187.)一例会厌恶性肿瘤患者同步放化疗的药学服务与体会-文娱1

1、一例会厌恶性肿瘤患者同步放化疗的药学服务与体会文 娱1，3 黄立峰1 张 霞21.南京军区福州总医院药学科；2.南京军区福州总医院肿瘤科，福建 福州350025；3.厦门市中医院药剂科，福建 厦门 361001）摘要：本文主要介绍自身参与一例会厌恶性肿瘤患者的治疗过程，并实施药学服务的实践经过；通过临床实践和工作总结，对肿瘤科临床药师应该具备的基本技能及素质有了进一步的了解，自身的临床药学思维能力及业务水平也得到了较好的锻炼和提高。关键词：临床药师；肿瘤治疗；药学服务会厌恶性肿瘤好发于舌骨下会厌喉面，该例患者分期较晚，已无手术指征，实行放化疗同步治疗。临床药师面对这种特殊部位肿瘤的特殊治疗时，

2、积极参与医疗团队的用药方案，并从中体会临床药师在用药实践中要具备灵活的思维能力，敏锐的洞察力。现对临床药师参与该病例治疗过程中的药学服务进行报告，解析药师在临床实践中的体会。1 临床资料患者，男，63岁，诊断为：会厌恶性肿瘤；淋巴结继发性恶性肿瘤。患者因进食梗阻感半年，发现颈部肿物3个月，入院行鼻咽镜检查示：会厌菜花状肿物。病理检查示：鳞状细胞癌。颈部肿物活检示：转移性鳞癌。体格检查：左颈部见一肿大淋巴结，约5*5 cm大小，质硬，表面光滑，移动度差，无明显触痛，余浅表淋巴结未触及明显肿大。排除放疗禁忌症后给予一程会厌肿物及颈部肿物适形治疗，配合每周顺铂30 mg化疗。药物治疗方案：（1）口服

3、：硫糖铝混悬液120 ml + 庆大霉素注射液16万U + 地塞米松注射液10 mg + 盐酸利多卡因注射液200 mg 3次/日；便秘舒胶囊0.3 g 1次/日）。（2）静脉滴注：注射用泮托拉唑钠40 mg 1次/日；盐酸格拉司琼注射液3 mg 1次/日；顺铂30 mg 1次/周。（3）外用：生肌膏 适量 2次/日。（4）雾化吸入：生理盐水20 ml + 庆大霉素注射液8万U + 地塞米松注射液5 mg + 盐酸氨溴索注射液15 mg + 注射用糜蛋白酶4000 U，1次/日。2 药学服务实践2.1 会厌及颈部肿物放疗损伤的预防及处理由于实体肿瘤中普遍存在 10一50的乏氧细胞，其对射线有抗

4、拒作用，放射增敏剂能提高肿瘤细胞对放射线的敏感性1。顺铂可使肿瘤细胞内自由基形成，或改变铂复合物与DNA的结合，从而起到放射增敏，提高射线对肿瘤的预期杀灭作用2。2.1.1 皮肤损伤病例中患者使用了顺铂增敏，临床药师评估放疗导致的皮肤损伤可能会加重，告知患者放疗前清洁皮肤，并保持皮肤干燥。预测放疗7天左右，患者颈部皮肤可能会出现红肿疼痛，使用生肌膏涂擦照射部位。临床药师与患者进行沟通：在用药之前，用清洁的棉纱布轻轻的将患处清理干净后，取适量生肌膏均匀涂抹，同时暴露患处，避免衣物的摩擦。2.1.2 放射性食道炎放疗第3天，患者主诉咽喉部疼痛，将庆大霉素注射液16万U + 地塞米松注射液10 mg

5、 + 盐酸利多卡因注射液200 mg + 硫糖铝混悬液120 ml液口服，预防放射线损伤可能导致的食管炎。临床药师告知患者：每次服用药物之前，充分摇匀，以免药物分散不均匀；服用药物时，药物含在口腔中，吞咽时速度宜慢，吞咽一次相隔30秒至一分钟，并尽量保持平卧位一段时间，以保证药物在食道停留的时间；服用药物后，半小时内禁止饮水，以免药物浓度被稀释，这样可使药物发挥最大疗效。2.1.3 气管粘膜损伤放疗第13天，患者出现痰中带血气管粘膜损伤症状。给予抗生素预防感染及促进痰液排出治疗方案：生理盐水20 ml + 庆大霉素注射液8万U + 地塞米松注射液5 mg + 盐酸氨溴索注射液15 mg + 注

6、射用糜蛋白酶4000 U加入雾化器进行超声雾化。超声雾化是将药液雾化成 27um的雾滴进入终末支气管和肺泡，实现局部直接给药，较其它给药方法，剂量可大大减少。但药物直接作用于呼吸道粘膜气血交换部分，加快疗效的同时也增加了其副作用，会引起不同程度的过敏反应。因此在雾化过程中，临床药师观察患者有无如出现胸闷、头晕、出冷汗等药物不良反应。告知患者尽量咳出痰液，雾化时间不是越长越好，不宜超过5分钟，否则药效下降。2.2 化疗毒副作用的防治2.2.1 消化道反应根据ASCO指南分级，顺铂为高度致吐药，因而使用5-HT3受体拮抗剂-盐酸格拉司琼注射液预防呕吐，泮托拉唑钠抑制胃酸分泌。临床药师在患者用药过程

7、中，与护士沟通，合理安排输液顺序，盐酸格拉司琼在顺铂使用前1小时点滴。2.2.2 周围神经毒性及便秘因顺铂周围神经毒性与寒冷刺激有关，患者使用顺铂期间，药师告知患者注意手脚保暖：戴手套，穿棉袜。不吃生冷食物。患者使用顺铂后，出现便秘，临床药师告知患者口服便秘舒胶囊，多饮水，多吃蔬菜、水果。2.2.3 骨髓抑制顺铂在使用后3周左右，骨髓抑制达高峰，可导致患者免疫力低下，在加强血常规监测的同时，告知患者补充营养：高热量饮食（如瘦肉、奶油、鸡蛋、大米等）、高蛋白饮食（如动物内脏、肉类、家禽类、水产类、蛋类等）、高维生素饮食（如绿叶蔬菜、水果），注意保暖，预防感冒。2.3实践小结会厌恶性肿瘤临床少见，

8、临床药师在工作中查阅大量资料，深入了解医生制定该治疗方案的意义，并对药物说明书以外的知识不断更新。该方案中，了解顺铂不仅具有全身化疗作用，还具有对放疗的增敏作用，从而评估患者潜在的风险，及时为患者做好药学服务，并与系统性治疗相配合。患者在本周期放化疗中，由于预防措施得当，用药合理，顺利完成治疗。药师在该患者的治疗过程中，密切配合医生监测患者生命体征和各项临床指标，正确指导患者用药，注意观察化疗药物的不良反应。在与护士的交流中，解决了合理安排用药时间的问题。通过与患者沟通提高用药依从性，指导患者安全、有效、合理的使用药物。3 体会与思考临床药师在会厌恶性肿瘤同步放化疗的药学实践中，针对该患者的药

9、学服务，从中领悟了临床药师工作的意义，并深刻理解肿瘤科临床药师与患者深入沟通的重要性。3.1 用心做好点滴小事，切勿好高骛远临床药师是一种新兴的职业，当我们从零开始时，需要从每一件点滴小事认真做起，而且是脚踏实地的去做。病例中的用药，药师只是告诉患者用药的一些基本的注意事项，对于患者来说却从中受益匪浅，这正是他们所渴求的。恶性肿瘤病人除了要忍受病痛的折磨，还要背负沉重的思想包袱；在治疗过程中杀灭肿瘤细胞的同时，也会杀灭体内的正常细胞，导致不良反应的发生3。因而更需要与他们多交流，所以我们在指导患者正确用药的同时，也表达了对他们的关心体贴，赢得患者的好感和信任，提高了临床药师药学服务的效果。在与

10、患者交流用药前，为了准确无误，药师需要翻阅大量的资料，这对药师自身素质的加强，专业技术水平的提高无疑是最大的帮助。临床药师工作的开展是一个循序渐进的过程，为此临床药师要踏踏实实的、切合实际的去做好每一件事。3.2 加强职业敏感性，拓宽思维空间 临床药师的敏感性要强，并具备明锐的分析能力，不能单独从药物的角度思考，要综合病情全面分析，运用辨证唯物主义观点与逻辑学思维。病例中患者用了顺铂化疗，我们不能狭隘的认为监测顺铂所可能导致的不良反应就足以，患者行局部放疗，顺铂对放疗的增敏作用也不容忽视。患者治疗过程中，使用庆大霉素注射液口服，雾化；顺铂化疗，作为药师就要考虑到60岁以上的老年人，同时使用两种

11、具有肾毒性的药物，会对患者造成怎样的影响，庆大霉素注射液口服与雾化两种给药途径的药代动力学。考虑到这些后，就需要评估患者的风险性，并采取积极的预防措施。从而使患者在正确的治疗方案中，承受最小的痛苦，减少患者因忍受不了副反应而终止治疗的机会。在临床实践中，药师的嗅觉会越来越敏感，思维能力也会得到提高。3.3 注意细节问题，工作严谨细致临床药师在工作要充分理解细节决定成败的理念。患者化疗过程中，哪怕一个小小的环节出错，都会导致不良后果。该病例中，对于止吐药的用药时间，临床药师跟护士沟通好，在顺铂之前1小时静滴，从而准确的发挥预防呕吐作用。由于超声雾化后，糜蛋白酶效价下降明显，雾化时间不要超过5分钟

12、，否则化痰排痰作用不佳，疗效下降。所以要注意每一个小小的环节，考虑问题周到，这样就可以保证正确的用药时间。临床医生工作繁忙，往往会忽视细节，药师应该凭借自己的专业知识，把每个细节做好、做透，培养自己严谨的工作作风，融入团队，减少因用药不当所导致的医疗纠纷。3.4 富有亲和力的个性特征，健康向上的工作动机人际关系复杂的社会环境中，临床药师怎样做到处世不惊呢？该病例中，患者及家属比较偏执，药师在与之交流时，善于控制自己的情绪，保持性格和心境的稳定性。不厌其烦、和颜悦色、反复沟通和讲解，结果实现了“心诚则灵”的古训，达到药学服务的目的。工作之余，临床药师要学会“自思”，从而获得富有亲和力的个性特征。

13、临床药师需要健康向上的工作动机使患者生活质量提高、乐观积极地面对生活，减少因用药不当或用药错误造成的伤害4。只有如此，临床药师才会有高涨的工作热情，更好的为患者服务。每个人对于社会来说，犹似一滴水，要像水适应容器一样适应社会，又要具备滴水穿石的恒性与毅力，只有这样才能有所作为。在临床实践工作中，才能培养临床药师树立临床与药物治疗思维、即临床药师思维，提高实际工作能力5；只有在与患者的近距离接触中，才能真正明白他们需要什么，临床药师就可有的放矢的补充各方面的专业知识；只有在不断成功的用药实践中，临床药师才能找到自己的位置与自信，成为医、药、护联系的纽带。参考文献1 蒋晓东，于金明，吴瑾多西他赛乏氧增敏放射治疗食管癌的临床研究J 实用肿瘤杂志, 2010,25(4):436-4402 杨志诚,何永萍,杨志雄.局部晚期鼻咽癌放疗同步顺铂化疗增敏的临床研究J肿瘤研究与临床，20