抗心律失常药物处方审核要点培训

1、抗心律失常药物处方审核要点培训上海交通大学医学院附属新华医院 药学部李平总体要求抗心律失常药相关的基本概念、研究现状和进展相关的药物介绍和注意事项审方相关的案例分析。不合理原因分析以循证依据为准绳，以患者为中心了解电生理、心电图熟悉 房颤、常见室上性快速性心律失常的药物治疗室性心动过速、缓慢性心律失常的药物治疗掌握抗心律失常药的分类、适应症、药学监护心律失常药物对抗凝药物的影响关注相互作用（药理、药动）剂量、不良反应心律失常的临床表现与检测方法心悸脉搏紊乱自感波动疲倦乏力心衰心肌病头晕高血压，低血压晕厥停搏传导阻滞12导联导联lead(導程導程)心电图心电图 现场观察节律变化现场观察节律变化1

2、0秒秒 ST段具有诊断价值段具有诊断价值 各种心脏电生理疾病的标准检测方法各种心脏电生理疾病的标准检测方法24小時動態心電圖小時動態心電圖(holter) 观察一整天的心律变化观察一整天的心律变化 捕捉短阵发作的心律失常捕捉短阵发作的心律失常 定量分析定量分析心电监护心电监护 住院危重患者住院危重患者 （血压、呼吸、氧饱和）同步监护（血压、呼吸、氧饱和）同步监护 卧床重病人实时监护、自动报警卧床重病人实时监护、自动报警心电遥测心电遥测 住院普通患者住院普通患者 仅监测心电仅监测心电 患者可以在小范围内活动患者可以在小范围内活动心律失常现状危害发生率高：普遍性，常见性、多发性表现形式多样：隐蔽性

3、，混淆性，突发性危险性高：致命性，长期性，致残性治疗目的针对症状，改善生活质量关注远期获益需要关注心律失常与原发病的关系治疗手段抗心律失常药物（AAD)：仍主要用于种植心律失常的急性发作心脏起搏射频消融、外科消融心脏电复律，ICD再同步化治疗未来能否降低心律失常死亡率，以及总的死亡风险？未知问题待进一步研究评价有效治疗技术创新与探索心脏电复律，ICD再同步化治疗心肌细胞电生理特点心肌电生理与心电图心脏传导系统体表心电图 II导程心电图的五个特征波形心电图的五个特征波形P、Q、R、S、T、U正常心电图的形态特点正常心电图异常心电图 短阵室性心动过速，快房颤？心律失常分类 根据机制分类 激动形成异

4、常激动形成异常 激动传导异常激动传导异常 激动形成和传导双重异激动形成和传导双重异常常 人工起搏心律人工起搏心律 频率（部位） 快速性心律失常快速性心律失常 缓慢性心律失常缓慢性心律失常抗心律失常药物介绍抗心律失常药物的药理学特征类类型型药物药物PR间期间期QRS间间期期QT间间期期传导传导速率速率复极复极周期周期备注备注a奎尼丁、普鲁卡因胺奎尼丁、普鲁卡因胺0/a钠通道阻滞的持续时间中等钠通道阻滞的持续时间中等程度，可引起与程度，可引起与类相似的类相似的TdPb利多卡因、美西律利多卡因、美西律（慢心律（慢心律）、莫雷西）、莫雷西嗪嗪0000/钠通道阻滞的持续时间是快钠通道阻滞的持续时间是快速

5、，只在心室组织中工作，速，只在心室组织中工作，不能用于治疗房性心律失常不能用于治疗房性心律失常c普罗帕酮（心律平）普罗帕酮（心律平）、氟氟卡尼卡尼0钠通道阻滞的持续时间是长钠通道阻滞的持续时间是长效，不能用于结构性心脏病效，不能用于结构性心脏病患者，增加远期病死率患者，增加远期病死率普萘洛尔、美托洛尔、普萘洛尔、美托洛尔、比索洛尔比索洛尔00b受体阻滞剂受体阻滞剂胺碘酮、决奈达隆、胺碘酮、决奈达隆、索他洛尔、多非利特索他洛尔、多非利特0c00钾离子通道阻滞剂，与钾离子通道阻滞剂，与a级类似，可引起级类似，可引起TdP，胺碘，胺碘酮风险较低酮风险较低维拉帕米、地尔硫卓维拉帕米、地尔硫卓00b非二

6、氢吡啶类钙通道拮抗剂非二氢吡啶类钙通道拮抗剂a:低剂量传导增加，高剂量传导减少 b:在心房和房室组织c:可能导致PR延长，与类抗心律失常活动无关 TdP：尖端扭转性室性心动过速分类的局限性索他洛尔、普罗帕酮 既有受体阻滞剂作用，又有延长QT间期作用 普罗帕酮：显著的受体阻断作用和钾通道阻断作用胺碘酮，决奈达隆 同时表现、类药物作用，还有抗肾上腺能作用 静脉用药倾向于 口服用药倾向于、普鲁卡因胺 a类，活性代谢产物N-乙酰普鲁卡因胺具有类药物作用，还有抗肾上腺能作用 a：兼具、类药物作用，抗胆碱作用使用的现状与未来我国仍保留使用 胺碘酮、利多卡因、美西律、受体阻滞剂、地高辛、地尔硫卓、普罗帕酮、

7、决奈达隆、索他洛尔、维拉帕米近来、未来新秀 新药：多通道，高选择性带来新的获益 新型抗心律失常药：依伐布雷定（降低窦性心律）防止快速心律失常的主要手段血流动力学稳定电解质稳定：K+ 钾离子急性期中止发作：房颤、房扑、阵发性室上性心律失常、持续性室性心律失常局限抗心律失常和致心律失常作用并存，并多有负性肌力，负性变时、负性传导作用，对心力衰竭、心肌缺血的耐受性差，更容易诱发心律失常，大多长期使用增加死亡率房颤的治疗房颤心电图表现房颤的危害卒中 左心耳形成血栓90% 血栓脱落 栓子移行 堵塞脑血管心功能不全（心衰） 心房泵血功能下降 心室射血分数下降 生活质量下降猝死 右心耳形成血栓 血栓脱落 栓

8、子移行 肺动脉栓塞AF的“三P”分类及治疗 阵发性（Paroxysmal): 可自行转复 持续性（Persistent): 不给予干预不能转复 永久性（Permanent): 亦称慢性AF，不能复律的房颤AF非药物治疗简介 电击复律：AF转复安全有效 体外同步电转复体外同步电转复 经心内电极导管同步电转复经心内电极导管同步电转复 起搏器治疗：双心房起搏、心房ICD（三级医院心内科常规业务） 手术治疗（我院心胸外科梅举主任独创3M手术） 走廊手术走廊手术(Corridor operation) 迷宫手术迷宫手术(Maze operation) 消融（台湾成为烧蚀）（我院心内科特色项目） 点状消融

9、：旁道、房早点状消融：旁道、房早 线性线性消融：导管迷宫消融：导管迷宫 消融消融AVNVVI起搏器起搏器 AVN改良改良阵发性AF的治疗没有器质性心脏病 适当休息，控制心室率有器质性心脏病 尽快治疗控尽快治疗控制心室率制心室率 转复为窦性转复为窦性心律心律 血动学障碍血动学障碍时，电复律时，电复律预激综合症伴发房颤 一般不用一般不用地地高辛和高辛和维拉帕米维拉帕米 静脉注射静脉注射普罗帕酮普罗帕酮 电转复电转复房颤房颤发作发作时间小于时间小于48小时无需抗凝治疗小时无需抗凝治疗持续性AF的治疗复律： 药物准备电复律最有效 电复律前电复律前3周及后周及后4周应周应抗凝治疗抗凝治疗 无肯定资料表明

10、心彩超及食道超声无血栓，即不会发生栓塞 预防复发与阵发性AF相同，效果难定 房颤持续房颤持续4872h时时, 即即应该抗凝治疗应该抗凝治疗不复律： 控制心室率 长期抗凝慢性（永久性）房颤的治疗目标延缓心衰进程提高生存质量减少卒中时间降低总死亡率手段控制心室率长期抗凝射频消融左心耳封堵房颤的节律、心室率控制策略 节律控制（恢复窦性心律，简称复律）VS心室率控制两者无明显差异 影响复律成功的因素 房颤持续时间 基础疾病 左心房的大小 复律前准备 持续40%：受体阻滞剂，CCBLVEF左室射血分数40%:受体阻滞剂，地高辛，必要时可以合用控制目标静息心率：80bpm运动：30 mL/min: 中国：

11、110-150mg bid | 美国150 mg BID CrCl 15-30 mL/min: 75 mg BID or avoid if on P-gp inhibitor（维拉帕米、奎尼丁） CrCl 30 ml/min:中国110-150mg bid | 美国 低分子或普通肝素 x 5-10 days then 达比加群 150 mg BID CrCL 50 mL/min: 中国20mg |美国20 mg daily CrCl 15-50 mL/min: 中国？，美国15 mg daily CrCl 30 ml/minApixabanMost patients: 5 mg BID Any

12、 2: SCr 1.5 + Age 80 or weight 60: 2.5 mg BID10 mg BID x 7 days then 5 mg BIDEdoxaban CrCL 95 ml/min: do not use CrCL 50 95 ml/min: 60 mg daily CrCL 15 50 ml/min: 30 mg dailyCrCL 50 ml/min: 60 mg daily after 5-10 days LMWH or UFH CrCL 15 50 ml/min: 30 mg daily, or in pts 60 or on PGP inhibitors心律失常药

13、对新型抗凝药影响药物机制达比加群 阿哌沙班 依度沙班 利伐沙班阿托伐他汀P-gp竞争/CYP3A40.18/地高辛P-gp竞争/维拉帕米P-gp竞争+12-180% /+53%（应减半）轻微影响地尔硫卓P-gp竞争/弱CYP3A4 /+40%轻微影响奎尼丁P-gp竞争+50%+80%（应减半）50%胺碘酮P-gp竞争+12-60%+53%轻微影响决奈达隆P-gp竞争/CYP3A4+70-100%（禁用）+80%（应减半）酮康唑；伊曲康唑；伏立康唑；泊沙康唑P-gp竞争/CYP3A4+140-150%（禁用）+100%（禁用）+100%（禁用）DOAC（新型直接口服抗凝药） 达比加群利伐沙班Ap

14、ixabanEdoxabanTmax1.25-3hours2-4hours3-4hours1-2hoursT(hrs)12-1714-17elderly15-18modCKD5-911-13inelderly8-1510-14代谢Conjugation(noCYPinvolvement)Oxidation(viaCYP3A4&CYP2J2)&hydrolysisOxidation(viaCYP3A4)andconjugationMinimalmetabbyoxidation,conjugation&hydrolysis消除Renal:80%Renal:66%(36%asunchangeddru

15、g)Renal:27%asunchangeddrugRenal:35%透析YesMinimalMinimalMinimal肝功能不全NoissuesAvoidinmodorsevereliverdysfxnAvoidinsevereliverdysfxnAvoidinsevereliverdysfxn可逆性NoantidoteNoantidoteNoantidoteNoantidoteProduct Information, Pradaxa. Product Information, Xarelto. Product Information, Eliquis. Produce informat

16、ion Savaysa. Nutescu EA. Am J Health-Syst Pharm 2013;70:1914-29. 房颤/房扑小结 1.房颤最常见的症状时心悸、头晕、运动耐量下降，但是卒中是最危险的并发症。治疗目的是控制心室率，减少卒中风险 2.控制心室率的药物有受体阻滞剂、非二氢吡啶类CCB、地高辛 3.如果CHA2DS2-VASC评分大于等于2分，需要长期口服华法林（INR 维持2-3）或达比加群、利伐沙班等新型直接口服抗凝药 4.房颤复律、维持窦性心律主要使用胺碘酮、索他洛尔、决奈达隆、多非利特等类抗心律失常药，不伴有结构性心脏病（心肌肥大、心梗、心衰）患者也可短期使用Ic

17、类药，如普罗帕酮。 5.射频消融术后仍需要抗凝和受体阻滞剂、胺碘酮治疗一段时间，通常3-6个月要提醒患者咨询医生下一步治疗方案。 6.使用抗心律失常药前务必评估血钾水平，减少致心律失常的不良反应其他室上性心律失常 阵发性室上性心动过速 非折返性房性心动过速 非阵发性交界性心动过速 房性早搏 房室交界性早搏 常见类型：房早与室上速阵发性室上性心动过速室上速的临床表现与治疗作用机制突发突止。心率150-200bpm，心悸，紧张、头晕、晕厥非药物治疗刺激迷走神经，按摩颈动脉窦Valsalva（瓦尔萨尔瓦氏动作）：即闭口呼气试验,声门紧闭强行呼气以增加胸内压电生理超速抑制后调搏后果急性发作可能会发展为

18、其他严重心律失常，心绞痛，心力衰竭或者休克药物速效：腺苷快速注射（支气管哮喘患者不宜使用）钙离子拮抗剂：地尔硫卓、维拉帕米缓慢滴注其他药物：普罗帕酮、胺碘酮、西地兰预激综合征伴室上速紧急处理 冲到心电图室做心电图 突发突止 先做图后交费 伴有血流动力学不稳定 同步电复律 血流动力学稳定 伊布利特或普鲁卡因胺禁用药物 地高辛地高辛 受体阻断剂受体阻断剂 非二氢吡啶非二氢吡啶CCB 都可能使心室率明显增快，甚至发展成室颤，因而不宜使用可用药物 利多卡因、普利多卡因、普鲁卡因胺、普鲁卡因胺、普罗帕酮与胺碘罗帕酮与胺碘酮酮 减慢旁路的传导，可使心室率减慢或使房颤和房扑转复为窦性心律病因治疗 射频消融室

19、性心律失常室性早搏，单发严重性：轻严重性：中等NSVT 小于30秒心电图：宽大畸形QRS波群缺血，器质性心脏病，代谢或电解质紊乱（低血钾、高血钾、低镁），药物（洋地黄，拟交感，抗心律失常）室性心律失常严重性：重持续性室性心动过速，电击除颤200J能量抢救QT延长致尖端扭转性室性心动过速严重性：重SUVT 大于30秒室性心律失常严重性：临死前心室颤动 VF无QRS波群室性早搏病理性室早生理性室早年龄儿童、老年人青壮年症状可无症状症状明显运动相关性运动或心率快时增多运动、激动后减少诱因心绞痛发作、心功能不全、洋地黄应用中出现劳累、吸烟、饮兴奋性饮料、失眠等基础疾病或危险因素多有心血管危险因素或结构

20、性心脏病无从室早形态上判断从室早形态上判断根据室早的QRS-ST-T形态，Schamaroth提出了功能性室早和病理性室早的心电图鉴别要点，其也适用于动态心电图。心电图表现心电图表现功能性功能性病理性病理性QRS波群波群 振幅振幅20mm10mm 时限时限0.14s 切迹切迹少见少见多见多见ST段段 等电位线等电位线无无存在存在T波波非对称性非对称性呈高尖呈高尖治疗策略观念更新：1.纠正心律失常与病因治疗并重2.对治疗终点的判断3.注意抗心律失常药物的双重作用4.衡量利弊得失选药治疗原发病、去除诱因；非经典抗心律失常药物的应用：ACEI、ARB、他汀等，上游疗法。CAST教训，不能与频率减少为

21、标准，重要的是改善预后，提高生存率，改善生活质量注意致心律失常作用：正常心肌小，病态心肌致心律失常作用大（缺血、肥大、心衰）危及生命的心律失常：有效性不危及生命的心律失常：安全性非结构性心脏病室早的治疗非结构性心脏病无症状室早不用治疗非结构性心脏病无症状室早不用治疗；对于室早10000次/24h的患者,应做超声心动图和动态心电图随访复查非结构性心脏病症状性室早的治疗：非结构性心脏病症状性室早的治疗：1.原则上不用抗心律失常药物、2.治疗目的:改善症状、宣传教育、去除诱因，若症状持续及阶段性左室收缩功能下降者，予药物治疗。3.药物： 受体阻断剂或非二氢吡啶类CCB，仅1015%患者抑制率90%，

22、胺碘酮，参松养心胶囊4.疗效的判定：缓解症状，而非绝对以早搏减少为标准结构性心脏病室早的治疗 原则：原则：首先积极治疗原发病、去除诱发因素、抗心律失常药物的应用； 根据不同的心脏病及心功能选药：根据不同的心脏病及心功能选药：1.I类药物：Ia类：基本不选用；Ib类：利多卡因、慢心律 副作用少；Ic类：心律平，疗效较好；副作用：抑制心功能及传导系统2.2.IIII类：类： 受体阻断剂：尤其适用于冠心病受体阻断剂：尤其适用于冠心病3.III类药：疗效好、用于其它药物无效时、复杂而严重的室早、但副作用比较多，代表药：索他络尔、氨碘酮 室性心动过速的治疗 血动学障碍明显应立即电复律 病情稳定静脉利多卡

23、因、胺碘酮、普罗帕酮和普酰胺等 洋地黄（地高辛）洋地黄（地高辛）过量可用钾剂、苯过量可用钾剂、苯妥英妥英钠或利多卡因解救钠或利多卡因解救 反复发作的致命性，ICD胺碘酮 射频消融治疗QT间期、引起尖端扭转性心律失常风险抗心律失常药的风险 QTc延长500ms，电解质紊乱 心脏基础病（心衰、缺血） 中重度肝功能损害 CYP3A4抑制剂合用 延长QT间期药物合用，如肾功能不全使用索他洛尔病理情况有增加风险 （低钾、镁、钙）给与利尿剂治疗 心动过缓，肝药物代谢酶受损，肾损 先天性QT延长 Ia III类抗心律失常药其他药物的心脏副作用其他药物的心脏副作用 红霉素、克拉霉素、红霉素、克拉霉素、阿奇霉素

24、、阿奇霉素、 左氧氟沙星、莫西沙左氧氟沙星、莫西沙星等喹诺酮类药物星等喹诺酮类药物 ，美沙酮、三环类抗，美沙酮、三环类抗抑郁药，西酞普兰抑郁药，西酞普兰 抗精神病药，抗精神病药， 西沙比利，多潘立酮，西沙比利，多潘立酮，莫沙必利，西沙必利莫沙必利，西沙必利 特非那定特非那定尖端扭转型室速(Torsades de pointes)的治疗 病因治疗 停用引起停用引起 Q-T间期延长的药物间期延长的药物 补充钾盐、镁盐补充钾盐、镁盐 心动过缓者应给予阿托品、异丙或心脏起搏心动过缓者应给予阿托品、异丙或心脏起搏 可试用 Ib类药 持续发作应电击中止 先天性Q-T延长综合征 禁用儿茶酚胺类药物禁用儿茶酚

25、胺类药物 使用使用 -阻滞剂、钙拮抗剂阻滞剂、钙拮抗剂 左颈胸交感神经节摘除左颈胸交感神经节摘除 植入植入ICD治疗治疗室性心律失常药物治疗小结 室性心动过速的治疗 心梗后并发室性早搏的患者，受体阻滞剂是治疗的选择 心梗并发非持续的室性心动过速患者应该使用受体阻滞剂，必须要经过危险分层是否植入ICD 持续性室性心动过速，应立即给予静脉抗心律失常药物，如果伴有血流动力学不稳定，应给予电复律，ICD比抗心律失常药更有效，但考虑电击疼痛，药物治疗也可同时使用 室颤、停搏 室颤停搏给予CPR、电击除颤，肾上腺素，对于难治性室速或室颤也可使用胺碘酮缓慢性心律失常2型房室传导阻滞窦缓+窦停缓慢性心律失常的

26、基本概念 缓慢性心律失常的定义缓慢性心律失常的定义心电图上指各种原因引起的心动过缓，心率60次/min； 临床上指各种原因引起的心动过缓，心率50-55次/min。缓慢性心律失常的分类按发病部位可分为以下三大类按发病部位可分为以下三大类窦房结及周围组织病变：窦性心动过缓(心房、心室率低于60次/min)，但临床多指低于 50 -55次/min；窦性停搏；窦房阻滞；快慢综合征；变时性功能不全房室传导阻滞：一度房室传导阻滞；二度房室传导阻滞，二度I型，二度型；三度房室传导阻滞。 室内传导阻滞：同步同比例双支阻滞； 同步不同比例双支阻滞；不同步不同比例双支阻滞；三支阻滞。缓慢性心律失常病因 心源性：

27、老年人最常见为传导系统退行性病变；成人多见于原发性高血压、冠心病、心肌梗死；青年好发于心肌炎、心肌病和心包炎；幼少儿主要是先心病。 非心源性：见于各种疾病，包括甲减的心动过缓、阻塞性黄疸、脑梗死、脑膜炎、颅内高压、颈部和纵隔肿瘤；病原微生物感染、病毒作用、免疫复合物沉积；电解质紊乱、酸中毒、缺氧、高K的窦室传导；自主神经功能紊乱，迷走亢进，血管迷走性晕厥，严重的恶心、呕吐，某些手术和冠状动脉造影诱发心动过缓；理化因素或中毒（寒冷、尿毒症、黏液性水肿）。 遗传性疾病：Levs氏病和Lenegre氏病。缓慢性心律失常的治疗原则 缓慢性心律失常无症状者一般无需治疗。下述各种情况要治疗： 有明显胸闷、

28、憋气、气短、头晕乏力或晕厥者； 心率50次/min,活动后心率也不能加快者； 既有心动过缓又有阵发性心动过速者； 心动过缓的危急诊，黑蒙、晕厥前症状、晕厥、心绞痛、心衰甚至猝死(20% -25%)； 心动过缓的慢性症状，胸闷头昏、气短、心悸、心累、乏力、叹气等。缓慢性心律失常的药物治疗措施西药阿托品阿托品0.3-0.6 mg，3次次/d或或0.5-1 mg ivgtt异丙肾上腺素异丙肾上腺素0.5 -10 ug/min,ivgtt。特布他林。特布他林2.5-5mg,3次次/d;沙丁胺醇口服、麻黄碱沙丁胺醇口服、麻黄碱氨茶碱、消旋山莨菪碱西药特点：只用于紧急情况或抢救，不能作为长期用药器质性心脏

29、病、不可逆缓慢性心律失常不能通过药物纠正。中药宁心宝，参仙升脉口服液、参松养心胶囊注射多用生脉、参附、参麦、黄芪等注射液。 药物治疗效果普遍不理想必要时应安装起搏器审方基本原则：避免负性心率药物！胺碘酮的审方要点剂量口服负荷剂量口服负荷剂量 0.2g tid*7d口服负荷剂量口服负荷剂量 0.2g bid*7d维持剂量维持剂量 0.1-0.2g qd相互作用多个P450酶抑制剂、P蛋白酶抑制剂配伍仅用葡萄糖输液，注意刺激性浓度2mg/ml以上尽量走中心静脉尽量避免合用（需监测心电图）尽量避免合用（需监测心电图） a、类抗心律失常药类抗心律失常药 西沙必利、莫沙必利、依托必西沙必利、莫沙必利、依

30、托必利、多潘立酮等消化道动力药利、多潘立酮等消化道动力药 红霉素等大环内酯类药、红霉素等大环内酯类药、 莫西沙星、左氧氟沙星喹诺酮莫西沙星、左氧氟沙星喹诺酮 咪唑斯汀等抗组胺药咪唑斯汀等抗组胺药 葡萄柚汁、圣约翰草等特殊食葡萄柚汁、圣约翰草等特殊食物物调整剂量调整剂量 辛伐他汀不超过辛伐他汀不超过20mg qn 达比加群应降低剂量达比加群应降低剂量 华法林降低华法林降低30%左右（经验剂量左右（经验剂量）不良反应不良反应 肝：转氨酶升高、药物性肝炎肝：转氨酶升高、药物性肝炎 甲状腺：碘剂诱发甲亢或甲减甲状腺：碘剂诱发甲亢或甲减（服药期间吃无碘盐）（服药期间吃无碘盐） 色素沉淀：角膜沉淀，光敏反色素沉淀：角膜沉淀，光敏反应，皮肤变色应，皮肤变色 肺：间质性肺病肺：间质性肺病 神经：共济失调，头晕震颤、外周神经病变特殊人群（心衰患者）抗心律失常药的使用心衰主要死因