承装(修,试)自查报告模板

1、附件1:编号:承装（修、试）电力设施许可证自查报告书（年度）单位名称 （盖章）填表时间年月日1本报告为依法取得承装（修、试）电力设施许可证的企业，按照 承装（修、试）电力设施许可证管理办法（电监会令第28号）、承装（修、试）电力设施许可证监督管理实施办法（电监资质201224号）等有关规定进行定期自查后，向电力监管机构报告时 使用。2. 报告人需如实填写自查材料（包括承装（修、试）电力设施许 可证自查报告书及所有附件），确保自查材料内容的真实性、完整 性。3. 报告人填写电子格式自查报告，文字内容的填写字型为小四号、 仿宋_GB2312字体。除特殊要求外，有关数字内容一律用阿拉伯数字 填写。报

2、告中带有“”的项目 报告人只需在与自身情况相符的选 项前的“”内划“”即可。报告中如某些栏目无需填写，在该栏 目空白处划“ /”。在填写格式文本时，如内容较多请按格式要求自行 附页。4. 报告人填写电子格式报告书后打印，打印用纸为国际标准A4型。5. 报告人除填写本报告相应表格外，还需提供表中第九大项所列各附 件。附件按表所列序号顺序装订，每份附件分别标注页码。装订要求 为左排竖装，装订边宽度不小于 25毫米。6. 复印用纸为国际标准A4型，并达到完整、清晰、能正确显示所要 反映内容的程度。法定代表人声明本人（法定代表人姓名）身份证号码郑重声明，本单位此次填报并提交的自查报告（包括自查报告书及

3、 所有附件）内容是真实的。同样，我在此所做声明也是真实有效的。 我知道提交虚假的声明及自查材料是违法行为，此次申请提供的自 查材料如有虚假，本单位愿接受电力监管机构以及其它有关部门依 据承装（修、试）电力设施许可证管理办法以及其他有关法律、 法规实施的处罚。法定代表人（签字）：（公章）、企业基本情况企业名称许可证编号许可证类别等级初次取得许可证日期许可证有效期延续日期住所通讯地址及邮编法人营业执照注册号组织机构代码经济类型国有经济 集体经济 民营经济 港澳台经济 外商经济注册资本（万元）是否为上市公司是否法定代表人法定代表人身份证号隶属集团（企业）至填报时持续盈利年数企业联系人固定电话手机传真

4、电子邮箱1、企业主要从业人员情况（一）安全负责人姓名性别出生 年月相片学历毕业 院校专业参加工作时间年 月日从事承装（修、试）电力 设施工作时间及年限年 月日工作年限年专业技术职务、职称职称证书编号、发证 机关、发证时间主 要 工 作 经 历起止时间工作单位职务、职称证明人及联系电话安全学习和培训经历学习、培训 起止时间学习、培训内容培训证书等证明材 料的名称、发证单位（二）技术负责人姓名性别出生 年月相片学历毕业 院校专业参加工作时间年 月日从事承装（修、试）电力 设施工作时间及年限年 月日工作年限年专业技术职务、职称职称证书编号、发证 机关、发证时间主 要 工 作 经 历起止时间工作单位职

5、务、职称证明人及联系电话（三）技术及经济管理人员技术及经济管理人员总人数：其中：电力相关专业工程技术人员总数：中级及以上职称人数初级职称人数技术及经济管理人员明细序号姓名性别出生 年月学历职称（技术等级）职称（技术等级） 确认单位、证件编号1一 一2（四）安全监督人员安全监督人员总数：专职人数兼职人数安全监督人员明细序号姓名性别出生年月学历职称职务或岗位是否专职12（五）电力相关专业注册建造师注册建造师总数：其中：一级注册建造师人数：电力相关专业注册建造师明细序号姓名级别证书编号发证机关注册单位12（六）持电工进网作业许可证人员持电工进网作业许可证人员总数：其/、 中高压类电工人数：特种类电工

6、人数：高压试验专业电工人数继电保护专业电工人数电力电缆专业电工人数持电工进网作业许可证人员明细序 号姓名性别出生年月许可证编号许可类别发证机关123（七）预算、质检人员和安装工长预算人员总数质检人员总数安装工长总数预算、质检人员和安装工长明细序号姓名性别出生年月岗位类别岗位证明文件12三、施工设备机具及专业经营、试验场所（一）自有机具设备设备名称设备型号/出厂时间数量原值（万元）购置时间、 价格（万元）净值（万元）（二）租赁机具设备设备 名称设备型号/出厂时间数量出租 单位租赁合同名 称、编号租赁起 止时间租赁 合同价格（三）专业经营、试验场所（承试类企业填写）经营场所名称试验室（厅）名称室内

7、面积（平方米）基本情况和功能描述人 员 情 况 简 述主 要 试 验 设 备 情 况认 证 认 可 情 况四、自查周期内承揽的电力工程项目序 号工程名称电压等 级和 工程量业主单位 （属分包工程 的，还应填写 总承包方）合同价格（万元）开工时间 和竣工 时间是否 分包工程分包具体情况质量 评定 结果安全 状况分包商 及分包 标段分包施工 活动内容分包商 资质五、自查周期内从事的跨区作业电力工程项目序 号工程名称电压等 级和工 程量业主单位（属分包工 程的，还应 填写总承包 方）合同价格 （万元）开工时间 和竣工时间项目所 在地区项目负责 人及联系 方式项目安全 负责人及 联系方式项目技术 负责

8、人及 联系方式备案机关 及备案时间六、分公司备案序 号分公司名称所在 省份营业 执照编号分公司 负责人分公司 成立 日期分公司 联系方式注：填写自查周期期末相关情况。七、财务经营状况财务经营指标本报告期指标值备注总资产（万元）净资产（万元）固定资产合计（万元）年度工程结算收入（万元）利润总额（万元）净利润额（万元）年度上缴税金（万元）资产负债率净资产收益率人均创利率劳动生产率年末现金及其等价物（万元）注：以上财务经营状况请填写自查周期期末情况。八、遵守有关许可管理制度自查情况（一）违规事项情况自查1是否超越许可证规定的等级范围从业是否口如填是，请说明具体情况：2是否存在涂改、倒卖、出租、出借许

9、可证，或者以其他形式非法转让许可证的行为是否口如填是，请说明具体情况：3将电力工程转包，或将工程分包给无承装（修、试） 电力设施许可证施工企业承担是否口如填是，请说明具体情况：4瞒报、谎报生产安全责任事故或质量责任事故是否口如填是，请说明具体情况：5因严重违规行为被有关行政主管部门责令暂停电力建 设施工经营活动是否口如填是，请说明具体情况：6未按规疋执仃跨区作业报告制度是否口如填是，请说明具体情况：7未按规定向许可机关履行分公司备案手续是否口如填是，请说明具体情况：8将属于承装（修、试）电力设施活动范围的工程分包 给不具备相应等级资质施工企业承担是否口如填是，请说明具体情况：9进网实施作业活动

10、的电工未取得相应类别电工证是否口如填是，请说明具体情况：（二）执行许可证管理制度情况自查10单位名称、住所或者法定代表人等变化后，是否按照规 定进行许可证登记事项变更是否口如填否，请说明具体情况：11损毁或遗失许可证后按规定申请补办不适用口是否口如填否，请说明具体情况：12是否按照有关规定向许可机关报告企业重大经营信息是否口如填否，请说明具体情况：13发生生产安全事故或质量责任事故，是否按照规定向许 可机关报告不适用口是否口如填否，请说明具体情况：14在经营及施工活动中是否遵守相关电力技术、定额以及 质量标准是否口如填否，请说明具体情况：（三）与许可管理工作有关的其他情况自查15是否未出现资不

11、抵债、主营业务结算收入不符合许可 证类别等级条件要求等严重经营冋题是否口如填否，请说明具体情况：16在施工经营活动中是否遵守国家有关劳动、人身保险 等法律制度，未发生劳资、工伤赔偿等民事纠纷是口否口如填否，请说明具体情况：17是否存在与其他单位发生经济纠纷，在有关诉讼或仲裁中被裁定存在过错，承担相应法律责任是口否口如填是，请说明具体情况：18是否因违规行为受到其他行政主管部门处理或处罚是口否口如填是，请说明具体情况：九、自查报告附件材料明细序号页数（份数）附件材料名称、详细说明附件11. 企业法人营业执照副本复印件。2. 下属分公司营业执照复印件。（如无分公司，无需提供）附件2企业持有的承装（修、试）电力设施副本及复印件附件