学习《伤寒杂病论》基本临床思维的心得与实践

1、学习?伤寒杂病论?根本临床思维的心得与实践所谓临床思维的来源是张仲景的序言所说：“勤求古训，博采众方，古训是理论，如“素问、“九卷、“胎胪药录、“八十一难、“阴阳大论等。採众方是临床用方的进展，是实践的记载，理论与实践的联系的桥梁就是临床思维。而中医理论富含哲理性，掌握它的运用就要讲求悟性。学习方药取得真知就要多实践取得经验，中医临床思维就是衡接带悟性的理论与富含经验总结的方药知识桥梁。理论要在实践中反复验证与勤求中才能认识深化与透彻。临床经验要在理论指导下不断博採中充实丰富，才能有卓越的临床思维。这是先哲“勤求古训，博采众方给予后学的启示吧。相反，假设“不念思求经旨，以演其所知，或“各承家技

2、，始终顺旧。理论上不演译“经旨，临床上墨守家技，是先师批评不开展临床思维、理论脱离实践的表现。1 诊病审因，天地相应在认识理论与临床的连接上，首先应理解天人相应观，这是中医疾病发生学的出发点。序言说：“天布五行，以运万类；人禀五常，以有五脏；经络府俞，阴阳会通。这是人与天地相应观的观点，是医圣张仲景对中医学理论源流的概括。?素问·五运行大论?还说：“黄帝坐明堂，始正天纲，临观八极，考建五常。提示阴阳、五行是“考建而来的，是中华民族的祖先为观察茫茫宇宙而确立的思维座标。是考察自然环境与现象的变化规律抽象建立出来的简明座标，每个思维座标所描述的“影象后面，都有它的客观存在。在天地自然环境

3、是这样“人禀五常，以有五脏开展至对人的内外环境的认识，中医理论也是这样。这就为中国古代科技打下时代的烙印，中华文化的烙印。天人相应观主要说明人与环境天地自然是开放沟通而又协调和谐的，人与外环境不协调即得外感病，人的内环境不协调得内伤疾病等。这是中医疾病发生学出发点。它是通过阴阳、五行等思维座标观察加以描述的，正常、异常在人体是中医理论的生理、病理，每个“象的后面都有它的客观存在。中医学理论与实践是从这一源流出发，经历上下五千年，融汇成洋洋数万卷的医学宝库，但临床思维也不能忘却这一根本出发点作为指南针而迷失方向。因为疾病发生学恰是临床思维的根底。?内经?有“法于阴阳，和于术数之说，及?伤寒论?以

4、三阴三阳辨病就是对这一思想宗旨的实践与开展。论中还有不少人与天地相应而产生种种的生理病理变化及其诊治方药。例如：?金匮·脏府经络先后病篇?提到：“阳病十八，阴病十八，五脏病各十八，就是历史上以象数类病的方法的记载。所记的数，是“和于术数的“数，是天人相应观的反映。又如?伤寒论?的白虎加人参汤条下：“此方立夏后，立秋前乃可服，立秋后不可服。“与之那么呕利而腹痛。一味“麻黄醇酒汤治黄疸，春月用水，冬月用酒煎。均是同一道理。是使人的阴阳与天地自然阴阳消长同步的择时治疗手段。也即“法于阴阳的思想指导下的实践。当然，现代社会人与自然的关系发生了巨大的变化，择时治疗的手段也多样化、灵活了，但运用

5、天人相应观出发来观察、分析人类疾病仍是中医学的重要手段。例如：冬寒时，脑血管中风病多发，往往与感应寒气发病相关。一些哮喘病人每每夜半多发作，一些风湿病患者，天气变化多发作。中医在审因辨证时，不能不考虑人体这种内外环境的相互影响。我们现在学习活用仲景的经方，仍首先需要根本临床思维的正确，才有可能从整体上掌握运用经方要领，否那么只能是冰山一角的发现与认识而已。2 辨病求因 识位知传中医辨病，首先追寻起病的原因，不外从外感或内伤中去了解分析病程，但这对中医辨证用药针对性很有帮助。知病势，即知道发病所在及势态。识病传，就是知道疾病的传变可能性。?伤寒论?说：“伤寒一日，太阳受之，脉假设静者，为不传；颇

6、欲吐，假设躁烦，脉数急者，为传也。伤于寒邪外感是病因，太阳受病是病的势位，是否传变的鉴别也看脉症。2.1 首辨病 综观?伤寒论?大量的条文“阳明中风、“太阴中风、“妇人伤寒、“伤寒发热、“三阳合病、“少阴病二、三日冠于条目之前，?金匮?各条常以脏腑归类疾病，而各条疾病辨治也常冠以“诸病黄家、“肾著之病，“膈间支饮、“肝着、“虚劳再列脉证及方法。也都说明了临床思维首重辨病分类，伤寒三阴三阳病是六个分类范畴。?金匮?杂病辨病分类以脏府身形与主症结合，如痰饮咳嗽上气、肺痿肺痈咳嗽上气，消渴、小便不利、淋病、水气病、腹满寒疝宿食等。或结合特有病症为主体，如浸淫疮、奔豚气、蛔虫病、妇人病等，病名确立，主

7、症、病因病机即在某范畴内。辨病分类就是便于认识疾病的源头所在。岳美中教授曾说：“疾病的证候是从病而来，从矛盾的性质方面来说，病是根本矛盾，证是主要矛盾。辨病首先要认识根本矛盾。上述认识无疑是非常正确的。目前流行一种说法，认为中医讲辨证论治，只要辨证正确就行，于是乎有是证，用是药，园机活法。这是非常局限的短见与误解，仅以此宣传那么是误导。是的，有些常见病如感冒发热，急性肠炎腹泻，随着辨证论治后症好了，病也好了。但假设是一个恶性肿瘤的病人，在他患病后出现很多证候，运用中医药治疗能不断缓解他的证候，改善他的生活质量，却多数未能遏止肿瘤的恶化及至死亡。而一个乙肝大三阳或2型糖尿病患者或隐匿性肾炎的患者

8、，却无任何病症不适可辨，患者却要求我们为之根治疾病，说明时代在呼唤中医与时俱进，既要辨病，更要辨证。弘扬仲景学术的正确思想，才能更有效地为临床工作效劳。再者，由于强调辨证论治时提到“异病同治，有人误解可以不辨病了。其实，不同病，但证同就有相同治疗的根底，这不错，但不同的疾病，证同时，中医可以治疗相同，但疗效肯定不同。同一个往来寒热的小柴胡汤证，假设是感冒，一剂知，两剂已。假设是胆内结石并感染的胆瘅、积聚挟外感，那么需要几天。假设是肝癌或胆汁性肝硬化并感染，那么往往病重难起效。假设要取效，尚需加减变化，辨病与辨证结合治疗。又假假设一个少气、纳呆、动那么气喘的病人，一般属肺脾气虚证，每用四君或补中

9、益气汤，假设是慢阻肺病，那么往往少效或无效。可见，不管从中医或西医的辨病与辨证结合都是非常重要的。也充分表达先哲仲景的临床思维是很有远见的。2.2 求病因，知势位疾病的发生，中医首先寻求致病动因，外感六淫或内伤七情，气血痰食等，并充分分析现在的症候的病位与势态。只有这样才能更容易认识疾病的将来传变。这是审因辨证的过程，不少人理解辨证论治注重了当时的证候，辨寒热虚实即用方，忽略了动态的过去、现在、将来的分析，结果是局限了自己的眼光。这种辨证也往往容易失误。例如：?伤寒论?说：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食那么吐蛔，下之利不止。如果不辨病，不问过去，只见现证，有可能被误认为

10、胃阴虚证。2.3 从伤寒与杂病看病传变众所周知，只有识病传，才能预防治疗，成为“治未病的“上工。这在实践中是很困难的。一般来说，伤寒病按三阳三阴病传。杂病从脏府类病，然后也“知肝传脾，领先实脾，从五行胜复中预测。伤寒杂病兼有者，应知先后病。伤寒与杂病，理论上截然不同，实际上却很难以截然分开。我们不妨先学习太阳病篇为例，再谈体会。?伤寒论?的六病分证，太阳病篇为首，篇幅最多。太阳变证多从误治或失治包括未能治疗控制疾病而自然开展的病变而来，变证的病所，往往反映了太阳的脏府生理联系。变证的性质，主要由阳气与津液损伤后如何进一步演变而定。说明单纯外感表证病远少于外感诱发的杂病变证。但在辨治伤寒与杂病的

11、过程中仍应注意先外感后杂病。或兼治。因为临床上不少慢性病从外感迁延不解表邪所致。魏长春老中医曾引述俗谓“伤寒不醒变成痨?中医杂志?1981乃是经验之谈。本人曾治疗一些慢性结肠炎，大便里急日十余次，滞下粘液、腹痛、舌苔腻滑，有外感病史，常用桂枝葛根汤合平胃散加减而愈。即使是治外感风温病，叶天士也有：“或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣之训。外邪透解后，再进一步辨治杂证，才是捷径。太阳病篇还有“淋家、“疮家、“衄家、“亡血家都是原有杂病的，“不可发汗、“假令尺中迟者以营气缺乏不可发汗之训。这都是先有杂病后有伤寒，或者体质差异，治疗要慎重的告戒。我们今天的临床，也更是这样，小儿素有咽喉

12、炎者最易受凉，反复上呼吸道炎治疗应先外感后杂病，先外邪后理肺胃。又或老年慢支肺气肿的病人受寒可并发感染，甚至诱发心衰，治疗也要分标本缓急，解表救里兼施。3 脉证合参 审机度势仲景十分重视脉诊，每以脉象之势度病证之势，以脉象之位度病之位。以决表里、寒热、虚实、阴阳、标本的取舍，如“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出。在此，脉象是病机的表达。又如：“太阳病下之，其脉促，不结胸者，此为欲解也。脉浮者，必结胸；脉紧者，必咽痛；脉弦者，必两胁拘急；脉细数者，头痛未止。脉象在此成判断症候的标志。又如：“脉浮热甚，而反灸之，此为实，实以虚治，因火而动，必咽燥吐血。“微数之脉，慎不可灸脉浮故

13、知汗出解。脉象在此又是施治的指南。?伤寒论?没有把脉象机械地象征某一病症。而是整体脉象参合整体病势位。或是病机的表达，或是施治的指南，或是证候的标志。脉诊就是古代中医的全身检查。从?内经?全身上中下三部九候，到汉代的寸口脉诊法。都是整体的循环信息，结合整体观理论判断势位病机，当时是很先进的。时至今日，现代中医除了进一步深究其玄机外，应结合现代西医的全身检查作为参考，也应不失为传统全身检查之外的、与时俱进的补充。例如现代西医的全身检查是为了作出病因及病理诊断，如身体无不适，却查出乙肝大三阳，转氨酶升高；或查出空腹血糖高；或查出肾结石等。现代中医仍需要察舌诊脉，审病因，明病机，知体质，拟方用药治疗

14、。假设都是呕吐，胃炎呕吐降逆止呕易，如是尿毒症呕吐那么难，尚需要结合利尿排湿毒着眼更明智些。4 辨识主症辨病之后是辨证。一病常有很多病症，但也往往提示了主症。疟疾以寒热有时为主症，历节病以诸关节痛肿为主症。咳嗽、眩晕、哮喘、胸痹、黄疸、浸淫疮多属此类。痰饮、宿食、虚劳、肺痈、肠痈、积聚、阴阳毒，那么提示病因病机病灶。百合病、狐惑病、产后病、妇人妊娠病，以特征命名，必有特定的病因病机。一般来说，辨病即在某范畴内，主症常连系着主要病因或病机。但辨主症尚需要注意先后病，因为它们各有主症。也就是?金匮?说：“夫病痼疾加以卒病，领先治其卒病，后乃治其痼疾也。卒病与痼疾，各有主症不同。同时，即使是先治卒病

15、，原有痼疾，体质不同，主症外表相同，治疗也不同，即?伤寒论?太阳病：“淋家、“衄家、“亡血家，不可发汗。而体质不同者。“咽喉枯燥者，不可发汗。至于如何抓主症，今试谈体会如下：4.1 初见者，主症先现 在疾病发生之初，由于外因或内因或兼有致病，主症往往先出现。如太阳病起于外感风寒，故先恶寒，然后才发热。才自汗或无汗与脉浮。因此，恶寒是太阳表证的主症。这就是“有一分恶寒，便有一分表证。少阳病那么是“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕。而“往来寒热、“胸胁苦满、“但见一症便是，不必悉具。这就是主症。抓住主症治疗，其他问题可迎刃而解。4.2 危重者，主症最急

16、原有病有主症，但卒然急症出现，如大出血、昏厥、大便闭、小便癃等，急那么治标，主症就转移，治疗上也转移。仲景师的少阴病之急下症，及“少阴病，脉沉者，急温下，宜四逆汤，及“师曰：病，医下之，续得下利清谷不止，身体疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表也。这都是主症转移，虚实转移，或表里转移而必需救治法转移。4.3 复杂者，主症易解 ?伤寒论?说：“阳明中风胁下及心痛一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差，外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。这时黄疸、腹满、胁下及心痛、潮热等病情复杂，病程也已过十日，只要脉续浮者，仍用小柴胡汤以解外。这就是先易后难的辨治法。又如“太阳

17、病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤那么愈。太阳病桂枝汤证，用之那么解，此例烦而不解，是邪郁络脉致烦，刺风池、风府通络除烦，即易解。再服桂枝汤就解了。对病情复杂时，先沉着易着手，如叶天士的“兼风那么薄荷牛蒡之属，挟湿那么芦根滑石之流。先抓易解决的主症。复杂的病情也可以渐渐简明化了。4.4 体会 辨证论治的辨证关键就是抓住主症的病机进行治疗。而区分主症的病机可先从八纲角度分析，假设尚不明显，就从致病动因的角度去考虑，如仍然不明显者，从病者体质的角度去判别病机。曾治疗一例1型糖尿病病人，屡次在内分泌科住院治疗，效果不理想。头晕卧床不起，并周身刺痛不止，遂挂号到中医门诊求治。头晕较

18、早，身痛较迟，作血瘀痹阻，用身痛逐瘀汤，三剂差，六剂已。后即转科到中医病房治疗。眩晕、卧床不起，起即眩晕，经体查后才发现是体位性低血压。认为是气虚下陷，即用补中益气汤加防风之类二十余剂，才日渐平复。出院后不时出现糖尿病酮中毒，呕吐、腹痛、水或食入即吐，西医诸治无效，又转中医病房，认为拒格，起于湿毒扰胃，先饮甘草水，再作苏连汤而渐止。后用小柴胡汤和解善后。此例患者虽然始终是糖尿病引起的，但不同时期主症变化、辨治也只能变化。而辨证论治的辨证首先是抓主症的病机，才能谈得上治疗效果。这就是例子。5 选方主证5.1 随机运用 ?伤寒论?开创了辨证论治的先河，而?伤寒论?辨证论治中最直接临床思维就是选方主

19、证、遣药对症。什么是选方主证呢？例如：“太阳中风，阳浮者热自发，阴弱者汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。太阳中风致阳浮阴弱与后第53条“卫气不共荣气谐和故尔是病机，是桂枝汤证。在太阳中风证，恶风是主症，营卫不和是主症的病机。?伤寒论?条文多是××汤主之。说明某种病机为主的汤证，是古代反复实践验证的汤证，经方汤证愈千年屡验不鲜，恰说明主要的经方汤证是人体某种根本病理生理格局。六经证治体系就是人体科学的根本结构的病理反映，也是经方疗效千年不改的根本原因。张仲景抓主症，辨主证，选用主方，就是?内经?训谓“必伏其所主，而先其所因临床思维的表达。在这里，抓

20、主症，辨主证，就是掌握病机，然后随机选方。“观其脉证，知犯何逆，随证治之是辨证论治的灵魂，是最关键的临床思维。因为我们一般说辨证，往往是通过四诊获知疾病过程中整体层次上机体反响状态及其运动变化，又称为证候，而主症、主证、病机那么是疾病当时主要的先要解决的关键，才能因势利导，随机选方。实际上，很多人仅从理论上知道辨证正确的重要性，但一个全面证候有很多小证，一证有多方。没有选准正确的方来主证，也只能是理论正确，实践无效。原因就在于对病情病机的悟性与把握用方的经验相结合这一点上。例如一个产后大出血的病人，按辨证血虚证也是很明显了，悟出气随血脱的先机，并用独参汤扶正摄血。一个心脏病的病人感冒并发肺部感

21、染心衰时，按辨证痰涎壅肺、血瘀不行、元气欲脱都存在，病机何在？元气欲脱、脉微肢厥者必是先机，恐怕不离四逆加人参汤之类为急务。所以，辨证论治的临床思维，首在抓主症，辨主证，察病机，随机选方，才能掌握治病的主动权。过去学中医强调背汤头歌诀，能直接应用在临床上也是最直接简单的选方主证的临床思维。病机简明的病一用就灵。因为这方证相对。历代医书都把病、因、症、方列出来，熟读医书的医师有较广泛的理性知识，对疾病病机的把握就广泛全面些。另一方面，如何选取主方应用于临床仍是最关键的一步。有临床经验的医师用方就有把握多了。对没有临床经验的人辨证同，仍一证有多方，时有“千方易得，一效难求的感慨。按个人的习惯，会先

22、考虑仲景方，无适宜者再考虑时方及温病方。复杂病再考虑复方与大方。5.2 序贯用方 在上述一系列的临床思维指导下，辨证察机选方尚无把握时，不妨试行贯序试方。这在?伤寒杂病论?中早已有之：“伤寒阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不差，小柴胡汤主之。“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之；小青龙汤亦主之。“伤寒，服汤药，下利不止。医以理中与之，利益甚，理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之，复不止者，当利其小便。有时疾病在一定的时间环境中未显露本质，多高明的医师都要试方。假设临床思维正确，经验多时，失误会少些。当然这种序贯试方是建立在对病程的理论分析后，有方案地用方治疗，而不完全是盲目

23、的。对中医理论及方剂掌握得越多，对临床复杂病例的序贯试方的成功机率就越大。另一方面，中医治病也有程序化治疗的，如伤寒论的三阳三阴病治疗。温病的卫气营血、热病后养阴、久病及肾、久病入络或杂病后健脾等。有学者梁冰氏在中国中医药报1998.7.13经过多年对血液病的临床研究中指出：急性再障早期属急劳髓枯，温热重，要凉血解毒，滋阴补肾；中期阴阳俱虚，滋阴补肾，温补肾阳；恢复后期肾阳虚，要补肾阳，填精益髓。因此提出要整体观念个体化，并注意运用在内科领域疾病的程序化治疗。从偶然中发现必然规律，整体观念与微观研究结合，藉以提高中医证治整体水平和科学水准。这些临床思路也很值得我们借鉴。6 对症用药随机选方主证

24、是成功的根本，但还不是全部，很多时候还需要对病症或对病因进行加减遣药。甚至有时候病不清，证难辨，也可以对症用方药。以?伤寒论?96条小柴胡汤为例：“假设胸中烦而不呕者，去半夏人参加括蒌实一枚，假设渴去半夏加人参合前成四两半，栝蒌根4两。其他如小青龙汤40条、真武汤第316条、四逆散第318条、理中丸第386条等。有因证根本同而症不同而加减遣药，?伤寒论?桂枝类方、麻黄汤类方、承气汤类方、柴胡汤类方，也是更大的加减遣药法。熟识掌握这种加减遣药，对治疗疾病的效果也是非常重要而直接的一环。某23味中药或药对，常能解决某些病症。掌握药对，消除病症或改善病症，能减轻疾病痛苦，鼓舞患者信心。而药对又实质是

25、方剂组成的有效单位。熟练运用药对也即是析解方剂治病。如分解武术套路为散打技巧一样，十分实用。例如：姜枣草配方：仲景对外感风寒诸证，每用生姜大枣炙甘草作为散寒益胃以助调和营卫的配伍根底。在此根底上加减变化方甚多，桂枝汤类、柴胡汤类、葛根汤类、越婢汤类方证均在此列。剩下便是24味药物配伍。如：加桂枝、芍药11是桂枝汤，治太阳中风营卫不和诸证。加柴胡、黄芩、半夏、人参成小柴胡汤，和解少阳证。加麻黄、石膏成越婢汤，治风水诸证。假设加麻黄、石膏、桂枝、杏仁，成大青龙汤，治太阳表实或水气病溢饮诸证。配桔梗成排脓汤，治疮疡脓成可排脓。假设配橘红、竹茹、人参成橘皮竹茹汤，治嗳气呃逆中虚证。此处人参、枣、草配伍

26、于降逆尤显重要。例如配麦冬、半夏那么是麦门冬汤，治火逆上气证。假设桂枝不配芍药和营，而配伍桃仁破瘀血，不用姜、枣、草而用大黄、芒硝、甘草调胃承气通下，那么是桃核承气汤。变姜、枣、草助胃气上腾和营卫为承胃气下行通阳活血。从下泻出，治疗瘀热互结引起的精神病、脑外伤、肠梗阻、糖尿病等。此外，仲景其他一些小方可单用，可配伍，也疗效颇佳。如：甘草桔梗汤治咽喉肿痛。当归赤小豆散治大便先血后便，又可治尿血。芍药甘草汤治脚挛急，又可治术后肠粘连、习惯性便秘。薏苡附子散治胸痹缓急，又可治心衰浮肿。甘草干姜汤治肺痿吐涎沫，又可治遗尿、小便数症。麻黄醇酒汤治黄疸。葶苈大枣泻肺汤治肺痈、喘不得卧、咳逆上气。当归生姜羊肉汤治妊娠腹痛、产后调理。甘麦大枣汤治脏躁不宁等。其他如杏朴平喘，干姜五味止咳等。这些小方药配伍，在仲景用药中比比皆是。是古人很珍贵的经验总结。也是配成复方时颇值参考的药对。药对有时既对病因，又对病症。如现代人在治疗癌病中也总结了些药对。例如：半枝莲、半边莲