监理用表格——全部表格

1、监理拟采用表格名称一览表编号表格名称备注A1工程开工 /复工报审表A2施工组织设计（方案）报审表A3分包单位资格报审表A4报验申请表A5工程款支付申请表A6监理工程师通知回复单A7工程临时延期申请表A8费用索赔申请表A9工程材料 /构配件 /设备报审表A10工程竣工报验单YA-1混凝土浇注申请A 类表格承包单位使用YA-2工程施工进度计划调整报审表YA-3工程变更费用申请表YA-4延长工期报审表YA-5整改复查报审表YA-6技术核定报审表YA-7施工质量问题（事故）报告单YA-8工程质量事故处理方案报审单YA-9施工备忘录B1监理工程师通知单B2工程暂停令B3工程款支付证书B4工程临时延期审批

2、表B5工程最终延期审批表B6费用索赔审批表YB-1工程监理检查记录表YB-2见证记录YB-3见证取样和见证送检人员备案书YB-4监理备忘录B 类表格监理单位使用C1监理工作联系单C2工程变更单C 类表格各方通用YC-1实测项目检查记录表YC-2外观项目评分表YC-3质量保证资料检查记录表YC-4-1监理月报YC-5工程初验报告YC-6工程质量评估报告YC-7单位工程感观质量评定表YC-8单位工程质量综合评定表YC-9分部工程质量评定表YC-10分项工程质量检验评定表以上监理用表样式附后（除上表外，另加有监理月报样式）A1工程开工 /复工报审表工程名称：贵阳市南明区实验小学教学楼工程编号： 01

3、致：贵州富友建设监理有限责任公司（监理单位）我方承担的贵阳市南明区实验小学教学楼工程已完成了前期准备工作及施工许可证的办理工作， 具备了开工 /复工条件，特此申请施工， 请核查并签发开工 /复工指令。附件： 1、开工报告2、（证明文件）承包单位（章）项目经理日期年月日审查意见：项目监理机构总监理工程师日期年月日A2外墙内保温工程施工（方案）报审表工程名称：南明区前进小学教学楼工程编号：致：贵州富友临理有限责任公司（监理单位）我方已根据施工合同的有关规定完成了南明区前进小学教学楼工程外墙内保温工程施工方案 的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。附：外墙内保温工程施工方案承包单位（

4、章）项目经理日期专业监理工程师审查意见：专业监理工程师日期总监理工程师审核意见：项目监理机构总监理工程师日期A3分包单位资格报审表工程名称：编号：致：（监理单位）经考察，我方认为拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力， 可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。附： 1、分包单位资质材料；2、分包单位业绩材料。分包单位名称（部位）工程数量拟分包工程合同额分包工程占全部工程合计承包单位（章）项目经理日期专业监理工程师审查意见：专业监理工程师日期总监理工程师审核意见：项目监理机构总监理工程师日期A4报验申请表工程名称：贵阳市南

5、明区实验小学教学楼编号：致：我单位已完成了请表，请予以审查和验收。附件：（监理单位）工作，现报上该工程报验申.承包单位（章）项目经理日期审查意见：项目监理机构总/专业监理工程师日期A5工程款支付申请表工程名称：编号：致：我方已完成了工作，按施工合同的规定， 建设单位应在年月日前支付该工程款共 （大写）（小写：），现报上工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。附件：1、工程量清单；2、计算方法。承包单位（章）项目经理日期监理工程师通知回复单工程名称：贵阳市南明区实验小学教学楼工程编号： 003致： 贵州富友建设监理有限责任公司（监理单位）我方接到编号为 003 的监理工程师通知后，已按要

6、求完成了整改工作 并作以下回复。详细内容：8.050-11.650 米 AB 轴/4 轴, AB 轴/6 轴, A 轴/1/9 轴,11.65 米 B 轴 /1 米,15.25-19.15米 P 轴/A 轴,10 轴/B 轴柱在砼浇筑过程中振捣不到位，局部地方出现严重露筋，我公司已按排人处理，现已处理完毕并已经过贵公司现场监理人员的检查。现特此回复承包单位（章）项目经理日期复查意见：项目监理机构总/专业监理工程师日 期A7工程临时延期申请表工程名称：编号：致：（监理单位）根据施工合同条款条的规定，由于原因，我方申请工程延期，请予以批准。附件：1、工程延期的依据及工期计算合同竣工日期：申请延长竣

7、工日期：2：证明材料承包单位项目经理日期A8费用索赔申请表工程名称：编号：致：根据施工合同条款（监理单位）条的规定，由于的原因，我方要求索赔金额（大写），请予以批准。索赔的详细理由及经过：索赔金额的计算：附：证明材料承包单位项目经理日期A9工程材料 /构配件 /设备报审表工程名称：贵阳市南明区实验小学教学楼工程致：贵州富友建设监理有限责任公司(监理单位 )编号：我方于 2011 年 7 月 10 日进场的工程材料 /构配件 /设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：屋面保温板（ XPS 保温板）请予以审核。附件： 1、数量清单：2、质量证明文件：附后3、自检结果

8、：合格承包单位（章）项目经理日期审查意见：经检查上述工程材料 /构配件 /设备，符合 /不符合设计文件和规范的要求，准许 /不准许进场，同意 /不同意使用于拟定部位。项目监理机构总/专业监理工程师日期A10工程竣工报验单工程名称：编号：致：（监理单位）我方已按合同要求完成了工程，经自检合格，请予以检查和验收。附件：承包单位（章）项目经理日期审查意见：经初步验收，该工程1、符合 /不符合我国现行法律、法规要求；2、符合 /不符合我国现行工程建设标准；3、符合 /不符合设计文件要求；4、符合 /不符合施工合同要求。综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以 /不可以组织正式验收。项目监理机构总监理

9、工程师日期H-A1混凝土浇注申请工程名称：编号：浇注部位设计要求浇注砼量M 3计划浇注时间年 月日至年月日以下内容是否通过验收（通过的项目请填验收人姓名）1钢筋4暖管预埋2模板5电管预埋3水管预埋6材料以下材料进场的数量、质量能否满足本次浇捣要求1砂3水泥2石子4外加剂混报告编号凝重量比：土水灰比：水泥石子砂水外加剂配坍落度：比外加剂掺量：施工负责人经办人单位值班人浇捣班组长技术措施落实情况监理意见：浇要注求1 、浇捣前模板清是干净，浇水湿润2、后台计量器具交核，可证计量准确3、施工缝外浇水湿润，按要求接浆4 、严格控制水灰比，按要求配料，振捣密实一式二份，查验后监理办公室留档一份，退承包人一

10、份。HA-2工程施工进度计划调整报审表工程名称：编号：监理单位：兹上报整计划），请审核批准。工程、施工进度计划（调编制说明：附件：计划表（包括形象进度、工程量、工作量、机械、劳动力计划）+项目负责人：编制人：日期：监理工程师审查意见：1、同意2、不同意3、应补充专业监理工程师：日期：总监理工程师：日期：抄报：HA-3工程变更费用申请单工程名称：编号：变更项目申请日期要求批复日期变项目名称工程量原设计数量单位单价合计工程量变更后数量单位单价合计更后工程量变更情况及理由劳动力设备材料及工程增减施工单位填表人负责人填表日期HA-4延长工期报审表工程名称：编号：监理单位：工程，根据合同条款的规定，由于

11、的原因，要求延长工期天， 即竣工工期从原来年月年 月 日延长到日（包括已延长工期在内） ，请予批准。申报单位：负责人：日期：监理审查意见：专业监理工程师：总监理工程师：日期：日期：HA-5整改复查报审表工程名称：编号：监理单位：根据第号监理通知单内容，我们已于年月日整改完毕。请复查：复查情况如下：呈报单位：负责人：日期：监理工程师复查意见：专业监理工程师：日期：HA-6技术核定报审表工程名称：编号 :监理单位：因的原因，提出第号技术核定单，请予审查，批准。附件：施工单位：负责人：日期：监理工程师审查意见：经与设计单位的设计人商讨一致认为该技术方案：1、符合有关技术规范的要求2、需要重新修订该技

12、术方案总监理工程师：日期：抄送：HA-7工程质量问题（事故）报告工程名称：编号：监理单位：年月日时在发生工程质量问题（事故）,报告如下：1、经过情况及原因的初步分析：见设计图纸2、性质：3、造成损失及人员伤亡：损失金额伤人亡人4、补救措施及初步处理意见：待进行现场调查后 ,再另作详细报告 ,并提出处理方案待审查。施工单位：监专业监理工程师：理负责人：签总监理工程师：日期：收日期：抄送：HA-8工程质量事故处理方案报审单工程名称：编号：监理单位：年月日时,在见设计图纸发生的问题（事故）报告单问题 ,已于 月,现提出处理方案 ,请予审查。日提出工程质量附件： 1、工程质量事故详细报告2、工程质量事

13、故处理方案监理工程师审查意见：施工单位：负责人：设计单位审查意见：日期：总监理工程师：日期：设计人：日期：抄送：HA-9施工备忘录工程名称：编号：监理单位：事由：内容：附件：施工单位：负责人：日期：监理工程师审核意见：专业监理工程师：总监理工程师：日期：日期：B1监理工程师通知单工程名称：贵阳市市西路422#启新商住楼编号：致：（施工单位）事由：内容：项目监理机构总/专业监理工程师日 期B2工程暂停令工程名称：编号：致：（承包单位）由于原因，现通知你方必须于年月日时起，对本工程的部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：项目监理机构总监理工程师日期B3工程款支付证书工程名称：南明区前

14、进小学教学楼工程编号： 03致：南明区教育局（建设单位）根据施工合同的规定， 经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写）（小写：元）。请按合同规定及时付款。其中：1、承包单位申报款为：612752.28元2、经审核承包单位应得款为：3、本期应扣款为：4、本期应付款为：附件：1、承包单位的工程付款申请表及附件：2、项目监理机构审查记录。项目监理机构：总监理工程师：日期：2009 年 8 月 24 日B4工程临时延期审批表工程名称：编号：致：（承包单位）根据施工合同条款条的规定，我方对于你方提出的工程延期申请（第号）要求延长工期日历天的要求，经过审核评估：暂时同意

15、工期延长日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的年月日延迟到年月日。请你方执行。不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。说明：项目监理机构总监理工程师日期B5工程最终延期审批表工程名称：编号：致：（承包单位）根据施工合同条款条的规定，我方对于你方提出的工程延期申请（第号）要求延长工期日历天的要求，经过审核评估：最终同意工期延长日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的年月日延迟到年月日。请你方执行。不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。说明：项目监理机构总监理工程师日期B6费用索赔审批表工程名称：编号：致：（承包单位）根据施工合同条款条的规定，你方提出的费用索赔申请（第

16、号），索赔（大写），经我方审核评估：不同意此项索赔。同意此项索赔，金额为（大写）。同意 /不同意索赔的理由：索赔金额的计算：项目监理机构总监理工程师日期H-B1工程监理检查记录工程名称：编号：工程名称施工单位检查部位、内容存在问题（质量、安全、进度、投资等）监理人员：施工方人员：检查日期：签收日期：YG-B2编号 :001见证取样和见证送检人员备案书致：（施工单位）贵州建工集团第九建筑工程公司（质量监督机构）贵州省质监站（见证取样检测中心、试验室）贵阳市建筑工程质量检测中心我单位决定，由金狮小区四工区罗仕洲王吉茂同志担任工程的见证取样和见证送检人员。有关印章和签字如下，请查收备案。建设（监理）

17、单位全称（公章） ：2004年 7月20日（见证取样、见证送检）认可印章见证起始日期见证人员签字年月日说明：此备案书由见证人所在单位，在履行见证前，分别送达该工程的施工单位、质量监督机构和见证检测中心（试验室）备案。H-B3编号见证取样和见证送检记录工程名称：取样部位：样品名称：取样数量：取样地点：见证取样记录见证送检记录取样人：取样见证人：取样日期：年月送样人：送样见证人：日送样日期：年月日说明：1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由承（送）样人、见证人签字，存入该工程建设施（监理）管理档案。2、本表主要记录确保该组（次）承样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组（次）送样的

18、真实性，已采取的措施。H-B4共第页页监理备忘录（监）字备第1号事由第三和第四工区工程资料和工程进度不同步内容：金狮小区第三和第四工区工程施工已经三个月，但两个工区的工程资料至今还未完善，存在以下问题：一、三工区已开始柱下条基梁的浇注，而开工报告、施工组织设计、基槽开挖，垫层浇注、钢筋制安等工作均未做资料及报验；二、第四工区 26 号楼的条基毛石混凝土即将浇注完，而开工报告，施工组织设计、基槽开挖等资料未作报审及报验。以上问题存在较长时间，我部已经针对此问题下过两次通知，并抄送业主，要求施工单位立即着手完善工程资料，而实际情况是两个施工单位的资料员至今没有到位。监理工程师：时间：主送单位：抄送

19、单位：C1监理工作联系单工程名称：编号：致：事由内容单位负责人日期C2工程变更单工程名称：编号：致：（监理单位）由于原因，兹提出工程变更（内容见附件），请予以审批。附件：提出单位代 表 人日期_一致意见：建设单位代表签字：设计单位代表签字：项目监理机构签字：日期日期日期HC-1实测项目检查记录表工程名称：编号：部位工程施工单位序实 测 项允许偏各实测点偏差值（）合格号目差率（）（%）监理工程师意见：专业监理工程师：日期：HC-2外观项目评分表工程名称：编号：施工单位标评定档次外观严重序项目名称准问题摘要号分合分,实得分,%计应得得分率检查结果：专业监理工程师：日期：HC-3质量保证资料核查表工

20、程名称：编号：序项目名称份核查情况号数1钢材出厂合格证 ,试验报告2建焊接试（检）验报告、焊条（剂）合格证3水泥出厂合格证或试验报告4筑砖出厂合格证或试验报告5防水材料合格证或试验报告6构件合格证7工砼试块试验报告8砂浆试块试验报告9土壤试验 ,打（试）桩记录10程地基验槽记录11结构吊装、结构验收记录12建 筑材料、设备出厂合格证13 采 暖 管道、设备强度 ,焊口检查和严密性试验记录卫 生14 与 煤 系统清洗记录15 气 工 排水管灌水 .通水试验记录16 程锅炉烘、煮炉 ,设备试运转记录17 建 筑 主要电气设备 ,材料合格证18 电 气 电气设备试验 ,调整记录安装19工 程绝缘 ,

21、接地电阻测试记录20通风材料 ,设备出厂合格证21与空空调调试报告调工22程制冷管道试验记录23电梯绝缘 ,接地电阻测试记录24安装空,满,超载运行记录25工 程调整 ,试验报告检查结果监理工程师签字：年月日HC-4-1工程建设监理工作月报（第期）年月日年月日监理单位：总监理工程师：HC-4-2工程名称建设单位形计划象完成进实际度完成完成原因情分析况专题报告例会纪要工程工质量签证程签向施工单位发出的证 通知批示指令情施工单位提出的各况种报告工程付款签证黔灵东路西路 DN300 配水管工程设计单位鸿信给排水设计有限责任公司施工单位遵义城建建筑工程有限责任公司贵阳市供水总公司施工单位未提交进度计划

22、K0+500K0+800 及 K0+950K1+60 段管沟开挖内容1、存在的问题及处理1 份简要内容份简要内1、容有关开工资料2 份简2、有关安全的周边防护网及安全标志要内1、 施工组织设计方案报审容2、 工程开报告报审4 份简3、工程设备报审要4、 安全的处理内容简份要HC-4-3本月工程情况评述：1、本月完成 K0+500K0+800 及 K0+950K1+60 左右侧管沟沟槽开挖。由于 K0+500K0+540 及 K0+500K0+510 左右侧煤气管、通信管、电信管、排水管情况较复杂，开挖缓慢。本月监理工作小结：本月为管沟开挖部位的监理，监理重点为：1、管沟定位放线、线形及结构尺寸

23、；沟槽开挖到位，沟壁及沟底平整度。下月监理工作计划：1、督促施工单位尽快提交进度计划。2、对分项工程进行实施的控制。3、对安装 DN300 配水管每个接头节进行检查。HC-5工程初验报告工程名称：单位工程：设计单位：施工单位：建设单位：监理单位：检查日期：HC-6-1工程质量评估报告工程名称：单位工程：设计单位：施工单位：建设单位：监理单位：总监理工程师：HC-6-2建筑工程质量评估报告工程名称：编号：一、工程概况：二、监理情况：三、初验实测：本次预验收对工程质量保证资料共项进行了检查 , 检查结果详见附件 1；在现场对砌砖工程和砼工程的质量进行了实量实测 , 所获结果见附件 2。检查的总体结

24、果为：保证项目基本项目共检查项,其中优良项,优良率%允许偏差项目共实测点, 其中合格点, 合格率%YC-6-3四、存在问题：五、综合评述：HC-7单位工程感观质量评定表工程名称：序项目名称号1室外墙面2室外大角3外墙面横竖线角4散水、台阶、明沟5滴水槽（线）6 建 变形缝 , 水落管7屋面坡向8屋面防水层9筑屋面细部10屋面保护层11室内顶棚12工室内墙面13地面与楼面14楼梯,踏步15厕浴 , 阳台泛水16 程 抽气,垃圾道17细木,护栏18门安装19窗安装20玻璃21油漆22室管道坡度 ,接口 ,支架 ,管件23内卫生器具 ,支架 ,阀门 ,配件给24排检查口 , 扫除口 , 地漏水25

25、室管道坡度 ,接口 ,支架 ,弯管内26采散热器及支架27暖伸缩器 , 膨胀水箱标准分102321223314（5）10102222（4）4424（6）332322编号：评定等级备一级 二级 三级 四级 五级 100% 90% 80% 70% 0 注续 HC-7序评定等级备项目名称标准分一级二级三级四级五级注号100%90%80%70%028室管道坡度29内煤气管与其它管距离30煤煤气表 , 阀门气31室线路敷设32 内配电箱（盘 , 板）33 电照明器具34 气开关,插座35安防雷,动力装36 通风管,支架37风口 ,风阀 ,风罩38风风机39 空风管,支架40风口,风阀41 调空气处理室 , 机组42 电运行 ,平层 ,开关门43层门 , 信号系统44梯机房合计应得分实得分, 得分率%检查人员：注：1