心理咨询预约表常用

1、心理咨询预约表（可以直接使用，可编辑 优质资料，欢迎下载）来访者须知您好，欢迎您来到我们聿怀中学心理中心，感谢您对我们的信任。为了使咨 询工作能够更加顺利进行，请您仔细阅读如下的咨询守则和有关说明，如果没有 异议，请您在聿怀中学心理咨询预约登记表下方签字。谢谢合作！1、 请您如实填写来访者登记表，如由您个人原因填写失误或不真实造成预 约失败等后果，本中心不予承担责任。2、每次咨询时间约为 50分钟，特殊情况下可以适当延长，请您提前做好时间安排。咨询需要提前至少一天预约，如更改预约或有其它变动请提前通知本中心，并与咨询师协商。3、您可以根据自己的实际需求选择咨询老师，如果无特殊要求，将由本中 心

2、将根据老师的时间安排为您指定咨询老师。4、 根据来访者具体情况，咨询师会制定最合理有效的咨询疗程，您可以提 出自己的建议和意见并与咨询师共同商讨。咨询方案一经确定，请按时出席，这既是为自己的心理健康保驾护航，也是对咨询师精心劳动的尊重和珍惜。5、心理咨询不能一次就彻底解决问题或者取得很明显的效果，它必须是一 个持续的过程，来访者须对心理咨询有足够的耐心与信心，这是心理咨询获得成 功的关键。5、不要期望咨询师为你“决策”什么：咨询师最终不会为你“做决定”，对此你 要有所准备。咨询师能做的是陪伴你渡过困难时期，帮助你澄清事实、分析利弊，开阔 和转变思路，疏导不良情绪，使你发现自己的优势和潜能，让你

3、更有能力自己解决问题。6、心理咨询过程中的案例记录、测验结果、信件和其它相关资料，均属专 业信息，我们将为您严格保密。7、我们会严格遵守保密原则，在法律许可的范围内最大限度地为您保密， 若心理咨询过程中，一旦发现您有危及自身和（或）他人安全的情况，我们将采 取必要措施，尽量防范意外事件的发生，必要时会通知您的家人或有关部门或进 行转介，或与其他心理咨询师进行磋商，但我们保证会将有关信息的暴露程度限 制在最低范围之内。8、 心理咨询预约时间：上午：8: 00-11 : 15,下午2: 30-5 : 15 （周一至周 六上午）。9、心理咨询预约方式：校本部： 预约88953091 ;直接到4号楼一

4、楼心理中心预约。 大洋校区：预约；直接到1号楼五楼心理中心预约。聿怀中学心理中心2021年9月值班表校区时间校本部大洋校区备注星期一上午吴玲玲胡传莉值班表为 预约咨询时 间，您可以根 据自己的实际 需求选择咨询 老师，如果无 特殊要求，将 由本中心将根 据值班表为您 指定咨询老 师。下午林晓博郑佳旋星期二上午吴玲玲胡传莉下午林晓博郑佳旋星期三上午吴玲玲郑佳旋下午吴玲玲郑佳旋星期四上午林晓博胡传莉下午林晓博胡传莉星期五上午林晓博胡传莉下午吴玲玲郑佳旋星期六上午林晓博胡传莉聿怀中学心理咨询预约登记表您好，欢迎您来到我们聿怀中学心理中心，感谢您对我们的信任。为使咨询更有效率，节约您的时间与精力，请您

5、在咨询前填写此预约登记表。为了便于工作安排，请您至少提前一天预约，并真实填写您的个人信息，便于我们与您联系。心理咨询遵守保密 原则，咨询人员负有为咨询对象保密的责任和义务。您不必顾虑，我们承诺严格保密。姓名性别班级联系方式希望预 约时间年月日时分来心理中心属于：初次预约咨询再次预约咨询预约老师：吴玲玲林晓博郑佳旋胡传莉不指定老师咨询 问题你困惑或 难以摆脱 的问题是 什么？学习压力学习困难考试焦虑人际关系失调环境适应不良自卑感情受挫亲子关系不良其他咨询目的你期待从 咨询中得 到什么样 的帮助？来访者签名：值班人员签名：来访者登记表下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写。您并且不必担心内容被

6、泄漏，因为你的登记表内容是被严格保密的。编号：姓名：性别：年龄：民族婚姻状况现住地：职业：学历：籍贯：家庭情况：通讯地址需要接受帮助的主要问题：最近三个月，是否发生对你有重大意义的事件（如亲友去世、法律诉讼、失恋等）：当前问题的历史：医疗及心理咨询史日期时间咨询师初诊接待记录表（首次）姓名：性别：年龄：编号.日期：来访者对其不适的主观描述（S）咨询师对求助者的服饰、外貌等的描述（0）咨询师对咨询过程的要点记录（A）咨询小结：本次咨询作业和下次咨询的计划（P）特别注意事项：备注：第（）次咨询记录表来访者姓名：日期：咨询方式是否施测心理测验及其结果：本次咨询讨论主题：本次咨询师咨询目的：本次会谈要

7、点：家庭作业：下次会谈计划主题：咨询师本次咨询的感触及内心活动：1 3 句话）1 3 句话）第 次咨询您的编号是：会谈接连作业表1 上个会谈我们讨论了哪些重要的问题？你从中学到了什么？（2上个会谈有什么事情使你烦恼？你有什么事不愿讲吗？3你的这一周怎么样？与其他周相比，你这一周的心境如何？（4这周有无什么重要的事发生并需要讨论？（13 句话）5你想要将什么问题列入日程？（13 句话）6你做了或没做什么家庭作业？心理咨询协议1. 协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程 ,保证心理咨询的有效进行。2. 协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。3. 咨询时间从 _年_月_日起算，咨询地点

8、 。_ 每次咨询 分钟，每周咨询 _次。4. 年月 日收到来访者咨询预付款 元， 可以咨询 次。如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时 _ 元 收费， 剩余费用可以退回。特殊情况下的费用 ,由协议双方协商。5. 来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。来访者请准时在预约时 间到达心理咨询室接受咨询或治疗。6. 来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间 ,必须提前 24 小时通知， 否 则该次咨询时间将按标准收费。7. 来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到， 咨询师可以不相应延长咨询时 间,该次咨询仍按标准收费。费用从预先约定的时间起算。咨询师如果要改变或 取消已经

9、预约好的咨询时间 ,必须提前 24 小时通知求询者。8. 在心理咨询过程中 ,咨询师要为来访者的隐私保密 ,来访者在咨询过程中所叙 述经历 ,体验,未经其本人同意 ,咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术交流 或其他因素需要报告该案例 ,则需隐去来访者的个人信息。9. 如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害 ,则咨询师可以不坚持保 密原则。10 、在咨询途中来访者和咨询师，其中任何一方认为咨询可以停止，就可以终 止咨询协议。剩余费用按第 4 条规定退回来访者签字： 咨询师签字:咨询终结记录表来访者姓名：性别：咨询师：受理时间：咨询总次数:咨询开始时间咨询结束时间：咨询结束原因结束时的状

10、态咨询过程中的变化求助者的变化1. 求助者自己的评估：2. 前后心理测验的比对：3求助者周围人士的评估4.社会适应的现实：5咨询师的评估：今后注意事项及建议心理咨询记录表咨询师：第次咨询姓名性别出生年月学历职业家庭住址既往病史联系方式咨询时间年月日时来访者主诉：咨询要点记录：本次咨询作业与下次咨询计划：咨询师签名：年 月日心理咨询记录表咨询师：第次咨询咨询记录：本次咨询作业与下次咨询计划：咨询师签名：年 月日咨询记录：本次咨询作业与下次咨询计划：咨询师签名：年 月日咨询记录：本次咨询作业与下次咨询计划：咨询师签名：年 月日咨询记录：本次咨询作业与下次咨询计划：咨询师签名：年 月日咨询记录：本次

11、咨询作业与下次咨询计划：咨询师签名：年 月日咨询记录：本次咨询作业与下次咨询计划：咨询师签名：年 月日咨询记录：本次咨询作业与下次咨询计划：咨询师签名：年 月日20212021学年度第一学期高青县新徐小学学生心理辅导记录表学生姓名李丹阳年龄7班级三年级心理辅导教师董娟娟咨询时间2014年10月8日心理问题我觉得别人给我起外号，有点被人瞧不起。心里很烦。心 理 问 题 分 析起“绰号”是小学生之间经常存在的问题，处理不当，可能影响同学 之间的团结和个人学习进步，也可能该某些同学造成心理上的负担， 应注意引导。心 理 辅 导 内 容“起绰号”的同学有的可能是善意的，我国许多艺术家也有“绰 号”，要

12、正确地对待同学们给你的“绰号”。如果有损你的人格的要 提出批评，班级内要开展文明礼貌教育。效果班级内善意的绰号多了，有损同学人格的绰号少了。备注20212021学年度第一学期高青县新徐小学学生心理辅导记录表学生姓名胡凌微年龄7班级三年级心理辅导教师董娟娟咨询时间2014年10月17日心理问题我觉得做什么事情都缺乏信心，就怕做不好事情让老师和 家长指责，考试的时候总也因为紧张而成绩不理想心 理 问 题 分 析平时缺乏鼓励，受到挫折。家庭中缺乏民主气氛。心 理 辅 导 内 容要主动与朋友相互交流，不以自己有不足之处而感到自暴 自弃，用乐观向上精神看待每一件事情，与父母，教师沟通思 想，加强交流。效

13、果性格变的开朗,有明显的自信心，成绩有提咼。备注20212021学年度第一学期高青县新徐小学学生心理辅导记录表学生姓名董安琪年龄8班级三年级心理辅导教师董娟娟时间2014年10月30日心理问题觉得自己是个小女孩，在家里和社会上不被人重视，心理不平 衡。心 理 问 题 分 析这与其家庭中父母有了弟弟后，对她的关心不够，社会上存在 重男轻女的现象。心理辅导内容“性别”是无法选择的，而道路、理想和对社会的贡献是 可以选择的，古今中外，有多少巾帼英雄，女中豪杰如：花木 兰，居里夫人等都为人类做出了男人无法比拟的贡献，受到了 世人的尊重。效果能积极参加学校的各种活动，情绪很稳定。经常帮助家里 干话，关心

14、爱护弟弟。备注20212021学年度第一学期高青县新徐小学学生心理辅导记录表学生姓名杨铭硕年龄8班级三年级心理辅导教师董娟娟咨询时间心理问题我为什么老不大方？心 理 问 题 分 析这孩子在平时放不开，心理负担太重，老怕别人笑话她，老觉 得别人都比自己强。总的来说不够自信。心理辅导内容人首先要自信，然后别人才能认可你。你看你做事认真， 心地善良，关心集体，其实很多同学都比不过你。我认为你是 很优秀的。另外，大胆与大豕接触，你再看是不是大豕都喜欢 你。效果能大胆与同学接触，参加各项活动，能得到同学们的肯定， 慢慢的恢复了很多自信心，备注20212021学年度第一学期高青县新徐小学学生心理辅导记录表

15、学生姓名李群超年龄11班级五年级心理辅导教师董娟娟咨询时间心理问题我为什么成绩老提不上去？心 理 问 题 分 析这孩子上课注意力不集中，学习习惯不好，而且自制力也不够 强。心理辅导内容因为你注意力不集中，学习习惯不好，导致了你学习成绩 老提不上去。这需要你上课认真听讲，不走神,认真回答冋题。 上课做到心无杂念。你要从心里重视，一旦发现自己走神，立 即提醒自己，也可请同位帮忙提醒你。但是你要有耐心，有毅 力。效果学习习惯在老师与同学的帮助下有了改 多了，相信在期末学习成绩会有所提咼。善，上课也能认真备注20212021学年度第一学期高青县新徐小学学生心理辅导记录表学生姓名卢梦晨年龄7班级二年级心

16、理辅导教师董娟娟咨询时间心理问题为什么爸爸妈妈有时候老不相信我？心 理 问 题 分 析望子成龙，这是所有家长的心愿。所以很多家长对孩子的 期望值也就高了。可是孩子毕竟不能理解家长的用心，做起来 也就达不到标准，导致信用度降低。心 理 辅 导 内 容平时你做事可能让爸爸、妈妈不够能放心。因为有时做事 你做得很一般了，离爸爸妈妈的目标太远。爸爸、妈妈都是很 喜欢你，希望你长大有出息，自然要求也咼了。而且随着年龄 增长，标准会更咼。其实我们自己也要这样来要求自己，这样 才会做得更好。所以你首先要正视自己，然后再与家长沟通， 谈你的感受，与家长意见达成一致，就好办了。效果在班主任老师的协助下，孩子与家

17、长进行了多次交谈、协 商，达成了同识。孩子明白了父母的用心，做事的效率得到了 很大提高，也得到了父母的认可。备注20212021学年度第一学期高青县新徐小学学生心理辅导记录表学生姓名徐海冰年龄9班级四年级心理辅导教师董娟娟咨询时间心理问题我为什么老是考试成绩不理想？心 理 问 题 分 析这孩子平时学习上反应都还行，知识掌握也还扎实，可到了考 试，成绩就不理想。主要原因是他父亲曾在以前考试后，对他 有过过激的话语，还打过他，所以导致他心理有畏惧，也就是 常说的考试焦虑症。心 理 辅 导 内 容你爸爸很爱你。他会打你、骂你，那是爸爸恨铁不成钢， 你不用害怕。只要你尽力去做，放下心理负担，放开手去做

18、， 就会有大的改观。效果联系了班主任老师与他爸爸进行了交流，孩子也在得到 了鼓励后，能正确对待考试。备注20212021学年度第一学期高青县新徐小学学生心理辅导记录表学生姓名周文静年龄9班级四年级心理辅导教师董娟娟咨询时间心理问题我为什么和同学接触不好？同学们老对我有意见？心 理 问 题 分 析这孩子是班干部，在管理班级事务时，比较尖锐，方法不好， 导致其余同学不太喜欢与她交往。心理辅导内容你有些地方做的可能不太好，使同学们对你有意见。你应 该学会谦让、宽谷，不要斤斤计较。如果同学们还不接受，你 也要坚持下去，日久见人心，大胆一试吧！效果学习了一些班干部处理事情的技巧， 慢慢与同学的关系也 得

19、到了改善。备注20212021学年度第一学期高青县新徐小学辅导记录表学生姓名杨文琴年龄10班级五年级心理辅导教师董娟娟咨询时间心理问题我多才多艺，而且学习又好。可是为什么与同学相处不好， 关系紧张？心 理 问 题 分 析这其实就是自我中心所导致的。自我中心是现在小学生中 比较常见的一种现象，它阻碍了小学生的正常交往。这种现象 产生的原因主要是缺之良好的家庭教育。在家庭中他们处在中 心的地位，就曾有小学生说过，“在家里爸爸听妈妈的，妈妈 听爷爷、奶奶的，而爷爷、奶奶听我的；家里我老大 ！ ”在家 庭中形成的这种自我中心的个性使他们在人际交往中也是以 自我为中心，希望别人服从自己，而且以自己的眼光

20、去评判周 围的事物，不能客观评价别人和自己。心 理 辅 导 内 容1. 帮助认清自己身上的不足及其危害性， 树立改变自我的 信心和决心。2. 给予家长必要的指导，寻求家长的合作，使小学生摆脱 自我中心形成的环境。3. 在家庭中逐步改变小学生的自我中心， 米用行为转变方 法，如厌恶法、代币法等。4. 结合实际生活，指导小学生人际交往的原则和技巧， 提 咼其交往能力。5. 指导和帮助小学生树立正确的自我观念， 提高自我认识 能力，使对自己的认识比较接近现实，能愉快地接受自己，调 整自己，形成健全统一的个性。6培养小学生的集体意识，认识集体规则，培养集体荣誉 感，学会在集体中与同伴和睦相处。效果开始

21、正确的看待和评价别人，不再任何事都以自我为中心。备注学生姓名张明辉年龄10班级五心理辅导教 师董娟娟咨询时间10.29心理问题总被同学欺负怎么办？心 理 问 题 分 析这个孩子较为柔弱，在受到同学欺负后，经常是不吭声，更 不要说反击了。导致那些调皮的孩子得寸进尺，经常欺负他。心理辅导内容你要清楚，一味地忍让非但不能解决冋题，反而会助长欺负 者的气焰，给自己带来更多的伤害。首先，你要敢于表达自己的 不满。当遭到其他同学的欺负时，要敢于用语言表示自己的态度， 制止对方的侵犯如果看到被欺负的人如此坚强，一般会很无趣的 离开。另外，你要学会行为反击。也许你的父母经常教育你以避 让为主，不要和他人正面交

22、锋，这固然是一种策略。但有时，受 欺负的孩子表现出一些勇敢的反击行为，也能让人震惊，从而停 止欺负行为。你还可以主动地向老师和家长寻求帮助，尤其是 要敢于在老师面前揭发他们的欺负行为，如果他们报复你，也不 要怕，继续将向老师反映情况，让老师帮助你，使他们感到你不 可欺负。效果一开始，他还只是向老师寻求帮助，慢慢的他也敢于面对， 并与之对抗，让欺负他的人不敢再犯。备注学生姓名张亚鑫年龄10班级五心理辅导教师董娟娟咨询时间心理问题学习成绩差，性情怪异，很难与同学相处。心 理 问 题 分 析由于该生自小过于宠爱、放纵，家长怕他吃亏，使他在家 庭、在同伴中慢慢变得像个“小皇帝”。别人说他不得，碰他 不

23、得，而他却目中无人，动不动就打人。该生以自我为中心， 不接受别人的意见，他并没有认识到来学校是来学知识、学文 化的，更没想到来学校是要遵守纪律的。对待这类孩子，一下 子的批评教育是不能解决问题的，解铃还须系铃人，来源于家 庭的病症，需要家庭的密切配合，学生的健康人格才能有效地 培养。1、向家长反映该生的在校表现，表明想教育好其儿子的八.、八 心意。2 、向父母了解孩子的成长过程，尤其是重大事件；心3 、与孩子交谈,探寻孩子的心理矛盾及思想意愿；理辅导内4 、着重让孩子表达"当时怎么想，想怎么做，感觉如何"， 目的一在于让孩子宣泄；二在于让父母学习与演练与孩子的沟 通；三可以

24、顺势引导家长如何做更好，做好共同教育工作。容5 、让孩子找出班中最受欢迎的学生，让他明白如何与同 学相处，做个受同学欢迎的人。6 、指出继续努力的方向：继续自我监督与控制。7 、制定行为目标，加强自我管理能力；效果基本达到预期目标：改善了攻击性行为，促进了良好人际 关系的发展，提高了学习适应性水平。备注学生姓名魏光瑞年龄9班级四年级心理辅导教师董娟娟咨询时间心理问题这孩子的智力发育和学习十分正常，课间同学们都到室 外活动去了，可他却一个人坐在教室里发呆。他不愿和同学 们一起玩,不合群。（由班主任带来的）心 理 问 题 分 析由于在他身边没有同龄伙伴和朋友，在家里主要同祖父母生 活在一起，他们与

25、能给自己保护和支持的成年人很好相处 （如 教师），而不会处理与同龄人的关系。再说家长的过分保护， 不让孩子与其他“坏孩子”来往，怕孩子受欺负，这样教育 出来的孩子往往或是急躁、自我控制能力差，或是胆小、懦 弱，均不受同伴的欢迎。心 理 辅 导 内 容鼓励儿里主动交往，教师给丁相应的强化，如表扬、注 意等，同时争取得到家庭的帮助。教会儿童问问题、提建议， 给他们提供交往技能较咼的同伴做榜样，再给予同伴的支持 和帮助。多组织集体活动，创造交往的机会。效果在创造的各种机会下，他逐渐能加入集体活动当中。但 主动性还要加强。备注学生姓名崔佳期年龄8班级三年级心理辅导教师董娟娟咨询时间心理问题我为什么心中

26、总是不愉快，总想发泄或攻击他人？心 理 问 题 分 析这孩子在班里总是容不下别人，看到别人长得比自己漂亮， 衣服穿得漂亮，就说人家是出风头；看到别人成绩比自己好， 就说人家是考试作弊；看到别人比自己行，超过自己，则心中 就不愉快、焦虑，总想发泄或攻击他人。这些表现其实就是典 型的嫉妒心理。心 理 辅 导 内 容你要学会善于取他人之长，补自己之短。在学校的学习和 生活中，每个人都要在具有竞争气氛的学习生活中客观地对待 自己，端正自己的学习态度。不要把学习中最优秀的同学仅仅 看成是与自己有竞争关系的对手， 而要看成是促使自己进步的 动力。在与他人相处的时候，不要仅仅拿自己的长处去与别人 的短处比较

27、，而要注意发现别人的长处，弥补自己的短处。只 有这样才会有长进。现在心情逐步放开，能开心的接受他人。效果备注学生姓名王晓娜年龄7班级二年级心理辅导教师董娟娟咨询时间心理问题王玲是我的好朋友，可最近我们在一起老觉得怪怪的，不 知道为什么？心 理 问 题 分 析张思来与王玲是同班同学，又是邻居，一起长大，一起上学、 放学，一起做游戏，是一对大豕都羡慕的好朋友。可王玲有一 个毛病，就是爱生气，而且小心眼，特别能记“仇”，张思来 为人挺大度，两人倒也相安无事。可是有一天，张思来无意中 撞了王玲一下，把妈妈给王玲新买的裙子划了一个小口子。由于是无心的，张思来想好朋友应该没什么，也就没当回事，可 王玲总也

28、不能忘记这件事。以后交往两人就感到不自然，一对 好朋友就这样慢慢疏远了。小学生的社会认知能力和品德心理 发展的限制，他们还不能完全理解他人的动机和目的， 而是靠 自我判断进行反馈，所以同学之间经常出现小摩擦。心 理 辅 导 内 容真正的朋友要互相体谅，都要有宽大的胸怀。你要学会原 谅朋友，还要学会主动化解矛盾，可以通过许多方法，如写纸 条、请别的同学帮忙说声对不起等，得到朋友的谅解。接纳朋 友也要接纳朋友的不足。学会角色互换，站在对方立场思考问 题。效果朋友之间的关系得到了改善。备注学生姓名赵泽旭年龄10班级五年级心理辅导教师董娟娟咨询时间心理问题这孩子纪律性特别差，而且不愿意与人交流。（由班

29、主任 带来）心 理 问 题 分 析该生不适应学校规章制度的约束，纪律较差，在学校里 和老师、同学都很少沟通，不愿意交流。上课听讲极不专心， 有时还会发出怪叫声，故意破坏纪律以引起他人的注意。其 父亲在外地工作，很少回家。而母亲对他的教育简单粗暴， 母子间的交流很少，学习上对他的关心和督促更少。不良的 家庭教育使他慢慢养成了自卑、散漫的个性。进入学校后， 又因为学习成绩、行为习惯较差，经常受到批评、指责，产 生了逆反心理，变得性格孤僻，行为偏激，自暴自弃而甘居 落后。经常性与其家长交谈，了解孩子最近在校内校外的表现 情况，并希望家长改变教育的方法，多加引导，逐渐使他走 上正轨。心 理 辅 导 内 容平时我对他多