道路桥梁试验委托单样本

1、 试验委托单 BQJC/JL/05/01-01 (取样见证人签章) 委托编号： 委托日期： 年 月 日 建设单位：普兰店市交通局 工程名称： 施工单位：中铁九局集团有限公司 委托单位：大连宝泉工程咨询有限公司 监理单位：大连宝泉工程咨询有限公司材料名称： 使用部位： 产地/厂家： 种类/类别： 规 格 ： 进场数量： 设计要求： 取样地点： 现场 执行标准： 样品状态： 符合要求 主要检验项目： 送样人： 联系电话： 收样人： 试验任务单试验编号： 工程等级： 规 格： 种 类： 样品状态： 执行标准： 委托试验项目： 收样人： 试验报告领取单交 款 情 况委托编号： 领取单位： 领取人： 领

2、取时间： 大连宝泉建设工程检测有限公司地址：普兰店市世纪大道中段240号 联系电话邮编：116200 垫 层 试验委托单 BQJC/JL/05/01-01 * * * (取样见证人签章) 委托编号： 委托日期： 20*年*月*日 建设单位：庄河市公路管理段 工程名称：普兰店外环第二标段 施工单位：大连世博公路工程有限公司 委托单位：大连世博公路工程有限公司 监理单位：丹东诚达公路工程咨询有限公司 材料名称：砂砾 使用部位： 垫层 产地/厂家：安波 种类/类别： 规 格 ： 进场数量： 设计要求： 取样地点： 现场 执行标准： 样品状态： 符合要求 主要检验项目：

3、筛分 压碎值 击实 送样人： * * * 联系电话： 收样人： 试验任务单试验编号： 工程等级： 规 格： 种 类： 样品状态： 执行标准： 委托试验项目： 收样人： 试验报告领取单交 款 情 况委托编号： 领取单位： 领取人： 领取时间： 大连宝泉建设工程检测有限公司地址：普兰店市世纪大道中段240号 联系电话邮编：116200 底 基 层 试验委托单 BQJC/JL/05/01-01 (取样见证人签章) 委托编号： 委托日期： 2013年8月3日 建设单位：普兰店市公路段 工程名称：普兰店皮莲线莲山石矿至城八线路面改造工程 施工单位：吉林省嘉鹏建设集团有限公司

4、 委托单位：大连宝泉工程咨询有限公司 监理单位：大连宝泉工程咨询有限公司 材料名称： 级配碎石 使用部位： 底基层 产地/厂家： 炮台 种类/类别： 级配碎石 规 格 ： 进场数量： 设计要求： 取样地点： 现场 执行标准： 样品状态： 符合要求 主要检验项目： 筛分 液塑限 击实 压碎值 送样人： 联系电话： 收样人： 试验任务单试验编号： 工程等级： 规 格： 种 类： 样品状态： 执行标准： 委托试验项目： 收样人： 试验报告领取单交 款 情 况委托编号： 领取单位： 领取人： 领取时间： 大连宝泉建设工程检测有限公司地址：普兰店市世纪大道中段240号 联系电话/p>

5、5 邮编：116200 上 下 基 层（水泥稳定碎石） 试验委托单 BQJC/JL/05/01-01 (取样见证人签章) 委托编号： 委托日期： 2013年8月4日 建设单位：普兰店市公路段 工程名称：普兰店皮莲线莲山石矿至城八线路面改造工程 施工单位：吉林省嘉鹏建设集团有限公司 委托单位：大连宝泉工程咨询有限公司 监理单位：大连宝泉工程咨询有限公司 材料名称： 级配碎石/PC32.5水泥 使用部位： 上、下基层 产地/厂家：炮台碎石/瓦三水水泥 种类/类别： 水泥稳定土 规 格 ： 进场数量： 设计要求：水泥剂量5%无侧限抗压3.0mpa 取样地点： 现场 执行标准： 样品状态： 符合要求

6、主要检验项目： 筛分 液塑限 击实 压碎值 水泥剂量标准曲线 无侧限抗压强度 送样人： 联系电话： 收样人： 试验任务单试验编号： 工程等级： 规 格： 种 类： 样品状态： 执行标准： 委托试验项目： 收样人： 试验报告领取单交 款 情 况委托编号： 领取单位： 领取人： 领取时间： 大连宝泉建设工程检测有限公司地址：普兰店市世纪大道中段240号 联系电话邮编：116200 上 基 层（水泥稳定碎石） 试验委托单 BQJC/JL/05/01-01 (取样见证人签章) 委托编号： 委托日期： 2011年7月6日 建设单位：普市交通局 工程名称：郝火线 施工单位：大

7、连通盛筑路工程有限公司 委托单位：大连宝泉工程咨询有限公司 监理单位：大连宝泉工程咨询有限公司 材料名称：水泥稳定碎石/PC32.5水泥 使用部位： 上基层 产地/厂家：元台碎石/三箭水泥 种类/类别： 规 格 ： 5-31.5、PC32.5水泥 进场数量： 设计要求：水泥剂量5%无侧限抗压3.0mpa 取样地点： 现场 执行标准： 样品状态： 符合要求 主要检验项目：配合比设计 筛分 击实 压碎值 水泥剂量标准曲线 无侧限抗压强度 送样人： 联系电话： 收样人： 试验任务单试验编号： 工程等级： 规 格： 种 类： 样品状态： 执行标准： 委托试验项目： 收样人： 试验报告领取单交 款 情

8、况委托编号： 领取单位： 领取人： 领取时间： 大连宝泉建设工程检测有限公司地址：普兰店市世纪大道中段240号 联系电话邮编：116200 水 泥 剂 量 试验委托单 BQJC/JL/05/01-01 (取样见证人签章) 委托编号： 委托日期： 2011年10月22日 建设单位：普市交通局 工程名称：普兰店皮莲线莲山石矿至城八线路面改造工程 施工单位：吉林省嘉鹏建设集团有限公司 委托单位：大连宝泉工程咨询有限公司 监理单位：大连宝泉工程咨询有限公司 材料名称：水泥稳定碎石 使用部位： K20+000-K21+000上基层 产地/厂家： 碎石/瓦三水 种类/类别：

9、规 格 ：水泥稳定碎石、PC32.5水泥 进场数量： 设计要求：水泥剂量5% 取样地点： 现场 执行标准： 样品状态： 符合要求 主要检验项目：水 泥 剂 量 送样人： 联系电话： 收样人： 试验任务单试验编号： 工程等级： 规 格： 种 类： 样品状态： 执行标准： 委托试验项目： 收样人： 试验报告领取单交 款 情 况委托编号： 领取单位： 领取人： 领取时间： 大连宝泉建设工程检测有限公司地址：普兰店市世纪大道中段240号 联系电话邮编：116200 无侧限抗压强度 试验委托单 BQJC/JL/05/01-01 (取样见证人签章) 委托编号： 委托日期： 2

10、011年9月28日 建设单位：普市交通局 工程名称：郝火线 施工单位：大连通盛筑路工程有限公司 委托单位：大连宝泉工程咨询有限公司 监理单位：大连宝泉工程咨询有限公司 材料名称：水泥稳定碎石 使用部位： 下基层 产地/厂家：元台碎石/三箭水泥 种类/类别： 规 格 ：无侧限试块150*150 进场数量： 设计要求：无侧限抗压强度2.5mpa 取样地点： 现场 执行标准： 样品状态： 符合要求 主要检验项目：无侧限抗压强度 最大干密度：2.3 最佳含水量：5.0 成型日期：2011年9月21日送样人： 联系电话： 收样人： 试验任务单试验编号： 工程等级： 规 格： 种 类： 样品状态： 执行标

11、准： 委托试验项目： 收样人： 试验报告领取单交 款 情 况委托编号： 领取单位： 领取人： 领取时间： 大连宝泉建设工程检测有限公司地址：普兰店市世纪大道中段240号 联系电话邮编：116200 试验委托单 (取样见证人签章) 委托编号： 委托日期： 2014年 月 日 建设单位：普兰店市交通局 工程名称： 施工单位：中铁九局集团有限公司 委托单位：大连宝泉工程咨询有限公司 监理单位：大连宝泉工程咨询有限公司 材料名称： 使用部位： 产地/厂家： 种类/类别： 规 格 ： 进场数量： 设计要求： 取样地点： 现场 执行标准： 样品状态： 符合要求 主要检验项目：

12、 送样人： 联系电话： 收样人： 试验任务单试验编号： 工程等级： 规 格： 种 类： 样品状态： 执行标准： 委托试验项目： 收样人： 试验报告领取单交 款 情 况委托编号： 领取单位： 领取人： 领取时间： 大连宝泉建设工程检测有限公司地址：普兰店市世纪大道中段240号 联系电话邮编：116200面 层 碎 石 试验委托单 BQJC/JL/05/01-01 * * * (取样见证人签章) 委托编号： 委托日期： 20*年*月*日 建设单位：庄河市公路管理段 工程名称：普兰店外环第二标段 施工单位：大连世博公路工程有限公司 委托单位：大连世博公路工程有限公司 监

13、理单位：丹东诚达公路工程咨询有限公司 材料名称： 碎石 使用部位： 面层 产地/厂家： 元台 种类/类别： 碎石 规 格 ： 24cm 进场数量： 设计要求： 取样地点： 现场 执行标准： 样品状态： 符合要求 主要检验项目： 针入度 延度 软化点送样人： * * * 联系电话： 收样人： 试验任务单试验编号： 工程等级： 规 格： 种 类： 样品状态： 执行标准： 委托试验项目： 收样人： 试验报告领取单交 款 情 况委托编号： 领取单位： 领取人： 领取时间： 大连宝泉建设工程检测有限公司地址：普兰店市世纪大道中段240号 联系电话邮编：116200 沥青混合

14、料配合比 试验委托单 BQJC/JL/05/01-01 * * * (取样见证人签章) 委托编号： 委托日期： 20*年*月*日 建设单位：庄河市公路管理段 工程名称：普兰店外环第二标段 施工单位：大连世博公路工程有限公司 委托单位：大连世博公路工程有限公司 监理单位：丹东诚达公路工程咨询有限公司 材料名称： 碎石/沥青 使用部位： 面层 产地/厂家：元台/盘锦沥青 种类/类别： 规 格 ：1-2、0.5-1cm机制砂、矿粉/90#沥青进场数量： 设计要求： 取样地点： 现场 执行标准： 样品状态： 符合要求 主要检验项目： AC16沥青混合料配合比设计送样人： * * * 联系电话： 收样人

15、： 试验任务单试验编号： 工程等级： 规 格： 种 类： 样品状态： 执行标准： 委托试验项目： 收样人： 试验报告领取单交 款 情 况委托编号： 领取单位： 领取人： 领取时间： 大连宝泉建设工程检测有限公司地址：普兰店市世纪大道中段240号 联系电话邮编：116200 上面层沥青混合料性能 试验委托单 BQJC/JL/05/01-01 * * * (取样见证人签章) 委托编号： 委托日期： 20*年*月*日 建设单位：庄河市公路管理段 工程名称：普兰店外环第二标段 施工单位：大连世博公路工程有限公司 委托单位：大连世博公路工程有限公司 监理单位：丹东诚达公路工

16、程咨询有限公司 材料名称： 沥青混凝土混合料 使用部位： 面层（K1+500K2+600） 产地/厂家：大连广通筑路材料有限公司 种类/类别： 细粒式 规 格 ：AC13沥青混合料 进场数量： 设计要求： 取样地点： 现场 执行标准： 样品状态： 符合要求 主要检验项目： 矿料级配 沥青含量 马歇尔稳定度送样人： * * * 联系电话： 收样人： 试验任务单试验编号： 工程等级： 规 格： 种 类： 样品状态： 执行标准： 委托试验项目： 收样人： 试验报告领取单交 款 情 况委托编号： 领取单位： 领取人： 领取时间： 大连宝泉建设工程检测有限公司地址：普兰店市世纪大道中段240号 联系电话

17、邮编：116200水 泥 试 验 委 托 单 （取送样见证人签章） 委托单编号： 委托日期： 年 月 日 建设单位：普兰店市交通局 委托单位：大连宝泉工程咨询有限公司 监理单位：大连宝泉工程咨询有限公司 工程名称： 施工单位： 中铁九局集团有限公司 主要使用部位： 水泥品种及标号： 生产厂名： 出厂合格证号： 出厂日期： 进场数量： 执行标准：_样品状态：正常_ 送样人： 电话： 收样人： 委托试验项目：细度 比表面积 凝结时间 强度 安定性 水 泥 试 验 任 务 单试验单编号： 委托日期： 水泥品种及标号： 出厂日期： 生产厂厂名： 执行标准：样品状态： 水

18、泥 报 告 领 取 单交 款 情 况委托编号： 领取单位： 领取人： 领取时间： 砂 石 试 验 委 托 单 （取样见证人盖章） 委托编号： 委托日期： 建设单位： 普兰店市交通局 工程名称： 黑大线干河子至大盐场段改扩建工程施工单位：中铁九局集团有限公司 委托单位：大连宝泉工程咨询有限公司 监理单位：大连宝泉工程咨询有限公司 材料名称： 砂 石 使用部位： 产地/厂家： 种类/类别： 规 格： 进场数量： 400m3 级 配： 取样地点： 工地现场 执行标准： 样品状态： 正常 委托试验项目：筛分 含泥量 泥块含量 表观密度 压碎值 砂当量 松装密度 紧装密度 吸水率 针片状颗粒含量 坚固性 送样人： 联系电话： 收样人： 砂 石 试 验 委 托 单试验编号： 委托日期： 品种标号： 出厂日期： 样品状态： 执行标准： 委托试验项目：筛分 含泥量 泥块含量 表观密度 压碎值 砂当量 松装密度紧装密度吸水率 针片状颗粒含量 坚固性 收样人： 砂 石 试 验 报 告 领 取 单 交款情况：试验编号： 领取单位： 领 取 人： 领取时间： 大连宝泉建设工程检测试验有限公司地址：普兰店市世纪大道中段240号