急诊科留观病例病程记录

1、精选优质文档-倾情为你奉上病程记录2018-01-14 14:12:47 一、 病例特点1、一般信息：患者，方小同，男，22岁，因"饮酒后恶心呕吐 1小时"于2018年1月14日下午14时02由急诊收入留观。2、病史特点：患者饮啤酒2瓶，大约1点出现恶心呕吐不适，呕吐物为胃内容物，未见明显血迹，无腹痛腹泻等不适。现症见:神志清楚，精神软，恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，呼气、呕吐物有酒味。既往史无特殊。否认药物过敏史。3、中医望、闻、切诊：神志清楚，精神萎靡，表情痛苦；目睛红赤，面色通红；发育正常，营养尚可，体型偏胖；自动体位，站立行走；对答切题，语调较高，无咳嗽，嗳气等异常声

2、音；可闻及酒精味；舌质深红，苔黄腻；脉弦数。4、体格检查：T : 36.7 P: 94 次分 R: 24 次分 BP: 13088mmHg 神志清楚，精神萎靡，表情痛苦。自动体位，步入病室，查体合作。头颅大小正常。双侧瞳孔等大同圆，直径2.50mm，对光反射存在。颈软，气管居中，无颈静脉怒张及异常搏动。双肺听诊呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心率94/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，肌软，肝脾未触及，未及压痛及反跳痛。四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。5、辅助检查：暂缺。二、拟诊讨论中医诊断：酒厥实证。西医诊断：急性酒精中毒。中医辨病辨证依据：患者症见恶心呕吐，呕吐物

3、为胃内容物，呼气、呕吐物有酒味，舌质深红，苔黄腻，脉弦数。故中医辨病为酒厥，证属实证。病机为饮酒过度，停积不散，蕴滞于胃所致。饮酒过度，久停于胃，损伤胃络，胃气上逆，故见恶心呕吐。舌质深红，苔黄腻，脉弦数乃酒厥实证之舌象脉象。 西医诊断依据：1. 患者，方小同，男，22岁，因“饮酒后恶心呕吐 1小时”入院。2.既往体健3.体格检查：神志清楚，精神萎靡，表情痛苦，生命体征平稳。双侧瞳孔等大同圆，直径2.50mm，对光反射存在。心肺未见异常，四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。 中医鉴别诊断：与酒厥虚证相鉴别，舌象脉象可与之相鉴别。 西医鉴别诊断：（1）与急性食物中毒相鉴别：多表现为胃肠

4、道症状，如呕吐、腹泻、便血，严重者可出现休克等严重并发症，常伴有集体进餐集体中毒等特点。（2）与糖尿病酮症酸中毒鉴别：糖尿病酮症酸中毒可出现意识障碍、昏迷、呼出气体有烂苹果味，患者往往有糖尿病病史。三诊疗计划：（1）按急诊内科常规护理，级护理，暂禁食。（2）急查心电图、三大常规、肝肾功能、血糖等。（3）测血压，脉搏，呼吸q4h。（4）纳洛酮以解除酒精中毒的中枢抑制。（5）奥美拉唑保护胃黏膜。（6）中医治疗：中医药治疗：结合舌脉，辨病辨证为酒厥实证，治以和中解毒。予甘草泻心汤加减，方药如下：生甘草12g 黄芩9g 黄连9g 干姜12g大枣9 g 生晒参12g ×1剂用法：水煎煮两次，取

5、药汁约200ml，立即服用。保和丸9g，口服，每日两次。以增强和胃降逆之效。（7）中成药治疗：醒脑静注射液2040ml加入5%10%葡萄糖注射液500ml中静滴，或1020ml静脉注射。（8）专科特色疗法：选穴大椎、曲池、合谷、百会、阳陵泉、三阴交针刺，手法均采用泻法以醒神。（9）中医调护：饮食清淡；保持心情舒畅。（10）根据检查结果决定下一步治疗。 医师签名：XX2018-01-14 15:00:15 XX主治医师查房记录今日为留观后第1天，患者面色通红，目睛红赤，诉恶心呕吐，胃部不适较前稍好转，体格检查：神清，精神萎靡，生命体征平稳，双侧瞳孔等大同圆，直径2.50mm。心肺腹未见异常，四肢

6、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，舌质深红，苔黄腻，脉弦数。入院心电图、三大常规、肝肾功能、血糖未见明显异常。XX主治医师查看病人后示：同意目前诊断，患者属酒厥实证，乃饮酒过度，停积不散，蕴滞于胃所致，予口服中药（甘草泻心汤加减及保和丸）以和中解毒。方中黄芩黄连苦寒清降，清泻里热以和阳；干姜和胃降逆；生甘草、生晒参、大枣健脾益气，补虚和中解毒，兼能生津，以防止黄芩黄连苦寒伤阴，同时生甘草又能调和诸药。具体中药处方如下：生甘草12g 黄芩9g 黄连9g 干姜12g大枣9 g 生晒参12g ×1剂用法：水煎煮两次，取药汁约200ml，立即服用。保和丸9g，口服，每日两次。以增强和

7、胃降逆之效。 余治疗同前，密切观察患者病情变化。 医师签名：XX2012-01-14 18:00:35 XX副主任医师查房患者面色转为红润，两目有神，仍诉感恶心呕吐及胃部不适，体格检查：神清，精神一般，生命体征平稳，双侧瞳孔等大同圆，直径3.00mm。心肺腹未见异常，四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，舌淡红，苔薄黄，脉弦。XX主任医师听取病史，汇报，询问病史及查体，对病史体检无新的补充，同意目前诊断及治疗并分析如下：酒厥，是指酒后四肢厥冷，不省人事的病证。证治汇补-伤酒章：“大醉之后，忽然战栗，手足厥冷，不省人事，名曰酒厥。”相当于西医的“急性酒精中毒”。患者有饮酒病史并有相关症状，同时呼出的气体有酒精味，呼气及血液酒精检查结果显示有一定浓度的酒精。患者属酒厥实证，乃饮酒过度，停积不散，蕴滞于胃所致，予口服中药（甘草泻心汤加减及保和丸）以和中解毒。方中黄芩黄连苦寒清降，清泻里热以和阳；干姜和胃降逆；生甘草、生晒参、大枣健脾益气，补虚和中解毒，兼能生津，以防止黄芩黄连苦寒伤阴，同时生甘草又能调和诸药。醒脑静注射液增强其泻火醒神之效。 医师签名：XX2018-01-15 09:12:20 今日为留观后第2天，患者神清气平，精神尚可，两目有神，未诉恶心呕吐及胃部不适等症状。查体：生命体征平稳，心肺未见异常，腹平，肌软，未及压痛及反跳痛，四肢感觉运动可，生理反射