护士变更执业注册申请审核表(新表)_第1页
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文档简介

1、护士变更注册申请审核表姓名：执业机构：原执业证书编号：行政区域：材料编号：中华人民共和国卫生部制填表说明1本表供申请护士变更注册使用。2用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。3本表的第 1 、2、3、4 四项由申请人填写，第 5、6 项由有关医疗卫生机构填写，第 7 项由注册机关填写。4表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。6申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者 其他。8申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。9 使用的照片为近期白底小二

2、寸免冠正面彩色半身照。 （要求彩色 光面相纸照片，背景颜色为白色，头像清晰，照片尺寸为 48 毫 米x 33毫米，艺术照、大头贴将不予受理）。护士变更注册申请审核表填报日期：年 月 日1 .申请人情况-: ;姓名性另y民族出生日期年月日国籍身份证号毕业学校所学专业学制学历学位健康状况毕业时间年 月日护士执业证书编号专业学习经历2 .申请人原工作单位情况原工作单位名称单位行政区划省（自治区/直辖市）地区（市）县（区）邮政编码工作科室技术职称工作类别职务工作时间年月日至年月日3 .申请人拟工作单位情况拟工作单位名称单位行政区划省（自治区/直辖市）地区（市）县（区）邮政编码拟工作科室技术职称拟工作类别职务4 .申请人签名5 .申请人原工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见：同意不同意单位法定代表（授权者）签字单位盖章填写日期年月日6 .申请人拟工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见：同意不同意单位法定代表（授权者）签字单位盖章填写日期年月日7 .注册机关意见（由注册机关填写）

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