中医医院腰椎间盘突出症诊疗方案20081114

1、腰椎间盘突出症诊疗方案九江市中医院骨伤科二八年十一月十四日腰椎间盘突出症诊疗方案腰椎间盘突出症是指由于外伤或退变导致椎间盘纤维环撕裂而出现的髓核膨出、突出或脱出所产生的腰痛伴下肢放射性疼痛的临床症候群。腰椎间盘突出症相当于中医范畴的“腰腿痛”。【诊断】参照中华人民共和国中医药行业标准中医骨伤科病证诊疗疗效标准进行诊断。1、多有腰部外伤.慢性劳损或受寒湿史，大部分患者发病前有慢性腰痛史；2、腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽.打喷嚏）时疼痛加重；3、脊柱侧弯，腰生理弧度改变，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰部活动受限；4、下肢相应神经节段感觉.肌力.反射改变，直腿抬高试验及加强试验阳性，

2、仰卧挺腹试验等多为阳性；5、与临床检查一致水平的影像学检查发现，包括X线.椎管造影、CT或MRI等；6、病史.症状.体征.影像学检查四吻合。【中医辨证分型分期】中医分型为寒湿痹阻.湿热痹阻.气滞血瘀.肝肾亏虚四型。1.寒湿痹阻证候：腰部及下肢疼痛，重着麻木，腰部转侧不利，逐渐加重，静卧不减，遇阴雨天则加重。舌淡，苔白腻，脉沉而迟缓。2. 湿热痹阻证候：腰腿疼痛，痛处伴有热感，或见肢节红肿，口渴不欲饮，烦闷不安，遇热或雨天痛增，小便短赤，苔黄腻，脉濡数或弦数3. 气滞血瘀证候：腰部及下肢疼痛如针刺，痛有定处，日轻夜重。证轻者俯卧不便，重则不能转侧，痛处拒按。舌质暗紫或有瘀斑，脉涩。部分病人有外伤

3、史。4. 肝肾亏虚证侯：自感腰膝酸软疼痛，喜按喜揉，腰膝无力，遇劳更甚，卧则减轻，常反复发作，日久不愈，舌淡、苔白少、脉沉细。分期为发作期.缓解期.恢复期：1. 发作期：有明显外伤史，腰腿疼痛剧烈，活动受限明显，肌肉紧张拘挛。2. 缓解期：腰腿疼痛缓解，活动受限好转，但仍有痹痛，不耐劳。3. 腰腿疼痛基本消失，但仍有腰腿乏力。【中医治疗】主要治疗方法：一.中医分型及方药1、寒湿痹阻证候：腰部及下肢疼痛，重着麻木，腰部转侧不利，逐渐加重，静卧不减，遇阴雨天则加重。舌淡，苔白腻，脉沉而迟缓。治法：散寒除湿，通络止痛方剂：劳着身痛汤秦艽10 防风10 细辛3 当归10 川芎10熟地10 白芍10 桂

4、枝8 独活15 茯苓10桑寄生20 炙甘草6 党参10 炮山甲6 延胡索15白术10 川牛膝10 杜仲15对痹证疼痛较剧者，可酌加制草乌、白花蛇等以助祛风通络，活血止痛之效湿邪偏盛者，去熟地，酌加防己、薏苡仁、苍术以祛湿消肿；寒邪偏盛者，酌加附子、干姜以温阳散寒；血虚不重者可减熟地、党参。2、湿热痹阻证候：腰腿疼痛，痛处伴有热感，或见肢节红肿，口渴不欲饮，烦闷不安，遇热或雨天痛增，小便短赤，苔黄腻，脉濡数或弦数。治法：清热祛湿，舒经通络方剂：二妙安痛汤苍术10 黄柏10 薏苡仁15 黄芪30当归10 白芍30 木瓜15 川芎10灵仙10 红花8 牛膝10 地龙10甘草6 延胡索10腰痛较剧或肌

5、肉痉挛紧张者可加炮山甲，下肢痛剧者可加祈蛇.蜈蚣，脾虚便溏者加白术 。 3、气滞血瘀证候：腰部及下肢疼痛如针刺，痛有定处，日轻夜重。证轻者俯卧不便，重则不能转侧，痛处拒按。舌质暗紫或有瘀斑，脉涩。部分病人有外伤史。治法：行气活血，散瘀定痛方剂：活络效灵汤桃仁10 红花8 当归10 生地10川芎10 白芍10 柴胡10 甘草6桔梗10 牛膝10 花粉8 炮山甲6大黄54、肝肾亏虚证侯：自感腰膝酸软疼痛，喜按喜揉，腰膝无力，遇劳更甚，卧则减轻，常反复发作，日久不愈，舌淡、苔白少、脉沉细。治法：调补肝肾，壮骨养筋方剂：补肾壮筋汤当归10 熟地10 川芎10 白芍10 山萸肉15 枸杞10 杜仲15

6、鹿角胶10 龟板10 附子5肉桂6 川牛膝10 菟丝子20偏阳虚者，去龟板、川牛膝；偏阴虚者，去杜仲、附子、肉桂；若阳衰气虚，加党参；腰膝酸痛者，加胡桃肉，以补肾助阳，强腰膝。二牵引疗法1、持续牵引病人取仰卧位，床脚抬高1015厘米，骨盆牵引带固定后，使用相当于自身体重1/4的重量持续牵引2周，每天可休息数次，同时禁止坐起及下地活动。2、电动骨盆牵引牵引力一般与病人体重相等，每天23次，每次2030分钟，采用连续牵引法，病人牵引后回病床卧床休息，禁止弯腰。3、复曲牵引：根据腰曲改变情况采取不同牵引仰卧平牵、俯卧平牵、仰卧悬吊、俯卧悬吊，同时合并侧曲旋转者配合下肢外展牵引。三手法治疗腰椎间盘突出

7、症手法分舒经手法和正骨手法：1、舒经手法：掌揉、滾法、弹拔、肘揉、擦法在正骨手法施行之前及之后使用。目的：疏筋活络，调理气血，改善局部软组织紧张痉挛，松解粘连，理顺筋络。2、正骨手法：分为快速复位法和缓慢复位法（1）快速复位法用于青壮年及健壮的老年患者。（2）缓慢复位法用于儿童及有骨质疏松的老年患者、体质虚弱及急性期疼痛剧烈不能耐受者。3、三维立体正脊治疗该疗法融中医牵引、旋转、侧搬、推压为一体，其目的是松解痉挛的腰肌及粘连的神经根，纠正小关节紊乱，使突出物移位，不再压迫神经根或使椎间隙产生负压，有利于突出物的回纳。（1）术后处理正脊术后绝对卧硬板床休息3天，术后3天可开始做腰背肌功能锻炼，以

8、“飞燕点水式”为主。（2）注意事项及禁忌症采用本法可根据患者的实际情况灵活取舍，正脊力度要适中稳准，切勿粗暴，否则可能导致纤维环碎裂突入椎管，加重肌肉韧带等软组织的损伤及致脊柱骨折脱位，甚至产生截瘫或马尾神经损伤等恶劣后果。其手法禁忌症是：、中央型，游离型的患者；、骨质增生明显，合并严重的腰椎管狭窄，腰椎滑脱或椎板峡部裂者；、年老体弱，骨质疏松，患有严重心脏病、高血压、肝、肾等疾病的患者以及孕妇。四针灸治疗1平衡电痉挛治疗该法是我院自2005年开始使用，其主要机理是经络阴阳平衡理论和现代医学的神经节段理论，将传统中医针刺治疗和现代物理电痉挛疗法有机结合，称为平衡式经络电痉挛治疗法；一方面重视经

9、络阴阳调节平衡作用，另一方面重视物理的电生理刺激效应，具体操作如下：以阴阳两经相配取穴，足太阳（阳明）经穴和足少阴（太阴）经穴相配合使用。根据症候表现，每经各取两穴：足太阳经以承扶、承筋等穴配对足少阴经以阴谷、太溪等穴；足阳明髀关、足三理等穴配对足太阴经血海、三阴交等穴。毫针刺入肌层后，接通低频脉冲电疗仪，下肢内外两侧各放置一组电极，使下肢肌肉产生有节律性的收缩，以达到阴阳、表里、上下、内外的平衡，运行、调和血气。主穴之外，尚可选用疼痛点作为辅助穴。2、普通针刺疗法取穴：肾俞、气海俞、腰阳关、环跳、承扶、委中、承山、承筋、昆仑等穴。局部疼痛-加阿是穴；下肢乏力加阳陵泉、条口等穴；足下垂加悬钟、

10、解溪等穴。3、腹针疗法主穴：气海、关元 辅穴：水分急性疼痛加人中、印堂等穴；慢性疼痛加气穴；以腰痛为主者加解陵、气穴、四满等穴；以下肢放射痛为主者加气旁、外陵、下风湿点、下风湿下点等穴。其他治疗方法：一中成药治疗1、四生散外敷 以蜜和醋调和后外敷痛处。如能配合红外线或离子导入，效果更佳。2、静脉制剂中成药（1）丹参注射液 5%GS250ml+丹参注射液20ml，静脉注射，每日1次，710天为一个疗程。具有活血化淤功效，主治各种类型的腰椎间盘突出症。（2）参附注射液 5%GS250ml+参附注射液20ml，静脉注射，每日1次，710天为一个疗程。主治气血亏虚的各型腰椎间盘突出症。3、 口服中成药

11、（1）独一味胶囊 3粒 口服 每日两次（2）银杏叶胶囊 3粒 口服 每日两次二熏蒸疗法方剂如下：制川乌30 g 制草乌30 g 桂枝30 g 当归30 g鸡骨香30 g 宽筋藤30 g 透骨草30 g用法：34升水煎至2升，置于熏蒸床下，使蒸汽熏蒸腰部。三预防及康复1、平卧硬板床休息2、平时佩带腰围保护腰部，防止腰部扭伤3、不宜久坐久站、弯腰搬抬重物4、绝对不能打麻将，因为坐位时对腰部损伤最大，长时间坐位更易致椎间盘突出5、功能锻炼（1）静力性功能锻炼：急性期不增加疼痛的前提下尽早开始，尽量多做腹肌、腰背肌等长收缩练习（2）动力性功能锻炼：随症状改善活动能力的恢复，逐渐增加强度、前群：直抬腿练

12、习、举双腿练习、空中自行车练习、后群：五点支撑练习、飞燕式练习随访计划出院后一个月门诊复查，以后可根据病人的情况随意门诊就诊。非手术病者随访1年，手术患者随访2年。随访期间，主要指导锻炼，讲述体位及工作是对腰部疾病的影响，根据需要，可予以中成药如独一味胶囊或银杏叶胶囊等口服，也可给予局部理疗等门诊治疗。临床评价指标1.疗效评估指标 采用腰椎JOA评分（日本骨科协会1986）指标 分数（29分满分）1.自觉症状(9分)(1)腰痛A完全无腰痛 3B有时轻微腰痛 2C经常腰痛或者有时很严重 1D经常有非常剧烈的腰痛 0(2)下肢疼痛及麻木A只是下肢痛,没有麻木感 3B有时有轻微的下肢痛,有麻木感 2

13、C经常下肢痛,有麻木感;或有时有较重的下肢痛、麻木 1D经常有剧烈的下肢痛、麻木 0(3)步行能力A完全正常的步行 3B行走500米以上会出现疼痛、麻木、乏力 2C行走500米以下会出现疼痛、麻木、乏力、不能走 1D行走100米以下会出现疼痛、麻木、乏力、不能走 02.体征(6分)(1)直腿抬高试验(包含加强试验)A正常 2B 30-70度 1C 小于30度 0(2)感觉A正常 2B有轻度的感觉障碍 1C有明显的感觉障碍 0(3)肌力A正常 2B轻度肌力减弱(4级) 1C明显肌力减弱(3级以下) 03.日常生活动作(14分) 非常困难 轻度困难 容易(1)睡觉障碍 0 1 2(2)起立动作 0

14、 1 2(3)洗脸动作 0 1 2(4)欠身姿势和持续站立 0 1 2(5)长时间坐(1小时) 0 1 2(6)举重物并保持 0 1 2(7)步行 0 1 24.膀胱功能(6分)(1)正常 0(2)轻度排尿困难(尿频、排尿延迟、残尿感) -3(3)重度排尿困难(尿失禁、尿闭) -6改善指数=（治疗后分数-治疗前分数）改善率=（治疗后分数-治疗前分数）/（29-治疗前分数）X100%2、疗效评价治愈率 85%好转率 95%未愈率5%死亡率：03、住院天数：平均19天。4、中医治疗率：70%以上。5、具体疗效评判措施腰椎间盘突出症治疗效果的评判主要是根据患者要及下肢症状的缓解来划分。我科针对有下肢

15、症状的神经根受损患者设置平衡电痉挛治疗组，另设对照组，治疗后期采用平很电痉挛治疗，下肢症状缓解者达95%，而对照组有效率仅78%，根据一系列数据表明中医治疗方法对腰椎间盘突出症根性损伤有明显疗效。【中医治疗的难点】（一）、现状分析1、中医治疗疗程较长，症状消退慢，易复发；2、针对腰椎间盘突出症急性症状的缓解、马尾神经及神经根损伤的治疗方法较少。3、现阶段针对腰椎间盘突出症中医药治疗方法，临床上比较混乱，方法众多，各家意见不统一，且常有互相矛盾之处，没有一个规范的诊疗方案，也没有一个系统的疗效制定标准。4、对腰椎间盘突出症的后续症状的中医药治疗，许多医院及医师未引起足够的重视，处理起来较随意，选择的治疗方法往往不合适，且无疗效确切的治疗手段及方法。（二）、前瞻性研究思路1、开展中医治疗腰椎间盘突出症的整体治疗方案的研究以往中医治疗腰椎间盘突出症的方法多较杂乱，未能有机的结合，本重点病种协作组因针对各种疗法特征，深入研究，最大程度发挥其作用，规范治疗手段，将从整体上提高腰椎间盘突出症的疗效，降低复发率，建立和优化的腰椎间盘突出症中医药治疗方案。2、开展腰椎间盘突出症预防方案的研究目前针对的处理多是等到患者出现症状才处理，应针对发病机理，在中医整体观念、辨证论治原则指导下，针对腰椎间盘突