执业医师变更注册表格

1、医师执业注册申请审核表姓名：医师资格级别：类别:医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：年月日中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1、本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表 1 2由申请人填写，表 34由有关部门填写，封面的医师 执业证书编码由注册主管部门填写。4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。9、填写栏目

2、中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按医疗机构诊疗 科目名录一级科目填写；申请中医类别的，按医疗机构诊疗科目名录 二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师执业分类填写。10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构 或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。11、如填写内容较多，可另加附页。姓名性别出生年月民族学历所学系、 专业家庭地址及 邮政编码专业技术职务 任职资格身份证号码申请执业 机构名称及 登记号申请执业 机构地址邮政 编码申请执业类别获得执业 助理医师资格 的时间获得执业医师资 格的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分个人工作经历

3、时间单位技术职务证明人身体和健 康状况业务水平 考核机构 或组织的 名称和培 训时间及 考核结果其他要说 明的问题申请人签字：年 月日考核和培 训机构或 组织的意 见（包括 培训时间 及考核结 果）印章负责人：年月日执业机构 意见级别：类别：拟聘用科目：印章负责人：年月日执业机构上级主管部门审批意见卫生行政部门审批意见级别：类别：拟聘用科目:负责人:执业机构及登记号:机构地址及：级别：类别：聘用的科目：负责人:医师执 业证书 编码执业医师执业助理医师备注执业医师注册健康体检表体检日期:指定体检医院名称:姓名性别出生 日期小二寸免冠 近照体检单位骑缝早工作单位出生地民 族既往病史家族史外科甲状腺

4、脊柱医师签字：淋巴四肢肛门关节泌尿生殖器其它内科血压医师签字：神经及精神肺及呼吸道心脏及血管腹部器官肝脾其它胸部X线透视医师签字：心电图医师签字：转 氨酶乙肝表面抗原化验员签字：五视右矫正右其它官眼力左视力左眼疾医师签字:科耳听 力右耳疾左鼻及鼻窦 疾病咽喉其它主检 结 果（以下部分请在符合的项目上用“2”表示） 结果：1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“2”表示）1. 心血管病6.结核病2. 脑血管病7.糖尿病3. 慢性呼吸系统病8.神经或精神疾病4. 慢性消化系统病9.其它慢性病（具体）：5. 慢性肾炎体检医院盖章主检医师签字：填写日期：年月日注册

5、机关意见注册机关盖章填报日期：年月 日注：1表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。2. 体检后此表交注册机关。3. X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。医师变更执业注册申请审核表姓 名：医师资格级别：类别：医师资格证书编码：原医师执业证书编码 ：新医师执业证书编码 ：填表时间：年 月 日中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会监制填表说明l、本表供变更医师执业注册事项使用2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师 执业证书编码由注册主管部门填写。4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写

6、封面的新医师执业 证书编码。5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。&学历应填写与申请类别相应的最高学历。9、“相片” 一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟 变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。11、填写栏目中聘用科目时，参照卫生部和国家中医药管理局规定的 有关医师执业范围填写。12、如填写内容较多，可另加附页。姓名性别出生年月民族学历所学系、 专业家庭地址及 邮政编码专业技术职务 任职资格身份证号码原执业机构名 称及登记号原

7、执业机构地址邮政 编码原执业级别原执业类别获得执业 助理医师资格 的时间获得执业医师 资格的时间何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分.1 .个人工作经历时间单位技术职务证明人身体和健 康状况其他要说明的问题申请人签字：年 月日拟变更注 册事项变更注册 理由申请人签字：年月日原执业机 构意见印章负责人：年月日原执业机 构上级主 管部门审批意见印章负责人：年月日原注册卫生 行政部门审 批意见负责人：年印章 月日级别：拟执业机构类别：意见拟聘用科目：印章负责人：年月日级别：类别：拟执业机构 上级主管部拟聘用科目：门意见印章负责人：年月日卫生行政部门的审批意见执业机构及登记号：机构地址及：级别：类

8、别：聘用的科目：负责人：印章年月日医师执业执业医师证书编码执业助理医师备注医师执业证书遗失补办申请表姓名性别昭八、片民族出生年月身份证号码号码及邮政编码原医师执业证书编码执业地点级别执业医师（）执业助理医师（）执业类别临床（）口腔（）中医（）公共卫生（）执业范围申请人签名执业单位审查意见盖章年 月曰设区的市级卫生行政部门初审意见盖章年 月曰省级卫生行政部门审核意见盖章年 月曰注：选择项目打医师资格证书遗失补办申请表姓名性别昭八、片民族出生年月身份证号码号码及邮政编码医师资格证书编码申请人签名执业单位审查意见盖章年 月曰设区的市级卫生行政部门初审意见盖章年 月曰省级卫生行政部门审核意见盖章年 月

9、曰执业（助理）医师聘用证书姓 名根据中华人民共和国执业医师性 别法规定，兹聘用该同志为出生年月医师。聘期自医师资格级别年 月曰至年 月曰医师执业类别法定代表人：医师聘用科日（或负责人）专业技术职务（单位印章）编号年 月 日医师注销注册申请表单位名称姓名性别医师资格证书编号医师执业证书编号级别n执业医师n执业助理医师执业类别临床口腔中医公共卫生执业范围注销注册原因单位意见经办人：公章年 月日上级主管部门意见经办人：公章年 月日卫生行政部门意见经办人：公章年 月日备注附件4医师变更执业注册申请审核表姓名性别民族入伍（工作）时间学历学位二寸近期免冠彩色正面半 身照片出生日期年日月籍贯居民身份车人有效

10、证号码证件号码专业技术职务任职时间人员类别现役军官（）文职干部（）士官（）职员（)(打2)离退休人员（）文职人员（）聘用地方其他人员（）变更事项（打2）执业地点（）执业类别（）执业范围（)变更理由原执业机构名称拟执业机构名称医师资格证 书编码原执业原执业类别：原从事科目：机构意见（单位公章）负责人签名：年月日原审原批准类别：原批准科目：批发证机、人 关意（盖章）见负责人签名：年月日拟执申请类别：拟从事科目：业机构意见（盖章）负责人签名：年月日执业机构审核类别：拟从事科目：上级卫生（盖章）部门负责人签意见名：年月日军区级单审批类别：审批科目：位或地方（盖章）卫生负责人签部门名：年月日备注医师变更

11、执业注册申请审核表（参加规培人员使用）姓名：医师资格级别：类别：医师资格证书编码:原医师执业证书编码 ：新医师执业证书编码 ：填表时间：年月日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1、本表供变更医师执业注册事项使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清 楚。3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的 新医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医 师执业证书编码。5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。8学

12、历应填写与申请类别相应的最高学历。9、“相片” 一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填 写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。11、填写栏目中聘用科目时，参照国家卫生和计划生育委员会和 国家中医药管理局规定的有关医师执业范围填写。12、如填写内容较多，可另加附页。姓名性别贴照片出生年月民族学历所学系、 专业家庭地址及 邮政编码专业技术职务 任职资格身份证号码原执业机构名 称及登记号原执业机构地址邮政 编码原执业级别原执业类别获得执业 助理医师资格 的时间获得执业医师 资格的时间何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分个人工作经历时间

13、单位技术职务证明人.1 .个人工作经历身体和健 康状况其他要说明的问题申请人签字：年月日拟变更注 册事项变更注册 理由申请人签字：年月日原执业机构意见负责人：年月日印章原执业机 构上级主 管部门审批意见负责人：年月日印章原注册卫生 行政部门审 批意见印章 负责人：年月日拟执业机构 意见级别：执业医师类别（勾选）：（）临床（）口腔（）中医（）公共卫生印章负责人：年月日拟执业机构 上级主管部 门意见级别：执业医师类别（勾选）：（）临床（）口腔（）中医（）公共卫生印章负责人：年月日卫生行政执业机构及登记号：部门的审机构地址及：批意见级别：执业医师类别：（勾选）：（）临床（）口腔（）中医（）公共卫生聘

14、用的科目：印章负责人：年月日执业医师医师执业证书编码执业助理医师备注医师变更执业注册申请审核表姓 名：医师资格级别：类别：医师资格证书编码:原医师执业证书编码 ：新医师执业证书编码 ：填表时间：年 月 日中华人民共和国卫生部监制填表说明1、本表供变更医师执业注册事项使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编 码由注册主管部门填写。4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

15、7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。8学历应填写与申请类别相应的最高学历。9、“相片” 一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机 构的名称，登记号、地址及邮政编码。11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按医疗机构诊疗科目名录 一级科目填写；申请中医类别的，按医疗机构诊疗科目名录二级科目填写 ；申请公共 卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。12、如填写内容较多，可另加附页。姓名性另U出生年月民族学历所学系、专业家庭地址及 邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码原执业 机构名称及登记号原执业 机构地址邮政 编码原执业级别原执业类别获得执业助理医师资 格的时间获得执业医师资格的时间何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分个人工作经历时间单位技术职务证明人身体和健康状 况其他