胆石症知多少

1、佛山市中医院周末健康讲座 第9页 共9页胆石症知多少佛山市中医院消化科 韩宇斌 中西医结合主治医师一.什么是胆结石？胆结石包括胆囊或胆管的结石。按部位为胆囊结石、肝外胆管结石和肝内胆管结石，其中以胆囊结石最为多见。按成分分为胆固醇结石、胆色素结石、混合性结石。二.胆结石是怎么形成的？² 决定胆固醇结石形成的三个主要因素-胆汁成分的变化、胆固醇的成核、胆囊功能障碍² 棕色素结石-组成：胆红素钙、棕榈酸钙、硬脂酸盐、胆固醇 胆汁细菌感染：细菌的-葡萄糖醛酸酶将结合胆红素水解为非结合胆红素，不溶解的非结合胆红素与钙结合形成胆红素钙，进而沉淀积聚形成结石 胆道寄生虫(华枝睾吸虫和蛔

2、虫)感染 胆汁瘀滞：十二指肠乳头附近憩室、先天性肝内胆管囊状扩张症(Caroli病)² 黑色素结石-组成：不溶性的胆红素多聚体、磷酸钙、碳酸钙，不含胆固醇 与胆汁中非结合胆红素的过饱和、PH值及钙浓度变化、有机物质(糖蛋白)的合成过多有重要联系 常伴慢性溶血、肝硬化。胆汁中一般无细菌。三.胆结石有什么症状？1、无胆道梗阻和感染的临床表现² 通常没有症状，多数于影像学检查时偶然发现。² 小部分患者肝区或上腹部隐痛，类似消化不良与慢性胃炎。2、胆道梗阻的临床表现² 上腹部或右上腹部疼痛或绞痛 持续性疼痛、阵发性加重，可放射至右肩背部，剧烈时常坐卧不安，大汗淋

3、漓，可伴恶心呕吐、冷汗面色苍白。 多由饱餐或油腻食物引起，因进食而加重；部分病例疼痛可于夜间发作。 有个别胆总管或肝总管结石患者仅表现为黄疸。 ² 黄疸 肝外胆管结石患者约70%出现间歇性黄疸； 肝内胆管结石一般不出现黄疸，当左、右叶胆管均被结石阻塞时才出现黄疸； 胆囊结石一般不引起黄疸，黄疸的原因：胆石嵌顿于胆囊颈部或胆囊管压迫肝总管并引起肝总管狭窄、嵌顿于三管合流部，胆囊炎症累及胆总管造成Oddi括约肌痉挛水肿，感染产生的有害物质经静脉回流或淋巴引流至肝脏造成损害。3、胆道梗阻和感染的临床表现² 急性胆囊炎 右上腹部疼痛或绞痛放射至右肩背部 畏寒发热 右上腹压痛、Mur

4、phy征阳性² 急性化脓性胆管炎 腹痛、黄疸、寒战高热（Charcot三联征） 剑突下和右上腹深压痛 重症急性胆管炎：Charcot三联征，神志淡漠、谵妄、行为异常、嗜睡等精神症状及低血压 ( Reynolds五联征） 四.胆结石怎么治疗？（一）无胆道梗阻和感染的治疗(静止型或缓解期)1、调整饮食、生活、工作² 合理调整膳食结构： 多食富含高蛋白的食物 高纤维多维生素的食物如蔬菜及新鲜水果 尽量少食高胆固醇食物，如动物内脏、蛋黄等 少吃高油脂性食物如煎、炸的食物 少吃高糖的饮食 无胆总管梗阻，植物油脂有利胆作用可不必限制² 饮食要规律，早餐要吃好，不能暴饮暴食或饥

5、一顿饱一顿。² 免过于疲劳，避免长时间以坐姿从事工作。² 平时适当的体育锻炼，以防止脂肪积存。² 每年定期体检，包括肝胆B超检查，便于早期发现、早期治疗。2、去除病因和诱因² 肥胖患者减肥；² 使用女性激素患者调整用药（雌激素可增加胆酸、减少鹅去氧胆酸的合成，促进胆固醇分泌增加；孕激素可抑制胆固醇酶，增加胆固醇水平）；² 慎用调脂药物。3、利胆治疗(增进胆汁排泌)² 硫酸镁 口服有松弛Oddi括约肌的作用，使滞留的胆汁易于排出。 口服33%50%硫酸镁1015ml3次/d，于餐后口服(有严重腹泻者不宜采用)。² 胆

6、盐 能刺激肝脏分泌大量稀薄的胆汁，有利于冲洗胆道，用于症状缓解期并持续数周，可减少症状复发。 去氢胆酸片0.25g或胆酸片0.2g，3次/d，餐后服用（胆道梗阻时不宜采用，以免增加胆道压力）。4、溶石治疗（口服熊去氧胆酸）² 用药指征： 主要由可透X线的胆固醇组成的结石 结石直径1.5cm；结石CT值50Hu。 胆囊功能良好、胆囊管通畅（口服胆囊造影或肝胆扫描证实）² 禁忌症：胆道梗阻、急性胆囊炎或胆管炎、胆源性胰腺炎。² 疗程：通常疗程为12-24个月，溶石成功后继续治疗6个月。 治疗期间每三个月复查B超，如果治疗有效，结石一般每个月缩小1-2mm；如果治疗6个

7、月后结石体积未缩小，应停止治疗。² 疗效：严格选择适当病例，溶石成功率为60-70%，对胆囊中小结石成功率可达90%.复发率每年10%.4、溶石治疗（灌注溶石）² 通过经皮肝胆囊置管、胆囊造瘘管、T管、鼻胆管，抽尽胆汁后将溶石药物直接注入结石局部而达到溶石目的。属有创性治疗，仅在特殊情况下使用。² 因接触溶石效果并不理想且有一定的毒副作用而限制了其临床应用。5、排石治疗² 中草药、针灸等具有利胆排石的功效，曾用于胆囊结石的治疗。² 继发性胆总管结石、急性胆管炎、胆源性胰腺炎等并发症；反复排石还可造成胆管括约肌的损伤和狭窄等严重后果²

8、原理： 先服胆道排石汤，使胆汁分泌增加； 再注射吗啡或新斯的明，使Oddi括约肌收缩(即所谓关门)，造成胆汁贮留、胆道内压力升高； 40min后给予硝酸异戊酯、硫酸镁，加针刺电针电极板等治疗，使Oddi括约肌开放(即所谓开门)，胆囊收缩，大量胆汁排出，同时胆管内结石亦随之排出。6、体外冲击波(震波)碎石术(ESWL) ² 利用液电、压电或磁电产生冲击波碎石，胆石经击碎后自行排出² 配合口服UDCA及ERCP网篮取石乳头肌切开或放置胆道支架效果更好² 体外震波碎石曾经作为一种胆囊结石的微创治疗手段应用于临床² 不一定排净、有一定并发症、复发可能、价格昂贵等

9、制约了临床应用² 近年来有ESWL治疗肝内外胆管结石的报告，有待进一步观察7、择期手术² 溶石治疗、排石治疗、体外震波碎石虽有一定的疗效，但疗程长、可导致严重并发症，目前不建议临床应用。² 胆囊切除术：是目前治疗胆囊结石疗效最为确切的方法，可通过腹腔镜、开腹或小切口等多种途径实施。² 胆囊切除后，胆管可代偿性扩大，对生理影响不大，仅对胆汁不能充分浓缩使脂肪消化稍减弱，所以正确的胆囊切除对病人无害。² 症状不明显的静止型肝胆管结石是否需要治疗,目前的意见尚未统一。无症状胆囊结石的手术治疗决策² 定期随访：无症状和症状轻微的胆囊结石患者不

10、需要常规行预防性胆囊切除无症状胆囊结石出现症状的年发生率约在14%。² 预防性切除的指征： 结石直径>2cm 口服胆囊造影不显影 存在胆囊息肉样病变、B超发现胆囊壁局部增厚、X线发现胆囊钙化 合并糖尿病：在血糖控制良好、未出现合并感染、心肾功能尚正常的情况下尽早切除 合并肝硬化 因其他疾病开腹手术，如患者能耐受、术中胆囊暴露充分，可一并切除胆囊 特殊工作和生活因素：如飞行员或居住地区限制，一旦出现并发症可能不能及时治疗有症状胆囊结石的手术治疗决策² 有症状胆囊结石如采取保守治疗，可因结石继发其他病症造成严重后果：有症状胆囊结石自然病程的调查结果显示，保守治疗1年内，1

11、4%的患者出现急性胆囊炎，5%的患者继发胆源性胰腺炎，5%的患者继发梗阻性黄疸。² 胆囊结石症状明显影响工作、生活或既往曾有胆绞痛、急性胆囊炎、胆源性胰腺炎等发作的患者应择期实施胆囊切除术。² 与胆囊结石有关的症状包括消化不良、上腹部疼痛、胆绞痛等。胆囊切除术可使约92%的胆绞痛、72%的上腹部疼痛、56%的消化不良得到缓解。² 除胆绞痛外，其他的临床症状与胆囊结石之间没有必然的联系，轻微或不典型的症状可能源于肝胰脾胃等其他上腹部脏器病变，从而造成胆囊切除术后患者主要症状未能得到有效缓解，对这部分患者实施胆囊切除术应持较为谨慎的态度。（二）胆道梗阻的治疗1、控制饮

12、食² 急性发作期宜高糖流质饮食，禁食脂肪类食物。² 脂肪类食物可促进缩胆囊素的释放而引起胆囊的收缩，促进胆汁的排泌，不利于胆囊及胆道适当的休息。² 富含胆固醇食物如脑、肝、肾、鱼卵、蛋黄等，不论在胆石症的发作期或静止期均少食为宜。2、缓解疼痛² 轻度疼痛：控制饮食、静卧、灌肠排气.² 严重病例：禁食、胃肠减压、静脉补液、解痉药与镇静药/镇痛药。 解痉药硝酸甘油：每次0.30.6mg34h于舌下含服1次。亦可应用作用时间长的硝酸酯类控释剂 阿托品：每次0.5mg皮下或肌内注射，每34小时肌内注射1次；或山莨菪碱(654-2)20mg加入10%葡萄

13、糖250ml中静脉点滴，12次/d。 镇静药：异丙嗪(非那根)25mg肌肉注射。 镇痛药：哌替啶(度冷丁)或布桂嗪(强痛定)50100mg肌内注射 Ø 上述镇痛药与解痉药合用，可以加强止痛效果。但吗啡能引起Oddi括约肌痉挛，须与解痉药合用。胆绞痛与局部前列腺素释放有关，可予以吲哚美辛(消炎痛)治疗。3、应用抗生素：² 胆道梗阻最易诱发感染，适当应用抗生素是必要的。² 抗生素选用广谱、尤对革兰阴性杆菌敏感、在胆汁中浓度最高的抗生素和抗厌氧菌的药物。4、止痒治疗（胆道梗阻时可出现黄疸及皮肤瘙痒）² 炉甘石洗剂洗擦² 去双氢麦角碱(氢麦角胺)1mg

14、² 考来烯胺(消胆胺)² 肝酶诱导剂：利福平、苯巴比妥² 抗组胺药² 阿片受体拮抗药-纳络酮和5-HT3受体拮抗药-恩丹西酮5、ERCP² 十二指肠乳头括约肌切开术(EST)² EST后取石方法 气囊取石法 网篮取石法 机械碎石法 经口胆道镜取石² 气囊扩张术后取石² 胆管结石未取出的支架治疗6、手术治疗² 胆囊切除术² 胆囊造瘘术² 胆总管探查引流术² 胆肠内引流术² 肝叶切除术（三）胆道梗阻和感染的治疗² 卧床休息² 禁饮食或低脂饮食

15、8; 输液纠正水电解质和酸碱平衡紊乱² 抗感染² 解痉止痛和支持对症处理² 纠正多器官功能障碍（MODS）² 外科治疗与胆道减压急性胆道系统感染（急性胆囊炎和急性胆管炎）的抗菌治疗² 轻度急性胆道感染：首选第一代或二代头孢菌素或氟喹诺酮类药物，推荐使用内酰胺类/内酰胺酶抑制剂复合制剂。² 中度急性胆囊炎：首选内酰胺类/内酰胺酶抑制剂复合制剂、第二代头孢菌素或者氧头孢烯类药物。² 重度急性胆囊炎与中度、重度急性胆管炎：首选含内酰胺酶抑制剂的复合制剂、第三代及四代头孢菌素、单环类药物。如果首选药物无效，可改用碳青霉烯类药物，如美

16、罗培南1.03.0/，亚胺培南西司他丁1.53.0/，帕尼培南/倍他米隆1.02.0/。如果怀疑铜绿假单胞菌感染，推荐使用头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦。使用第三代及四代头孢菌素、单环类药物时，怀疑厌氧菌感染需合用甲硝唑或替替硝唑急性胆囊炎的外科治疗² 胆囊切除 胆囊切除是针对急性胆囊炎的有效治疗手段 若患者一般情况稳定，应尽早行胆囊切除术 首选早期（发病时间72）行腹腔镜胆囊切除术（LC）² 胆囊引流术 胆囊造瘘术（小切口、开腹或腹腔镜下） 经皮经肝胆囊穿刺置管引流（PTGBD） 经皮经肝胆囊穿刺抽吸术（PTGBA） 经内镜胆囊置管引流术（ENGBD） 用于因病情危

17、重而不适合手术的急性胆囊炎患者。胆囊引流术是针对危重急性胆囊炎患者的有效治疗手段，首选PTGBD。Ø PTGBD具有方便、不需全麻、可在床旁实施等诸多优点。临床研究结果显示，PTGBD对急性胆囊炎的缓解率可达80-90%，但随机对照试验(RCT)研究结果并未能证实PTGBD比保守治疗能显著降低患者的病死率。PTGBA与PTGBD比较具有并发症发生率低的优点，但PTGBA有效率显著低于PTGBD。² 胆囊取石术 胆囊取石术联合置管引流是急性结石性胆囊炎的急诊处理措施之一，可用于术中发现胆囊不能切除或切除困难的患者。 针对择期手术情况下的胆囊结石，目前没有研究结果能证实胆囊取石

18、术的远期疗效优于胆囊切除术，也缺乏能证实胆囊取石术具有良好远期疗效的大宗病例系列研究。而在迄今为止的国内外大多数临床研究报道中，胆囊取石术后结石复发率年内可达20%40%。 胆囊取石术的实用价值有待进一步研究，目前只宜用于急症条件下的紧急处理，不作为择期手术的推荐术式。不同严重程度急性胆囊炎的治疗决策² 轻度急性胆囊炎 早期LC（发病后周内）：对于无腹腔镜手术禁忌证的患者首选。 延迟LC（症状消退后周以上）：对于无腹腔镜手术禁忌证的患者，目的在于保留患者获得微创治疗的机会，但期间出现胆囊结石相关并发症的风险增加。 早期开腹手术：对于延迟手术仍不具有腹腔镜手术适应证的患者。²

19、 中度和重度急性胆囊炎 急诊胆囊切除术（LC、中转开腹、直接开腹），不适合急诊手术条件的患者，可通过PTGBD，待急性炎症缓解后择期手术。目前没有证据支持对于中、重度急性胆囊炎患者应常规使用PTGBD。ü 中度急性胆囊炎：如果局部炎症反应严重（发病时间72、胆囊壁厚度8mm、白细胞18×10/），手术难度较大无法行早期胆囊切除术，应行PTGBD或行胆囊造瘘术，一般情况好转后行二期手术切除胆囊。ü 重度急性胆囊炎：首先应纠正多器官功能障碍（MODS），局部炎症反应严重的行PTGBD，延期手术切除胆囊。ü 手术难度大、手术风险高、不能耐受手术的患者，先采用P

20、TGBD治疗。ü 胆囊穿孔：能够保证手术安全时早期行胆囊切除术，否则可行胆囊造瘘腹腔引流术。急性胆管炎的外科治疗 轻度急性胆管炎经保守治疗控制症状后，根据病因继续治疗。 中度、重度急性胆管炎通常对于单纯支持治疗和抗菌治疗无效，要立即行胆道引流。ü 首选内镜下的胆道引流术：和的并发症发生率、病死率均低于开腹胆道引流术。优势在于引流的同时可以取石，但重度急性胆管炎及凝血功能障碍时，不宜行该治疗。则没有该禁忌证，引流的同时可以进行胆汁培养。内镜下放置塑料胆道支架引流与的引流效果没有明显差异，但前者无法观察胆汁引流情况，无法行胆道冲洗和造影。ü 经皮经肝胆道引流术（）可作

21、为次选治疗方式。但由肝门或肝门以上位置肿瘤、结石或狭窄引起胆道梗阻所致的急性胆管炎，首选。ü 如果内镜下胆道引流和失败，或存在禁忌证时，可行开腹胆道引流术，先放置管引流解除梗阻，待二期手术解决胆道梗阻病因。 肝内胆管结石合并急性肝内胆管炎时，应及时解除胆道梗阻，通畅胆道引流。任何肝叶切除应在急性胆道感染完全控制后方能实施。胆结石的饮食调护佛山市中医院脾胃科 林芳 护师定义² 胆石症是胆管或胆囊产生胆石而引起剧烈的腹痛、黄疸、发烧等症状之疾病，称为“胆石症”。胆石症是最常见的胆道疾病。 ² 胆囊是个小小的梨状器官，位于右上腹，相邻近肝的下方。人在进食3-5小时后，胆

22、囊收缩将胆汁排入十二指肠帮助消化和吸收。饮食调护² 饮食规律，忌暴饮暴食或饥一顿饱一顿-忌节假日或亲友聚会时大吃大喝。因为暴饮暴食会促使胆汁大量分泌，而胆囊强烈的收缩又会引起胆囊发炎。饮食应定时、定量、定餐、规律，避免暴饮暴食。是防结石的最好方法之一。² 忌食含高脂肪的食物如：肥肉、猪油、动物内脏、蛋黄及不吃油炸、油煎等油多的食品。因为过多的脂肪会引起胆囊收缩，导致疼痛。 忌胆固醇较高的食物如：动物的心、肝、脑、肾、松花蛋、鱼籽鱼卵及巧克力等。以防止血液及胆汁内胆固醇过高，防止结石增大。 多饮水，少量多餐，保持低脂肪、低胆固醇。² 保证摄入足量的蛋白质-结石的形成

23、与蛋白质摄入量的长期不足也有关联，保证饮食中有足够的蛋白质，就有助于防结石，同时也有利于胆石症术后身体的康复，可常吃瘦肉、鸡肉、鱼肉、蛋清、豆品、核桃、黑木耳、海带、紫菜等优质蛋白质非常必要的。² 材料新鲜，烹调合理-应选择高营养、高热量、易消化、质较软的新鲜食物为宜，烹调后的食物要柔软，口味要清淡，调味料应有所节制。烹调食物少用煎、炸，多用煮、炖、清蒸的方式并要用植物油炒菜。² 少吃辛辣品，禁饮酒-蒜、葱、姜、辣椒等辛辣食品易生火，加重病情，故少吃为妙。烟、酒、咖啡等带有刺激性食物会使胃酸分泌过多、胆囊剧烈收缩而导致胆道口括约肌痉挛，胆汁排出困难，易诱发胆绞痛。²

24、; 补充维生素 多补充维生素K，如菠菜、花椰菜。要多吃含维生素A的食物，如绿色蔬菜、胡萝卜、番茄、白菜等。 平时应多吃些香蕉、苹果等水果。水果含有多种维生素和植物纤维，既不会增加胆囊分泌胆汁的负担，又有利于保持大便通畅。² 禁食易产生气体的食物 易产生气体的食物有马铃薯、甘薯、豆类、洋葱、汽水饮料，以及酸性的果汁、咖啡、可可等。牛奶只限于饮用脱脂奶。 多吃些能促进胆汁分泌、有利胆作用的食物，如山楂、乌梅、玉米须（泡茶慢慢喝）等。并多饮水。 培养良好的卫生习惯-饭前便后洗手，生吃瓜果一定要冲洗干净，最好用凉开水洗净，以防止肠道蛔虫感染，蛔虫流至胆道产卵或死亡后，就会成为结石核心，生成结

25、石。² 根据自身的体力合理安排锻炼，如散步、练气功、打太拳等，于病于体有百益而无一害，一则可以活动身体，流通气血，增强体质；二则可以避免终日静坐不活动，但也要注意劳结合，不要过度劳累。避免感冒。保持心情舒畅，乐观的情绪可能提高机体抗病能力。反之，如果长期精神紧张、抑郁，可胆汁流动不畅，胆汁淤积，胆汁成分变性比例失调，可引发或加重此病。² 若如发生上腹剧痛，及时到医院治疗，不要自已随意用“止痛药”，出现黄疸时，应立即就医检查，查明黄疸原因，以作相应处理，切勿拖延。食疗² 1.蘑菇豆腐：用豆腐60克、胡萝卜10克、竹笋10克、蘑菇10克、葱5克、汤汁、大米200克用小

26、火炖煮，加酱油、盐调味即可。² 2.莲子粥：莲子25克、大米或糯米50克、用小火煮约半小时，加冰糖适量。² 3.黄鳝参归汤：黄鳝300克、党参30克、当归30克、放入砂锅煲煮即可。脾胃科简介：佛山市中医院消化内科（脾胃病科）包括消化内科门诊、消化内镜中心、消化内科病房三大部分。现有专科医生14名，其中硕士研究生导师1名、教授2名、副教授1名、主任医师4名、副主任医师4名、硕士研究生6名。专科临床优势沉淀多年的丰富临床经验，专业技术追求精益求精，对消化系统疑难病、危重病有较强的诊治能力，如上消化道大出血、食管胃底静脉曲张破裂出血、暴发性肝功能衰竭、肝硬化难治性腹水、肝性脑病、

27、中重症急性胰腺炎、急性化脓性胆管炎、原因不明的腹痛、原因不明的黄疸等。消化内镜技术追求精湛，大量开展消化内镜治疗技术，使许多以前须剖腹手术的胃肠道疾病、胆胰疾病免除开腹手术，具有成功率高、并发症低、痛苦少、住院时间短等优势。ERCP的成功率95%以上，原因不明的黄疸通过ERCP可得到及时诊断，胆管结石通过内镜下括约肌切开碎石取石术免除开腹，危重的急性化脓性胆管炎及胆源性胰腺炎通过内镜下引流术、括约肌切开取石术得到及时救治。秉承“脾胃为后天之本”的中医理论，本科中医治疗脾胃病，特别在功能性胃肠病方面疗效优势明显。制定了“胃痛病（慢性胃炎）”、“泄泻病（腹泻型肠易激综合症）”、“便秘病（便秘型肠易激综合症）”等中医优势病种的中医诊疗方案与中医临床路径，并每年定期进行了总结、评估并优化。消化内科门诊消化专科医生对食管、胃、肠道、肝脏、胆道、胰腺等消化系统疾病认识更深刻，专科诊断更准确、治疗更专业、效果更好。发挥中医治疗脾胃病优势，中医中药辨证施治胃痛、胃胀、泄泻、便秘、嗳气、吐酸、呕吐、腹痛、腹胀、胁痛、黄疸等治疗效果明显，提高了疾病有效治疗率和治愈率。消化诊室四个，周一至周日均有专科医生开诊，