36班外科胃十二指肠疾病改

1、胃十二指肠疾病南方医科大学南方医院普外科南方医科大学微创外科解剖学临床中心余江这年头，唉！医生难当啊！何止医生难当，什么职业都不容易医生：健康留给了别人，疾病留给了：都是“应酬”惹的祸SOHO 族：生物钟是个大问题：跑跑出一身病教师：操心操白头业主：想说挣钱不容易公司白领：压出“亚健康”司机：吃饭不规律，易患胃病胃病？光荣啊！都是工作干的！胃十 二 指 肠 疾 病 胃十二指肠溃疡的外科治疗 胃癌的外科治疗请带着下面的问题学习胃、十二指肠溃疡的发病机制有哪些异同？胃、十二指肠溃疡的手术指征和方式？ 胃十二指肠溃疡的并发症有哪些？胃癌的分期、诊断、手术治疗如何？还有哪些胃十二指肠疾病需要外科处理？

2、胃十二指肠溃疡的外科治疗消化性溃疡的发病机理病理性的高胃酸（神经、体液因素） 十二指肠溃疡 胃溃疡粘膜屏障损害（理、化、生物:HP） 胃溃疡 十二指肠溃疡粘膜受到的因子与粘膜屏障等防御因子相互作用病例一张某，25岁，公司白领。剑突下烧灼样疼痛3，伴返酸，空腹和夜间明显，进食后或自服抗酸药后可缓解。查体：剑突下偏右及右上腹深压痛。病例二区某，65岁，退休工人。剑突下隐痛半年，疼痛与进食与否无关，进食后及服用抗酸无明显缓解。伴嗳气，腹胀。查体：剑突下及偏左深压痛。十二指肠溃疡胃溃疡发病 机 制迷走神经高度兴奋胃排空延迟粘膜屏障损害高胃酸是主因 相对高酸 相对低酸十二指肠溃疡胃溃疡 般 情 况30岁

3、左右4060岁十二指肠溃疡胃溃疡病史 特 点疼痛与进食密切相关节律性不明显空腹痛和夜间痛进餐后不能止痛进食及抗酸药能缓解抗酸药疗效不佳十二指肠溃疡胃溃疡体格 检 查右上腹或剑突下偏右剑突下正中或偏左辅助 检 查X线钡餐胃镜X线钡餐胃镜十二指肠溃疡胃 溃 疡需外科处理的胃十二指肠溃疡的并发症急性穿孔大瘢痕性幽门梗阻胃十二指肠溃疡急性穿孔一、病因、病理1、病因：溃疡活动期逐渐向深部侵蚀，穿破浆膜的结果。2、病理：穿孔多位于幽门附近胃壁和十二指肠前壁，直径多为0.5cm左右，且大多只有一处，穿孔初期，具有强烈刺激性的消化液进入腹腔，引起化学性腹膜炎。6-8小时后，病原菌滋长转为化脓性腹膜炎。二、临床

4、表现1、症状：突发上中腹或右上腹刀割样剧烈疼痛，很快扩展到全腹。可伴有恶心呕吐。可出现休克症状，2、体征：急容，平卧，全腹压痛，反跳痛，肌紧张，呈“板状腹”，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音消失。3、辅助检查：X线立位腹平片可出现气腹征。腹穿可抽出混有残渣的脓性腹水。三、诊断和鉴别诊断1、诊断：根据症状、体征，配合X线，腹穿不难诊断。2、鉴别诊断：（1）急性胰腺炎：多有腰背部放射痛，无气腹征，血淀粉酶大于500索氏。（2）急性阑尾炎：无气腹征，压痛最明显部位在麦氏点，右下腹穿刺可抽出白色脓液。四、治疗1、非手术治疗适应证：（1） 空腹穿孔。（2） 症状轻。（3） 腹膜炎体征轻、局限。（4）无、梗阻等

5、并发症。（5）有严重心肺疾病不能耐受手术者。方法：（1） 持续有效的胃肠减压。（2） 血压平稳时采取半卧位。（3） 补液、纠正酸硷平衡失调。（4）应用抗生素。2、手术治疗适应证：（1） 餐后穿孔。（2） 症状重。（3） 腹膜炎严重者。（4）同时伴有或梗阻时。（5）无其它严重心肺疾病，能耐受手术者。手术选择：（1）单纯穿孔修补加腹腔术：一般情况不好，血压不稳；穿孔时间在12小时以上；胃肠壁高度水肿，不利吻合者；腹腔脓液多，炎症较重者。（2）彻底性手术：情况好；穿孔时间在12小时以内；胃肠壁水肿轻；腹腔脓液少。方法：远端胃大部切除术；十二指肠穿孔有时需加行十二指肠残端造瘘。胃十二指肠溃疡大一、概念

6、指由于溃疡侵蚀基底部所致的具有明力学改变）。显症状的大二、临床表现（血主要症状是呕血或黑便，多数仅有柏油样大便，同时伴有恶心、乏力、心慌、双眼发黑等症状。三、治疗大多经内科治疗能止血，约5%-10%需外科手术治疗才能止血。1、外科治疗适应证：（1）剧烈，短期内出现休克者。（2）有活动进行性者；经短期（6-8小时）输血（600-800ml）后，血压脉搏仍无明显好转者；输液输血时一度好转，但速度减慢后，症状又迅速者；24小时内输血量超过1000ml才能维持血压和红细胞压积者。（3以前曾发生类似大者。，发生（4）正在进行系统内科治疗的者。2、方法：国内多采用包括溃疡在内的胃大部切除术。如果溃疡切除，

7、需要旷臵时，应贯穿缝扎止血或结扎动脉之主干。胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻一、概念胃十二指肠溃疡愈合过程中形成的瘢痕挛缩所造成的幽门排空。1、痉挛性：由于溃疡及炎症刺激所形成的反射性痉挛，属功能性梗阻。2、水肿性：炎症水肿所致，属功能性。3、瘢痕性：瘢痕收缩所致，属器质性。二、病理1、缺水、有效循环血量降低。2、电解质紊乱，低钾，低氯。3、酸硷失衡：低钾低氯性硷4、营养不良。三、临床表现。1、症状：以呕吐为主，特点是：呕吐量大；呕吐物为宿食，酸臭味；呕吐物内不含胆汁；吐后舒适感。2、体征：上腹隆起；有振水音；可有胃蠕动波；消瘦，皮肤干燥，弹性消失。四、诊断1、有溃疡病史：2、典型的胃潴留及呕吐特

8、征。3、X线稀钡造影：正常24小时排空，梗阻时6小时仍有25%钡剂存留，或24小时仍有钡剂。五、鉴别诊断1、水肿痉挛性梗阻。2、胃癌所致的幽门梗阻。3、十二指肠球部以下梗阻。六、治疗瘢痕性幽门的梗阻是外科手术的绝对适应证。1、手术原则：解除梗阻，使和胃液能进入小肠，水电平衡。2、手术方法：年轻高胃酸者，行胃大部切除术。年老低胃酸者，行胃空肠吻合术。病例一诊断十二指肠溃疡后正规内科抗溃疡治疗4周，症状消失。2天前因工作“应酬” 饮酒半斤，后出现解柏油样大便、上 厕所时晕倒被送院。病例二诊断为胃溃疡后， 未规律治疗。2周前症状加重， 呈不规则持续疼痛，乏力，5天前进食后饱胀，呕吐宿食及咖啡样胃液。

9、外科 治 疗之十二指肠溃疡胃溃疡手术 指 征出现严重并发症：急性穿孔瘢痕性幽门梗阻内科难以的急性大规范内科治疗无效由于胃溃疡有恶变可能，故胃溃疡手术指征适当放宽外科 治 疗之十二指肠溃疡胃溃疡手术 方 式一、胃切除术（通常包括远端胃2/33/4及十二指肠球部近侧）切除了胃窦部，消除了胃酸的体液因素切除了大部分胃体，减少了胃酸切除了溃疡的好发部位切除了溃疡本身手术类型：（1）BillrothI式：原则：胃大部切除后，残胃直接和十二指肠吻合。优点：操作简单；吻合后基本接近正常胃肠道生理走行；并发症较少。缺点：十二指肠溃疡时不易行此手术；十二指肠溃疡时免强行此手术，易造成胃壁切除不够，导致术后溃疡复

10、发。适应证：胃溃疡首选。（2）BillrothII式：原则：胃大部切除后，十二指肠残端自行缝合，残胃和空肠上段吻合。优点：胃壁切除彻底，溃疡复发率低；十二指肠溃疡旷臵也可愈合。缺点：手术操作复杂；改变了胃肠生理走行；术后胃肠功能紊乱的并发症稍多。适应证：十二指肠球部溃疡。外科 治 疗之十二指肠溃疡胃溃疡手术 方 式二、迷走神经切断术切断了迷走神经，消除了神经性酸切断了迷走神经，减少了体液性胃酸手术类型：（1）迷走神经干切断术：在食管裂孔水平将左右二支胃迷走神经干切除一小段。缺点：损失了肝支和腹腔支功能；出现胃肠功能（胃排空）。（2）选择性迷走神经切断术：在迷走神经分出肝支和腹腔支后，切除一小段

11、。仍有胃潴留，还需加做胃手术。（3）高选迷切：仅切断进入胃壁底部的迷走神经分支，保留胃窦部的“鸦爪支”。优点：在完全神经性胃酸的同时，引起胃潴留。保留了幽门的功能，减少了胆汁反流和倾倒综合征；保留了胃的正常容积;手术操作简单、安外为十二指肠溃疡首选。缺点：因变异因素导致术后溃疡复发率高。胃大部切除术术后并发症一、术后胃：1、：吻合口遗漏病变旷置的溃疡2、治疗：禁食、止血（局部、全身）、输液保守无效（500ml/h）、失血性休克 再次手术胃大部切除术术后并发症二、十二指肠残端瘘：1、：溃疡切除致残端包埋不好输入段有梗阻致残端高2、临床表现：术后突发上腹痛+腹膜炎胃大部切除术术后并发症3、治疗：术

12、后1-2天，残端缝合 + 十二指肠内术后3-6天破裂行充分术术后管持续负压吸引抗，纠正水、电解质平衡紊乱，静脉营养胃大部切除术术后并发症三、胃肠吻合口破裂或瘘：1、：吻合口不牢靠，吻合口张力过大低蛋白血症，组织水肿而愈合能力差2、治疗：早期立即手术修补+ 胃肠减压或造瘘晚期局部胃大部切除术术后并发症四、术后呕吐：1、胃排空（功能性）：主要表现：拔出胃管进食数日后出现上腹部饱胀，继而呕吐带有的胃液和胆汁。诊断：主要是排除机械性梗阻，可行上消化道造影。治疗：禁食、胃肠减压、营养支持、胃动力药一般无需再次手术胃大部切除术术后并发症四、术后呕吐：2、术后梗阻：1、输入段梗阻：A、急性完全性（扭曲、过长

13、、肠系膜过紧） 上腹剧痛、频繁呕吐、不含胆汁手术解除梗阻B、慢性全性（毕罗式 过长扭曲或过短成角） 进食后上腹胀痛、喷射呕吐、不含含胆汁手术解除梗阻胃大部切除术术后并发症2、吻合口机械性梗阻（与功能性排空不同）：机械性（吻合口小、内翻过多） 多需再次手术胃大部切除术术后并发症3、输出袢梗阻：多因粘连输出袢肠管所致。表现：上腹饱胀，呕吐治疗：粘连松解术。和胆汁。胃大部切除术术后并发症五、早期倾倒综合征（进食30min内）：1、病因：高渗入空肠 大量细胞外液入肠腔 循环血量；肠管膨胀 5-羟色胺 肠蠕动2、表现：心方面、胃肠道症状胃大部切除术术后并发症3、治疗：少食多餐，勿食甜、热，进餐后平卧5-

14、7min极少数2年以上未愈者手术胃大部切除术术后并发症六、晚期倾倒综合征（进食2-4h）旧称低血糖综合征：1、病因：快速进入空肠葡萄糖吸收 血糖 胰岛素 血糖2、表现：心舒张症状，胃肠道症状不显3、治疗：同倾倒综合征，主要是饮食胃大部切除术术后并发症七、碱性反流性胃炎：1、临床表现：剑突下持续性烧灼样痛+进食加重 + 制酸无效；胆汁性呕吐；体重2、治疗：严重者Roux-y吻合改道胃大部切除术术后并发症八、吻合口溃疡（输出段空肠侧，术后2年）：1、病因：胃切除不够溃疡症状重现输入段过长胃窦黏膜残留2、治疗：迷走神经切断 + 切除溃疡（含吻合口）胃大部切除术术后并发症九、营养性并发症：1、营养不足

15、2、贫血（缺铁性、巨幼红细胞性：B12吸收不良）3、腹泻与脂肪泻4、骨病（骨质软化、骨质疏松）十、残胃癌：变手术后 5 年良迷走神经切断术后并发症1、溃疡复发率高：3-10%2、胃潴留：术后胃无张力所致3、吞咽：食道化和粘连所致4、胃小弯坏死胃溃疡和十二指肠溃疡的共同点和不同点1、共同点：（1） 二者都是胃酸作用的结果。（2） 二者均发生在幽门两侧。（3） 均易发生（4） 均有部分、梗阻，穿孔等并发症。需要外科治疗。不同点十二指肠溃疡胃溃疡好发发生部位起病因素诱发因素胃酸发病机制恶变可能抗酸治疗手术选择20-35岁十二指肠球部精神、迷走神经因素“O”型血等明显高于正常人迷走神经兴奋，胃酸过多无

16、效果良好首选迷走神经切断术40-60岁胃壁各部损伤因子因素、HP等和正常人相似（或偏低）粘膜屏障抗抵力低或胃排空延迟有不明显首选胃大部切除术量胃癌胃癌是最常见肿瘤之一，占消化道第一位，占全身60岁多见。一、病因第三位。发病以40-近年来发现，幽门螺杆菌是胃癌发生的重要一。目前公认的是，胃息肉，胃溃疡，萎因缩性胃炎，胃酸缺乏症，恶性贫血，均属癌前病变。二、病理（一）早期胃癌1、概念：局限于粘膜或粘膜下层的胃癌，无论其是否有淋巴结转移，均称为早期胃癌。2、分型：型（隆起型）：癌块突出粘膜5mm以上。型（浅表型）：癌块微隆或微凹陷在5mm以内。a：表面隆起型。b:平坦型。c：表面凹陷型。型（凹陷型）

17、：癌块凹陷深度超过5mm。早期胃癌分型早期胃癌1型早期胃癌2型早期胃癌3型3、小胃癌：癌灶直径6-10mm。4、微小胃癌：癌灶直径5mm。（二）进展期胃癌1、国内分型：块状型；溃疡型；弥漫型（革袋型）。2、国际分型（Borrmann)：I型（结节型）；型（无浸润的溃疡型）；型（有浸润的溃疡型）；（弥漫型）。（三）组织学分类（WHO）类癌。；腺鳞癌；未分化癌；未分化进展期胃癌分型进展期胃癌（四）胃癌转移途径：1、直接十二指肠。：向上侵及食管下段，向下侵及2、淋巴转移：是最主要的转移途径。淋巴分组： 淋巴结分站：第一站（R1）：沿胃大小弯各组。第二站（R2）：腹腔动脉，胃左动脉，肝总动脉，脾动脉周

18、围各组。第三站（R3）：其余各组。3、血行转移：主要转移至肝、肺、骨、脑等处。4、腹腔种植：癌细胞脱落后种植于网膜、腹膜等处。三、临床的病理分期国际抗癌（UICC）的新PTNM分期2010No7P：表示术后组织学证实。T：表示肿瘤本身情况（T1-T4）。N：表示淋巴转移情况（N0-N3)。M：表示远方转移情况（M0-M1）。四、临床表现1、早期：症状不明显，可有上腹不适、隐痛、嗳气、反酸、食欲减退，轻度贫血等。2、中晚期：上腹疼痛、食欲不振、消瘦、体重减轻，转移症状如肝大、腹水，锁骨上淋巴结肿大等，最终贫血，恶液质。五、诊断1、中晚期胃癌诊断已不，可根据症状，体征，消化道造影，胃镜活检等确诊。2、早期胃癌的诊断是很重要的。五、治疗治疗原则：以手术为主的综合治疗及1、胃癌根治术：是目前治疗胃癌的最好化。（1） 手术原则：整块切除胃的大部或全部，包括大小网膜，横结肠系膜前叶，局部淋巴结， 重建消化道。（2） 胃癌根治术的种类：标准胃癌根治术； 清除淋巴结达D2，适用于各期胃癌；简化胃癌根治术；清除淋巴结达D1，适用