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文档简介

1、临床教学查房记录承担科室（病区）：时间：地点：记录人:教学对象：主管实习生（姓名及学校）其他实习：主管住院医师：主查医师 （姓名及职称）*其他人员 （姓名、职称、职务、科室）姓名：职称：职务：科室:姓名：职称：职务：科室:姓名：职称：职务：科室:姓名：职称：职务：科室:姓名：职称：职务：科室:姓名：职称：职务：科室:教学查房题目：病例情况（学生汇报资料）：姓名年龄岁；性别男（）、女（）；职业：主诉：病例特点（主要症状、体征和有关辅助检查）：入院情况诊断及治疗方案:住院后病情变化（诊疗效果及重要的辅助检查结果）：主管住院医师点评（对实习生病例情况汇报进行简评，是否完整,补充实习生汇报中遗漏的情况

2、，重点补充近期病情演变以及提出需要解决的问题。）：学生体格检查情况记录:主查医师点评（观察实习医生是否发现阳性体征，予以评价，针对实习医生相关的体检，纠正学生操作中的错误，进行了哪些规范操作示范）：实习生发言：1 1、逐条归纳病例特点:2 2、提出本病例诊断、鉴别诊断的要点，治疗原则3 3、学生向老师请教问题:问题 1:1:问题 2:2:问题 3:3:问题 4:4:问题 5:5:主管住院医师生发言：1 1、针对实习学生的观点及看法进行初步评价:2 2、解答实习学生的提问3 3、向实习学生提问和主查医师请教问题。问题 1:1:问题 2:2:问题 3:3:问题 4:4:问题 5:5:主查医师生发言

3、：1 1、首先针对实习学生、住院医师的观点及看法作进一步的点评,弁解答他们的提问。2 2、阐述查房疾病相关内容（包括病因、分类、症状、体征、鉴别诊断以及治疗等），向实习学生提问。问题以问题为中心的方式进行讨论及讲解:问题2:2:问题3:3:问题4:4:3 3、阐述该临床病例的诊治思维过程（包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断等）。向住院医师提问问题 1:1:问题 2:2:问题 3:3:问题 4:4:以问题为中心的方式进行讨论及讲解:4 4、阐述该疾病的重点以及难点（讲透讲明）5 5、病情评估：内科患者：根据具体病情对脏器的功能状态、体能状态及其相关问题进行危险分层；外科患者：对手术指征、手术时机、

4、手术耐受性（患者一般状态、重要脏器功能）和手术风险进行评估。）向实习学生及住院医师提问。问题 1:1:问题 2:2:问题 3:3:问题 4:4:以问题为中心的方式进行讨论及讲解：6 6、介绍新进展（诊断或/ /和治疗）：7 7、指出该临床病例在诊疗上存在的不足之处，提出进一步检查事宜，明确诊断和治疗需要进行的检查，并说明检查的必要性、预期结果以及对患者的损伤及风险等：8 8、确定下一步的治疗方案，根据患者情况，进行健康指导。（近期治疗方案：治疗/手术的效果与风险、并发症、预案和注意事项等；远期治疗方案：治疗目的和预期目标）：主查医师总结（主查医师对此次查房进行总结，指出优点和不足之处。总结要点：通过本病例实习医师及住院医师掌握、熟悉、了解的内容；关于本病例还需要思

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