手卫生持续质量改进报告

1、院感持续质量改进报告本项 目 部 门 负责人 启用时间手卫生依从性 院感科*2011年制*医院医院持续质量改进记录表2011年度护理部4-6月手卫生依从性异常改善措施单编号：2011011. 监测项目：手卫生依从性低2. 预期目标：手卫生依从性85%3.检测结果：1月手卫生依从性 %4.问题叙述：1）护理病人之前及后未洗手；2）无菌操作前未洗手或操作后洗手不规范；3）脱手套后未洗手；4）护理不冋病人后未洗手。5.原因分析：主观原因：1.手卫生意识不强；2. 护理人员怕麻烦，未养成良好的手卫生习惯。3. 对实习生带教老师未做好规范示范。客观原因：1.护理人员配备不足、工作繁忙；2. 手卫生相关内

2、容及操作培训不足；3. 监督力度不足，管理上不够重视；4. 手卫生设施不够完善。6.是否展开调查与改进：“ 口展开PDCA调查与改进偶发性异常 不需调查计划（Plan ）1. 规范执行医院手卫生作业流程2. 时间：2011-2-1 至 2011-3-30实施（Do）1. 全民手卫生相关知识及作业流程培训（）2. 改进洗手设施，均为长柄龙头，每龙头备齐洗手液、擦手纸一3. 每治疗车配备速干手消毒剂向院办申请增加护士人力配备，弹性排班一4. 全科室手卫生相关知识理论及操作考核5. 院感质控员实时检查手卫生执行情况一6. 护士长每日暗访手卫生执行情况，总结问题所在，全科知晓并整改一总结、再优化（Ac

3、tion ）检查（Check）1.手卫生依从性有所提高手卫生相关知识理论考试：平均分94分2.手卫生培训规范化，作为每年手卫生操作考：平均成绩 93分新护士培训课程。手卫牛检杳评价：3月份手卫生依从性%、项目：手卫生依从性、与手卫生依从性有关的警讯事件：为乙型肝炎伴消化道大出血病人护理后未 及时洗手，就为其他病人进行护理操作。、成立改进小组组长：成员：四、改进前现场调研对2011年1月份手卫生情况进行抽查及登记，将结果统计如下:1. 注:项目时间 总检查数护理病人之前 及后未洗手无菌操作前未洗手或操 作后洗手不规范脱手套后 未洗 手护理不同病人后未洗手不 合 格 数合格率合格率平均值第一周35

4、84262042,86%第二周28231410%第三周201413955%第四周1602237%五、解析（鱼骨图）手卫生依从性差原因分析方法制度管理上不够重视,手卫生教育培训不全员手卫生氛围护士长监控欠有力，手卫生意识不强护理人员配备洗手设施不完未养成良好的手卫生习惯人员不足善手卫生用品取得欠方4手卫生依从性环境六、改进方案1.规范执行医院手卫生作业流程。七、改进措施1.全民手卫生相关知识及作业流程培训2.改进洗手设施，均为长柄龙头，每龙头备齐洗手液、擦手纸一3.每床及每治疗车配备速干手消毒剂向院办申请增加护士人力配备，弹性排4. 全科室手卫生相关知识理论及操作考核一5. 院感质控员实时检查手

5、卫生执行情况一6. 护士长每日暗访手卫生执行情况，总结问题所在，全科知晓并整改一八、改进后效果对2011年2月1日至3月30日手卫生情况进行抽查及登记，将结果统计如下：年2月至3月护士手卫生情况统计表项目总检查护理病无菌操作前脱手护理不同不合格率合格率数人之前未洗手或操套后病人合平均值时间及后未作后洗手不未洗后未洗手格L 洗手规范手数第一周2200022%第二周1601012%第三周2801023%第四周300003390%2.手卫生相关知识理论考试成绩:名单平均成9795959394939294919293909193979894绩分分分分分分分分分分分分分分分分分3.手卫生操作考试成绩:成9492909492959193989091909294959893绩分分分分分分分分分分分分分分分分分4.手卫生依从性持续质量改进前后合格率92.00%91.00%90.00%89.00%88.00%87.00%86.00%85.00%第一周第二周第三周