2016年压疮指南

1、2016 年压疮指南1、2016 年 4 月 8-9 日, 美国压疮咨询委员会在芝加哥举 行了会议 , 超过 400 名专业人员采用大会一致同意的形式提 出了更新压疮分期的定义。2、2016 年 4 月 13 日, 将“压力性压疮”更名为“压力 性损伤”。3、压力性损伤定义 : 指皮肤或 / 与皮下组织的局部损 伤,通常位于骨突出部位，或与医疗器械或其她器具相关。 可表现为皮肤完整或开放性溃疡 , 可伴有疼痛 , 这种损伤就 是由强与 / 或持久的压力或者压力或者压力联合剪切力引起 的。软组织对压力与剪切力的耐受性可受微气候、营养、 灌汽、基础疾病与软组织情况的影响。4、将原先分期的罗马数字

2、（I、川）改为阿拉伯数 字（1 、 2、 3）5、增加了医疗设备相关压力性 （ 石膏、腕带、颈托、血 氧夹等等 ） 损伤与黏膜压力性 （ 吸氧管、气管插管、导尿管 ） 损伤。6、分期 :1 期: 皮肤完整 , 指压不变白的红玫王2 期: 部分皮层缺损、 真皮层暴露 （ 伤口床有活动性 , 基底 面表现为粉红色或红色 , 湿润 , 也可能会表现完整或破裂的 血清样水疤 , 脂肪层与深部组织未暴露 , 无肉芽组织、腐肉与 焦痂, 此期应与潮湿相关的皮肤损伤、失禁性皮炎、皮肤褶 皱处皮炎、医用粘胶机相关的皮肤损伤或创伤性伤口 （ 皮肤 裂伤、烧伤、擦伤 ） 区分。3 期: 全层（伴上皮内卷 ）皮肤缺

3、损 （溃疡面可呈现皮下脂 肪组织与肉芽组织 , 伤口边缘可能有卷边现象 , 腐肉与或焦 痂可能存在 ） 腐肉或焦痂掩盖了组织缺损的程度, 即为不可分期的压力性损伤。4 期: 全层皮肤及组织缺失 （溃疡面暴露筋膜、肌肉、肌 腱、韧带、软骨或骨溃疡、伤口床可见腐肉或焦痂、上皮内 卷、潜行、窦道经常可见 ,深度按解剖位置而异 , 乳沟腐肉或 坏死组织掩盖了组织缺损的程度 , 即出现不明确分期的压力 性损伤 ）不可分期的压力性损伤 : 全层皮肤与组织的缺损因腐肉 或焦痂掩盖了组织损伤的程度 , 一旦腐肉与坏死组织去除后 将出现 3 期或 4 期压力性损伤。注意 : 在缺血性肢体、踝部 或就是跟部稳定的

4、焦痂 （ 干燥、黏附牢固、完整且无发红或 动）相当于机体自然的 （或生物的 ）屏障, 不应去除。预防风险评估 :1、尽快进行评估（小于8h）以鉴别有无压疮风险患者。2、根据病情特点尽可能地重复进行风险评估。3、若患者情况有显著变化 , 则进行再次评估。 皮肤及组织评估 : 皮湿、水肿、硬结 （ 受检组织相对于周围组织硬度的改变 ）指压变白反应 （ 将一根手指压在红斑区域共三秒 , 移开 手指后 , 评估皮肤变白情况 , 每次皮肤评估时都进行局部疼 痛的评估 ）预防性皮肤护理 :1 、摆放体位时 , 尽量避免红斑区域受压2、保持皮肤清洁干燥；使用PH值平衡的皮肤清洁剂3、不可按摩或用力擦洗有压疮

5、风险的皮肤4、制定并执行个体化失禁管理计划 , 失禁患者排便后 及时地清洗皮肤5、使用皮肤保护产品 , 避免皮肤暴露于过度潮湿环境 中, 从而降低压疮损伤风险6、使用润肤剂来保护干燥皮肤 , 以降低皮损风险 注意: 潮湿所致皮损并非压疮 , 但潮湿所致皮损的存在可增加压疮的风险温度湿度过咼t局部潮湿t皮肤耐受下降t代谢增加 温度湿度过低T干燥皮肤脆弱T保护层丢失T血压下降局部微环境控制 =皮肤温度 +湿度 治疗干预 :1、营养2、体位变换 : 解除压力 抬举而不要拖动患者, 降低摩擦力与剪切力 使用 30°倾斜侧卧位 （ 右侧、仰卧、左 侧交替进行 ） 鼓励可自行摆放体位的患者采取 30° 至 40°侧卧 对于卧床患者 , 将床头太高 , 高度限制 于 30°内 避免使压力加大的躺卧姿势, 如 90°侧卧位或半坐卧位