慢性肺源性心脏病病历模板

1、姓名：*性别：男年龄：72岁民族：汉族住址: *婚姻：已婚出生日期：1945-04证件号码. *工作单位：暂无职业：农民详细地址：*联系电话：-联系人：*关系：本人入院日期：2017-04-24病历完成日期：2017-04-22病史申诉者：本人可靠程度：可靠过敏史（一）入院记录主诉：咳嗽、咳痰2年，再发加重伴气喘2月现病史：患者于2年前无明显诱因，突然开始出现咳嗽、咳痰，痰少，呈白色粘液样。2月前上述症状再发加重，同时伴发气短。无夜间端坐呼吸，无胸闷、心悸、胸痛，无发热、畏 寒。无痰中带血。曾在我院给予消炎治疗后症状缓解。但病情反复。为求进一步治疗，遂急 来我院，门诊查诊以“慢性肺源性心脏病”

2、收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差， 饮食一般，睡眠质差，二便均正常；体重无明显减轻与改变。既往史：患者既往有慢性肺病史10年，高血压病史5年；否认有“肝炎、结核”等慢性病史;无手术外伤输血及献血史。无食物药物过敏史。预防接种不详。个人史：生于原籍；无外地长期居住史；无疫水疫区接触史；无其它特殊不良嗜好。婚育史：适龄结婚；子女及爱人均健康，家庭和睦幸福。家族史 ：父母去世多年，原因不详；否认有家族遗传性疾病史。体格检查T 36.9C P 92次/ 分 R 22次/ 分 BP 130/90mmH发育正常，营养一般，被动体位，面色潮红，神清语利，查体合作。全身皮肤粘膜无黄 染、皮疹、蜘蛛痣、

3、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无 浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5m m对光反射灵敏，调节反射存在 ;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛 ;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛， 听力正常 ;口唇无紫绀，牙龈无充血 ;咽腔无充血，扁桃体不肿大。颈软无抵抗，两侧对称， 气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大。呼吸运动减弱，触觉语颤减弱。胸骨无 压痛 ;叩诊双肺呈过清音，听诊双肺闻及中等量湿性罗音及少量哮鸣音。心尖搏动不可明视。 心前区无隆起，未触及震颤 ;叩诊心浊音界不扩大，心率 92 次/分，律齐，三尖瓣区可闻及收 缩期杂音。腹

4、平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。腹软， 无压痛，肝脾肋下未触及； 移动性浊音阴性 ;双肾区无叩击痛。听诊肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。 脊柱生理弯曲存在， 无压痛及叩击痛。四肢各关节无畸形，双下肢未发现水肿。病理反射未引出。专科情况呼吸运动减弱， 触觉语颤减弱。 胸骨无压痛 ;叩诊双肺呈过清音， 听诊双肺闻及中等量湿 性罗音及少量哮鸣音。 心尖搏动不可明视。心前区无隆起， 未触及震颤 ;叩诊心浊音界不扩大， 心率 92次/分，律齐，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。辅助检查心电图示 :窦性心律， 心电轴中重度右偏；腹部彩超示：肝胆脾肾暂未见明显异常；颅 脑多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度

5、减慢；初步诊断：慢性肺源性心脏病医师：2017-04-24 12：00首次病程记录患者* ，男， 72岁，以“咳嗽、咳痰 2 年，再发加重伴气喘 2月”为主诉入院。 患者于 2 年前无明显诱因，突然开始出现咳嗽、咳痰，痰少，呈白色粘液样。 2月前上述症 状再发加重，同时伴发气短。无夜间端坐呼吸，无胸闷、心悸、胸痛，无发热、畏寒。无痰 中带血。曾在我院给予消炎治疗后症状缓解。但病情反复。为求进一步治疗，遂急来我院， 门诊查诊以“慢性肺源性心脏病”收入我科。 患者自发病以来，神志清， 精神差，饮食一般， 睡眠质差，二便均正常；体重无明显减轻与改变。入院查体：T 369C P 92次/分R 22次/

6、分 BP 130/90mmH 发育正常，营养一般，被动体位，面色潮红，神清语利，查体合作。全 身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5m m对光反射灵敏，调节反射存在 ;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛 ;耳廓正常，外耳道无分泌 物，乳突无压痛听力正常 ;口唇无紫绀，牙龈无充血 ;咽无充血，扁桃体不肿大。颈软无抵抗， 两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大。呼吸运动减弱，触觉语颤减 弱。胸骨无压痛 ;叩诊双肺呈过清音， 听诊双肺闻及中等量湿性罗音及少量哮鸣音。

7、心尖搏动 不可明视。心前区无隆起，未触及震颤 ;叩诊心浊音界不扩大，心率 92次/ 分，律齐，三尖瓣 区可闻及收缩期杂音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。腹软，肝脾肋下未触 及，双肾区无叩击痛。听诊肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，无压痛及 叩击痛。四肢各关节无畸形，双下肢未发现水肿。病理反射未引出。辅助及专科检查同上 。 初步诊断： 1.慢性肺源性心脏病。诊断依据 : 1.根据主诉及现病史； 2.心电图示 :窦性心律，心 电轴中重度右偏；腹部彩超示：肝胆脾肾暂未见明显异常；颅脑多普勒示：所测颅内部分动 脉血管血流速度减慢。 鉴别诊断：诊断客观明确，无需再行鉴别。诊疗计

8、划： 1.患者入院后 完善各项相关检查； 2. 积极治疗原发病，消除诱因 3. 扩张心血管、改善微循环及心肌供血 供氧量 4.中成药活血化瘀、理气止痛； 5.对症及支持疗法。医师：2017-04-25 8:00 今日查房，患者自诉咳嗽、咳痰、气喘不适症状，较入院时未见明显减轻。痰呈白色粘 液样。无发热、畏寒。无痰中带血。查体：T 367C。神志清、精神差、饮食减少、睡眠差、易惊醒，大小便正常。余无不适；医嘱注意休息，继续低流量吸氧，心电监护。余按原用药 方案继续执行治疗。医师:2017-04-278:00今日查房，患者诉咳嗽、咳痰、气喘不适症状，较入院时有所减 轻。查体：T 367C。神志清、

9、精神稍差、饮食欠佳、睡眠差、易惊醒，大小便正常，余无 不适；医嘱注意休息， 停吸氧及心电监护， 观察生命体征变化。 按原用药方案继续执行治疗。医师:2017-04-29 8:00 今日查房，患者诉咳嗽、咳痰、气喘不适症状，较入院时明显减轻，痰量明显减少。气 促症状消失。查体：T 36.7C。神志清、精神好转、饮食可、睡眠好转，大小便正常，余无 不适；医嘱注意休息，按原用药方案继续执行治疗。医师:2017-05-01 8:30 今日查房，患者诉咳嗽、咳痰、气喘不适症状基本消失，无胸闷、气促等不适。查体： T36.6C。神志清、精神好转、饮食可、睡眠好，大小便正常，余无不适；医嘱同前，继续巩 固治

10、疗。医师:2017-05-02 8:50今日查房，患者自诉咳嗽、咳痰、气喘不适症状消失，查体：T 36.4C。神志清、精神转、 饮食如常、睡眠良好，大小均便正常；心肺功能无异常，生命体征平稳；余无不适；因家中 有事要求出院，于院外家中继续巩固治疗。劝阻无效，准其出院，告知其出院后注意事项。 于今日出院。医师:出院记录姓名 :* 入院日期： 2017-04-24性别 :男出院日期： 2017-05-02年龄:72岁住院天数： 8 天。入院情况： 患者* ，男 72 岁，以“咳嗽、咳痰 2 年，再发加重伴气喘 2 月”为主诉入 院。患者于 2 年前无明显诱因，突然开始出现咳嗽、咳痰，痰少，呈白色粘液样。 2 月前上 述症状再发加重，同时伴发气短。无夜间端坐呼吸，无胸闷、心悸、胸痛，无发热、畏寒。 无痰中带血。曾在我院给予消炎治疗后症状缓解。但病情反复。为求进一步治疗，遂急来我 院，门诊查诊以“慢性肺源性心脏病”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食 一般，睡眠质差，二便均正常；体重无明显减轻与改变。辅助检查：心电图示 :窦性心律，心 电轴中重度右偏；腹部彩超示：肝胆脾肾暂未见明显异常；颅脑多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。入院诊断 : 1.慢性肺源性心脏病诊疗经过： 入