医疗情况通报

1、第二期竹溪县中医医院医 2016年6月18日 医疗质量考核情况通报各科室：五月份由医务科组织质控人员对我院临床科室进行医疗质量交叉检查，在检查过程中就发现在医疗管理和日常医疗活动存在的问题，通报如下： 一、工作开展情况1、五月份组织了4次院级质控员对临床科室运行病历进行了全面检查，共查阅病历52份，问题病历24份；对24份病历按照湖北省病历质量评分标准到科室进行评分，其中：甲级病历20份，占79.2%；乙级病历2份，占8.3%；丙级病历3份，占12.5%。3、对各科室归档病历进行了抽查，共抽查归档病历53份，发现问题病历31份。对31份病历按照湖北省病历质量评分标准进行评分，其中：甲

2、级病历20份，占77.4%；乙级病历4份，占12.9%；丙级病历3份，占9.7%。4、临床路径质控检查：5月份共完成路径病历91份，达到合格56例。质控临床路径病例23份，按照临床路径质控标准进行评分，达到合格路径病例14例，合格率达60.9%。5、对医疗核心制度进行检查：对临床病区核心医疗制度执行情况进行了抽查，查阅病历24份，围绕上级医师查房制度、会诊制度、危重病人抢救制度、围手术期管理制度、疑难病例讨论制度、交接班制度、死亡病例讨论制度、依法执业、知情同意等方面开展检查，分析核心医疗制度不同程度执行不到位的现象。6、对5月份科内各种记录本进行了检查，发现各科室开展工作不平衡。二、成绩及亮

3、点在这次检查中：1、组织形式到位，坚持每周五下午各科室质控成员能准时参加医务科组织的质控会，对问题较多的科室病历进、核心医疗制度执行行抽查，全面质控，达到了医疗质量持续改进的促进作用；2、科室质控组织到位，并能认真开展工作，及时发现本科室存在的问题，并提出改进意见。部分科室医疗质量管理各项记录齐全、认真、比较符合管理规定基本要求。科内各种记录较完整的科室有肝胆科、内一科、儿科、骨伤科、针灸科。3、病历质量方面，病历质量逐步提升，甲级病历率逐步提高；病历书写及时，在每周五检查时发现，各科室基本上能按时按要求完成病历，并能及时打印出来；与4月份相比，甲级病历率在逐步提高，运行病历提高了15%；归档

4、病历提高了6%。4、病历上交及时，全院共出院931份病历，超过出院后7日上交的病历15份，月底未及时上交2份。5、临床路径开展，从内容上，形式上基本符合要求，医嘱中，病程记录中能反映出临床路径，路径单通过几轮修订，基本符合本科室诊疗；6、核心医疗制度执行基本到位，特别是会诊制度得到了很大的改善，垮科病种、需要转科病人能及时提出会诊，及时组织会诊，书写会意见，会诊意见得到很好地执行。体现出医务人员责任意识、安全意识、服务意识进一步改进。三、存在的共性问题及建议1、加强科内质控管理，加大科内处罚力度；完善各种登记记录。如科内质控记录：有的科室还记录在4月份，有的科室虽然是记录完整了，但是在应付形式

5、，记录的内容、整改措施和效果评价基本一致，没有达到质控应有的目的；交接班记录不完整，有漏交病人现象。如手术病人、新入院病人漏交现象；晚间病人、危重病人、特殊处理病人的情况未交接记录，晚间未对白班交班的病人进行交接；疑难病例讨论记录：要求3-7天未确诊或疗效不佳的病历需要进行讨论，一月开展至少一例讨论。有的科室从未开展疑难病例讨论，记录本永远是空白。危急值记录不完整，事后到辅检科室摘抄；处理不及时现象，当班医师接到危急值报告不处理，等到管床医师处理。对危急值报告、登记、处理流程不清，失去了危急值管理的意义和价值（希望科内组织好这方面的学习）。卫计局在组织半年医政医管督导检查，希望科内各种登记记录

6、不完整、有欠缺的及时改正。2、病历质量方面1）导致丙级病历的因素有：二级以上手术用术前小结替代术前讨论；侵入性或有创操作无知情同意书、缺手术记录等导致丙级病历导致缺术前讨论。2）导致乙级病历的因素有：上级医师首次查房未在48小时内完成、非授权委托人签署知情同意书、侵入性或有创操作无记录导致乙级。3）病历缺陷较多出现： 住院之中：病史陈述者与签名不一致，签字无时间；既往史书写前后不一致如发现高血压病史5年和否认有高血压病史；缺月经、生育史；体检前后不一致如“脉象首程是弦涩，住院志是弦数；静脉回流征首程是阳性，住院志是阴性”，缺纠正诊断；纠正诊断无上级医师签名；告病重无医师签名；授权委托书书写不完

7、整；上级医师查房分析不到位，鉴别诊断雷同，缺上级医师签名；未按规定一周内书写上级医师查房；告病重病危病人未按病重病危的时限要求书写病程记录；新发现的阳性症状给予处理无记录；科内查血糖无报告单记录；辅检结果阳性未记录、分析等问题。建议：科主任加强质控员管理，支持质控员工作，多给质控员留一点时间，落实科内质控工作和各项管理工作，使医疗质量好中更好，更多的减少零缺陷发生。周五下午的院级质控检查，请科主任给予支持，尽量少安排其他工作，保证一周一次院级质控落实，尽量少找人替代，应付差事。发现别人的问题，也是改进自己工作的有效手段。因此要求院级质控员在周五检查时认真负责，事实就是的检查出问题，有利于科改进

8、工作，同时在检查中发现的共性问题极易出现的问题、突出问题在本科室进行通报、分析，对照问题在科室自我检查和质控。减少或避免问题的发生。通过3个月的质控检查，汇总的情况来看，组织检查认真的同志，所在的科室内部改进很大，质控查到的问题也在逐步减少。说明能很好地运用院级质控检查的手段，抓好科内质控，使科室医疗质量逐步提高。3、临床路径工作质量和数量有所下滑，开展积极性不高。可能与5月份修订路径单有关，出现没有路径单的临床路径病历。（也可能与兑现有关，开展此项积极性不高。这个肯定会按年初的质控方案兑现，同时十堰市第四周期第二年度的重点专科申报工作已经开始，在重点专科创建上，临床路径也是必查工作之一，请认

9、真开展好此项工作）4、核心医疗制度执行方面：主要存在：一是三级医师查房制度，时限方面：未按规定要求做到一周内至少一次副主任医师查房，1-2次主治医师查房的要求书写。有的科室病历一个月内无主任查房，半个月内无主治医师查房，从病历上看，我们的主任、副主任一天到晚都不看病人，不指导下级医师，在干什么，所有的病人都是下级医师自行处理，这就是我们的下级医师对上级医师的评价。从而导致查房内容方面：缺对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效的分析及下一步诊疗意见,上级查房医师审核并签名。大量的复制、粘贴，导致副主任医师查房记录与首次病程记录,主治医师查房记录与首次病程记录内容基本相同。二是危急重病人处

10、理方面：该告病危（病重）的患者不告病危（病重），如“88岁高龄患者，患有高血压三级、冠心病病史，出现血尿，疑诊为泌尿系肿瘤，未告病重”。告病重诊疗工作未做到位，不下达告病重医嘱；告病重内容未在病程中记录；通知单缺医师签字，未送达到患者手中；对告病危重病人缺乏48小时内副主任医师查看病人记录，不按告病重规定时限书写病程记录等，把病危病重病人与普通病人一样对待。 三是围手术期管理方面：二级以上手术用“术前小结”替代“术前讨论”，导致缺术前讨论记录；术前术后缺术者查房记录，术后首次记录不及时，手术记录不能在24小时内完成等。其他医疗核心制度执行方面有了很大的好转。但这几方面的核心制度是目前存在的很大

11、问题，今后一段时间的质控重心将从这几方面着手，重点检查，力争有所改观。涉及到各科室存在的具体问题将在医疗质控简报上进行通报。通知：1、卫计局关于开展医疗质量安全检查的通知医疗质量（安全）管理方面：要求：1）、临床科室：针对质控会上通报的问题，认真整改，落实到位：主要是科内质控完成情况、各种记录本记录情况，要求记录完整，符合逻辑；加强核心制度的落实，主要体现各种登记本和病历书写中，因此，要加强病历质量检查，确保病历书写及时、规范、完整、符合逻辑，体现出核心制度的落实。此次检查，尽量到各科室，都不要抱着侥幸心理，平时工作做得不到位的科室，重点加强自查，整改到位。凡是卫计局检查出的问题，进行通报的，

12、要加倍处罚。2）、检验科质量控制管理情况：检验科要做好室内质控工作，并有相关的文字资料。2、十堰市第四周期第二年度的重点专科申报通知3、病历书写比赛通知1）请科主任通知如下人员在六楼纠纷办参加病历书写，同时请科主任调好班次：肝胆科：徐 情 内一科：马 宁 内二科：梁金利儿 科：黄 粱 外一科：吴志德 外二科：张承根骨伤科：贺 云 妇产科：郭玉兰 针灸科：贺升文2）时间：2016年6月21日（星期二）下午2:30-5:30时3小时3）目的及要求：a、手工书写一份完整的病历（从入院到出院）b、本科室自己写过的病历，给出病例特点、辅助检查结果及自拟需要进一步的检查，包括：首程、住院志、上级医师查房、日常记录、检查分析、出院小结，手术科室围手术期管理等。c、考察：这一批基本上是2013年新招录的