金葡菌感染肺炎

1、般情况：患儿男性，12岁，甘肃农村小学六年级学生。病情简介：主因“发热、左下肢疼痛6天，加重伴气短4天”入院。6天前无诱因突然出现高热，体温为39.5，伴轻微咳嗽，干咳无痰，左下肢疼痛，但无关节肿痛、无活动障碍，在当地医院行胸片检查提示“肺炎”，左侧股骨平片“未见异常”，遂按“风湿性关节痛”给予“青霉素、阿奇霉素”等药物抗感染治疗，效果不佳，患儿仍持续高热，体温最高达41，且咳嗽加重，咳少量白色泡沫痰，自己气短、呼吸费力，左下肢疼痛进行性加重（严重时不能站立），伴左下肢肿胀。特来我院。追问病史，近期无受伤、拔牙等病史。辅助检查;血常规：白细胞 12.410E9/L，中性粒细胞比例 0.87，血

2、红蛋白 104g/L，血小板 4310E9/L；胸部CT：如图胸腰椎MRI：结果回报未见异常。 补充一下查体：体温 38.9，脉搏122次/分，呼吸 32次/分，血压110/65mmHg。急性病容，呼吸费力，右肺下野可闻及少许湿性罗音。动脉血气分析提示（鼻导管吸氧2L/min）：氧分压 62.5mmHg。看看他的胸部CT吧，挺典型的片子问题：1.请大家讨论以下该患儿应考虑何诊断？鉴别诊断？2.如果您作为主管医生，该如何进行进一步检查及治疗？3.还有什么病史需要补充，再详细询问患儿及家属？ 儿童，起病急，病情发展快。表现为持续高热、左下肢疼痛、气促。实验室检查提示WBC、N升高，PLT下降，低氧

3、血症。CT表现为双肺多发团块状影，大小不等，部分伴有空洞/腔，部分位于胸膜下。空洞/腔内可见内容物。诊断考虑：脓毒栓塞（MRSA？左下肢疼痛是否有感染、血栓等其他因素存在？）鉴别：曲霉菌、毛霉菌：可以出现类似进展迅速并多发空洞样改变的情况，患者没有免疫抑制病史，因此不作为首考，但还是要警惕的。 1.男性患者，12岁。2.发热、左下肢疼痛6天，加重伴气短4天入院。伴轻微咳嗽，干咳无痰，左下肢疼痛，但无关节肿痛、无活动障碍，入院前予“青霉素、阿奇霉素”等药物抗感染治疗无效，症状加重(体温最高达41)伴左下肢肿胀。3.近期无受伤、拔牙等病史。4.查体：体温 38.9，脉搏122次/分，呼吸 32次/

4、分，血压110/65mmHg。急性病容，呼吸费力，右肺下野可闻及少许湿性罗音。动脉血气分析提示（鼻导管吸氧2L/min）：氧分压 62.5mmHg。5.辅助检查:血常规：白细胞 12.410E9/L，中性粒细胞比例 0.87，血红蛋白 104g/L，血小板 4310E9/L；胸腰椎MRI：结果回报未见异常。6.CT:双肺磨玻璃影、片絮状影、散在结节影，多个气囊形成，两下肺絮状影多沿血管束分布，有的融合成片。诊断考虑：1.感染性病变：重症肺炎、败血症，MRSA感染可能性大：肺部影像、血象、血气支持重症肺炎、败血症，多个气囊影，支持MRSA感染可能。下肢肿胀疼痛，可能是深部形成脓肿，也可能是脓栓阻

5、塞下肢静脉。行血培养、下肢深静脉彩超及肿胀部位彩超探查。并询问有无“脚气”等，查找感染源。2.非感染性病变：排除感染性后，再考虑。(1)血管炎性病变：患者下肢肿胀疼痛，肺部病变，血象改变，首先考虑WEGENER肉芽肿可能，其次MPA，查ANCA、小便常规、肾功能，WEGENER肉芽肿尚有鼻窦炎症状。（2）外源性过敏性肺泡炎：两下肺磨玻璃影及结节、絮状影，不能除外EAA，询问特殊接触史，BALF、肺活检可明确。 应该说这是一个较典型的金葡菌肺炎。现在蛮少见的。但是我就在纳闷了，这一个曾经应该不怎么用抗生素的患儿，怎么就会出现这么严重的感染呢？用一般的青霉素都还没有效果。应该是MASA的可能性大。

6、这不会是甘肃舟曲的孩子吧？理由如下：1起病急，病情发展快。表现为持续高热、左下肢疼痛、气促，很快就出现I型呼吸衰竭的表现了。2血象高，PLT低，考虑感染引起凝血功能障碍。3CT表现为双肺多发团块状影，大小不等，同时还可见较多的气囊腔。我觉得如果是真菌，影像应该不会这么快。 谢谢大家，今天来补充入院后的检查结果，小孩是甘肃环县人（我没听过的地名），家庭条件也不好，所以我们一切本着花最少的钱，一定要治好孩子的病。没错，入院后我们第一诊断也考虑金葡菌肺炎、败血症，骨髓炎？给予万古霉素0.5g，3次/日静脉滴注，同时补液及对症处理。入院后患儿仍为高热，并出现咯血，为痰中带血，送检血培养、痰培养及其他常

7、规、生化检查。经过详细查体、反复询问病史，实在找不到细菌从何入血，入院第二天，突然发现这个孩子的右手手心皮肤明显粗糙，细问之下，孩子才告诉我他暑假放假期间帮助家里收豌豆，是需要用镰刀，当时曾经割破手指，但是觉得一点小伤未在意，豁然明白，这也许让金葡菌肺炎、败血症的诊断可能性更大。具体结果回报如下：下肢B超：左侧股总静脉近心端管腔内可见大小约2.10.8mm暗淡回声填充，左侧股深静脉距汇合口1cm处管腔内可见10.4mm暗淡回声附于后壁，并可见其表面部分暗淡回声随呼吸运动而缓慢摆动，考虑菌栓形成。第5天血培养、痰培养结果提示：金黄色葡萄球菌生长（不是MRSA MRSA是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（

8、methicillin-resistant Staphylococcus aureus）的缩写），对大部分药物均敏感。骨盆平片及左侧股骨正侧位片未见异常。骨扫描结果提示：右后12肋骨代谢轻度活跃，左侧股骨颈及小转子区骨代谢明显减低，不除外骨梗死。左股骨中段及左胫股中下段骨代谢轻度活跃，不除外炎性改变（骨髓炎）。至此，患儿诊断金葡菌肺炎、败血症、骨髓炎明确。请大家讨论：1、下一步的治疗方案？2.对于股骨病变，如何处理？患儿现肺部病变较重，无法耐受麻醉，骨科会诊表示不能手术，目前有何处理办法？3.用上万古霉素，是否患儿病情可以在较短时间内缓解？ 典型的金葡血流感染，没啥说的，不过，看到孩子这么可怜

9、，想额外说两句1。 一个孩子，没有既往病史，没住过院，没住过ICU，MRSA的可能性几乎为O。虽然近期CA-MRSA说的很火，但绝大部分是Health care acquired，比如养老院，透析中心等等，不是纯粹的commmunity acquied。2。 下肢疼痛，容易想到的就是血栓。但个人觉得就算是血栓（或者菌栓也好），不应该那么疼吧。易合并迁徙灶是金葡血流感染的特征之一。最常见的迁徙灶就是骨髓炎、关节腔脓肿、蜂窝织炎、肺脓肿、心内膜炎。所以下肢疼痛，觉得骨髓炎可能性更大，而非血栓。关于治疗1。抗生素的选择，患儿这么重，最初选择万古当然没啥可说，但我曾统计过，社区获得的金葡，对青霉素肯定100%耐药，