经营养天，肠蠕动恢复，肛门排气后，可经营养管或经口少量给予温开水。如无不适，次日可给少量清淡流食，如米管或经口少量给予温开水。如无不适，次日可给少量清淡流食，如米汤、菜汤、稀藕粉、淡果子水等，但不能吃蔗糖、牛奶、豆浆、红薯汤、菜汤、稀藕粉、淡果子水等，但不能吃蔗糖、牛奶、豆浆、红薯等食物，因可能加重腹胀。等食物，因可能加重腹胀。7 7术后饮食管理，既要弥补术前疾病的慢性消耗，又要填补手术创伤术后饮食管理，既要弥补术前疾病的慢性消耗，又要填补手术创伤的损失。因此应在较长时间内采用少食多餐，保证有足够的营养、高的损失。因此应在较长时间内采用

15、少食多餐，保证有足够的营养、高蛋白、高维生素和维生素蛋白、高维生素和维生素A A、B B、C C含量充足的食物，以促进创伤的修含量充足的食物，以促进创伤的修复。如蛋类、乳类及其制品、瘦肉类、豆腐、豆浆等豆制品、鲜嫩的复。如蛋类、乳类及其制品、瘦肉类、豆腐、豆浆等豆制品、鲜嫩的蔬菜及成熟的水果等。术后蔬菜及成熟的水果等。术后3-63-6个月以内，避免食用刺激性强和不易个月以内，避免食用刺激性强和不易消化的食物，如辣椒、酒、咖啡、浓茶和含粗纤维多的芹菜、萝卜、消化的食物，如辣椒、酒、咖啡、浓茶和含粗纤维多的芹菜、萝卜、柿子等，避免粪石形成继发梗阻。柿子等，避免粪石形成继发梗阻。8 8鼓励患者早期活

16、动，预防肠粘连，减少并发症。鼓励患者早期活动，预防肠粘连，减少并发症。36 术后并发症术后并发症早期早期1 1、术后胃出血、术后胃出血2 2、胃排空障碍、胃排空障碍3 3、胃肠吻合口破裂或瘘、胃肠吻合口破裂或瘘 4 4、十二指肠残端破裂、十二指肠残端破裂5 5、术后梗阻术后梗阻37临床表现：临床表现：保持胃管及腹腔引流管持续通畅,术后24h内由胃管中引流出100300ml暗红或咖啡样液体，属术后正常现象。术后24-48h内尤其要注意引流液的色、质、量，如短时间（1-2h）内引出鲜红色液体100-200ML，并伴有生命体征变化（血压降低、心率加快，面色白），提示有活动性出血可能，应及时报告医师处

17、理。 术后胃出血术后胃出血原因：原因：术后24小时以内的胃出血，多为术中止血不彻底；术后4-6天出血，多为吻合口黏膜坏死脱落；术后10-20天出血，为吻合口缝线处感染，黏膜下脓肿腐蚀血管所致。处理：处理：严密观察血压、脉搏、伤口敷料、腹部体征。出血部位常见于胃肠吻合口、残胃缝合处。可通过禁食、使用止血药物、输血、输液等措施；出血少时可在24-48小时内停止。否则需再次手术止血。38胃排空障碍胃排空障碍发生在术后发生在术后7-107-10天，上腹胀痛、呕吐含食物和胆汁的胃液，天，上腹胀痛、呕吐含食物和胆汁的胃液，X X线检查胃扩线检查胃扩张、蠕动波少。张、蠕动波少。原因：原因：1、含胆汁的十二指

18、肠液进入残胃，干扰残胃功能2、输出襻空肠麻痹，功能紊乱3、与变态反应有关处理：处理：应禁食、胃肠减压，维持水电解质酸碱平衡，对症处理。39胃肠吻合口破裂或瘘胃肠吻合口破裂或瘘原因：原因：吻合口张力过大；组织愈合不良；低蛋白血症；缝合不紧密；组织水肿等均可引起。临床表现及处理：临床表现及处理：多发生在术后3-7天，早期吻合口破裂可有明显的腹膜炎症状和体征，发烧、脉搏增快，胃管引流量突然减少而腹腔引流量突然增加，引流管周围可被胆汁浸湿等须立即行手术处理；发生较晚者可形成局限性脓肿或向外穿破而发生腹外瘘，应先行禁食、胃肠减压、局部引流、肠外营养和抗感染等综合措施，必要时行手术治疗。40m残段瘘或吻合

19、口瘘41十二指肠残端破裂十二指肠残端破裂临床表现：临床表现：毕式胃大部切除术后早期最严重并发症，多发生在术后3-6天，表现为突发上腹剧痛，发热，急性弥漫性腹膜刺激征，白细胞计数增加，腹穿见胆汁样液体。原因：原因：十二指肠溃疡大，瘢痕水肿较严重，缝合处愈合不良。手术技术差，缝合不严。输入段梗阻，致十二指肠内张力过高。处理：处理：应立即手术行十二指肠残端缝合并在十二指肠腔内置T管减压，再加腹腔引流；并行空肠造口术以补充营养，或行胃肠外营养支持治疗；遵医嘱应用抗生素。42术后梗阻术后梗阻（1 1）输入襻梗阻）输入襻梗阻（2 2）输出襻梗阻）输出襻梗阻（3 3）吻合口梗阻）吻合口梗阻43输入襻梗阻输入

20、襻梗阻 急性完全性输入段梗阻典型症状是突然发生上腹部急性完全性输入段梗阻典型症状是突然发生上腹部剧痛，频繁呕吐，量少、不含胆汁，呕吐后症状不缓解，剧痛，频繁呕吐，量少、不含胆汁，呕吐后症状不缓解，上腹偏右有压痛，甚至可扪及包块上腹偏右有压痛，甚至可扪及包块, ,紧急手术处理；慢性紧急手术处理；慢性不完全性输入段梗阻表现为进食后不完全性输入段梗阻表现为进食后151530min30min左右，上腹左右，上腹阵发性胀痛，大量喷射状呕吐胆汁，不含食物，呕吐后阵发性胀痛，大量喷射状呕吐胆汁，不含食物，呕吐后症状缓解，数周内不能缓解需尽早手术治疗。症状缓解，数周内不能缓解需尽早手术治疗。44输出襻梗阻输出

21、襻梗阻 多因粘连、大网膜水肿或坏死多因粘连、大网膜水肿或坏死，或炎性肿块压或炎性肿块压迫等所致迫等所致；表现为上腹饱胀表现为上腹饱胀，呕吐食物和胆汁。若呕吐食物和胆汁。若不能自行缓解不能自行缓解，应手术解除梗阻应手术解除梗阻。45吻合口梗阻吻合口梗阻 主要主要表现为进食后上腹饱胀表现为进食后上腹饱胀、呕吐呕吐，呕吐物为食呕吐物为食物物，不含胆汁不含胆汁。X X线检查可见造影剂完全停留在胃内线检查可见造影剂完全停留在胃内。一般采用禁食、胃肠减压、洗胃、静脉补充营养纠正低一般采用禁食、胃肠减压、洗胃、静脉补充营养纠正低蛋白乏症，维持水电解质及酸碱平衡，使用促胃动力药蛋白乏症，维持水电解质及酸碱平衡

22、，使用促胃动力药等措施，轻者等措施，轻者3-43-4天可愈，严重者天可愈，严重者3-43-4周后症状不缓解则周后症状不缓解则需再经手术治疗。需再经手术治疗。 46 手术后期并发症手术后期并发症 倾倒综合征倾倒综合征:1:1、早期倾倒综合征早期倾倒综合征: :餐后餐后3030分钟内出现分钟内出现 2 2、晚期倾倒综合征晚期倾倒综合征: :餐后餐后2-42-4小时出现小时出现碱性反流性胃炎碱性反流性胃炎 营养性并发症营养性并发症原因：胃切除后胃容量变小，食物在胃内存留的时原因：胃切除后胃容量变小，食物在胃内存留的时间短，快速进入空肠上段。肠管为了尽快地将这大间短，快速进入空肠上段。肠管为了尽快地将

23、这大量食物加以消化吸收，就要大量分泌消化液。特别量食物加以消化吸收，就要大量分泌消化液。特别是作为主食的碳水化合物在肠道内可很快被吸收。是作为主食的碳水化合物在肠道内可很快被吸收。在短时间内吸收大量的碳水化合物，机体就会出现在短时间内吸收大量的碳水化合物，机体就会出现血糖升高的现象，早期倾倒综合征发生的机制。血糖升高的现象，早期倾倒综合征发生的机制。其机制是血糖升高后，机体又会反应性地大量分其机制是血糖升高后，机体又会反应性地大量分泌胰岛素，继而又引起血糖值急剧降低的结果。泌胰岛素，继而又引起血糖值急剧降低的结果。47早期倾倒综合症m表现表现: :进食后半小时，上腹饱胀不适、恶心呕吐、肠鸣音频繁、肠绞痛进食后半小时，上腹饱胀不适、恶心呕吐、肠鸣音频繁、肠绞痛继而腹泻，有全身无力、头昏、晕厥、心悸、心动过速、出汗、面色继而腹泻，有全身无力、头昏、晕厥、心悸、心动过速、出汗、面色苍白或潮红，持续苍白或潮红，持续6060