中国缺血性卒中二级预防指南解读

1、2014中国缺血中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南解读发作二级预防指南解读 自中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010发布以来，卒中二级预防领域新增丰富循证证据，世界各国指南相继更新，我国指南也在2010版基础上也进行了更新Stroke 2014;45(7):2160-236; Int J Stroke. 2015;10(3):282-91;中华神经科杂志 2015;48(4):258-273 2014指南*：推荐强度与证据等级标准* 中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014推荐强度推荐强度治疗推荐治疗推荐诊断推荐诊断推荐类基于A级证

2、据或专家高度一致的共识A级证据 多个随机对照试验（RCT）的荟萃分析或系统评价；多个RCT或1个样本量足够的RCT（高质量）A级证据 多个或1个样本量足够，采用了参考（金）标准、盲法评价的前瞻性对列研究（高质量）类基于B级证据和专家共识B级证据至少一个较高质量的RCTB级证据至少1个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究，采用了金标准和盲法评价（较高质量）类基于C级证据和专家共识C级证据未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究或病例对照研究C级证据回顾性、非盲法评价的对照研究类基于D级证据和专家共识D级证据无同期对照的系列病例分析或专家意见D级证据无同期对照的系列病例分析或专

3、家意见中华神经科杂志 2015;48(4):258-273；中华神经科杂志 2015;48(4):246-257内容提要抗血小板治疗推荐意见的解读抗血小板治疗推荐意见的解读血压管理推荐意见的解读新增章节“指南指导的二级预防药物依从性”的解读非心源性缺血性卒中或TIA二级预防：2014指南抗血小板药物推荐意见的“变”与“不变”中华神经科杂志 2015;48(4):258-273; 中国医学前沿杂志2011;3(3):84-93指南推荐指南推荐意见编号意见编号推荐意见推荐意见与与2010指南比较指南比较1给予抗血小板药物而非抗凝药物预防卒中复发及其他心血管事件的发生不变2阿司匹林/氯吡格雷单药首选

4、的推荐不变替代治疗药物的推荐新增个体化选择的推荐不变3特殊人群的双抗治疗推荐新增456不推荐长期应用双抗不变一、关于“阿司匹林/氯吡格雷单药首选”的推荐意见及解读2014指南推荐意见：阿司匹林(50-325mg/d)或氯吡格雷(75mg/d)单药治疗均可以作为首选抗血小板首选抗血小板药物（药物（I类推荐类推荐，A级证据）级证据）。阿司匹林单药抗血小板治疗的最佳剂量为75-150mg/d。基于以下两点：l阿司匹林和氯吡格雷在我国临床应用较多l抗血小板治疗的证据充分，已得到临床医生的广泛认可和熟练运用指南未再对阿司匹林和氯吡格雷的循证证据做详细介绍，只是再次肯定了它们的首选地位。 中华神经科杂志

5、2015;48(4):258-273二、关于新增“替代药物”的推荐意见及解读2014指南推荐意见：阿司匹林(25mg)+缓释型双嘧达莫(200mg) 2次/d或西洛他唑(100mg)2次/d，均可作为阿司匹林和氯吡格雷的替代药物（II,B）l鉴于西洛他唑的两项研究 CASISP 和 CSP2 结果，西洛他唑在预防血管性事件发生方面不劣于阿司匹林，且不增加出血风险；但西洛他唑组较阿司匹林组停药率更高，且头痛、头晕和心动过速不良反应率也更高。指南对西洛他唑作了“阿司匹林和氯吡格雷替代药物”的推荐l西洛他唑并未得到2014美国AHA/ASA二级预防指南所推荐中华神经科杂志 2015;48(4):25

6、8-273; Stroke 2014;45(7):2160-236三、关于“个体化选择”的推荐意见及解读2014指南推荐意见1：抗血小板药物应在患者危险因素、费用、耐受性和其他临床特征基础上进行个体化选择（I,C）依据个体化选择原则，以下人群应用氯吡格雷可能获益更多：l曾发生过缺血性卒中、心梗、接受过心脏搭桥术、合并多血管床病变、合并糖尿病的缺血性卒中患者2,3,4l消化道出血高风险患者（包括有胃炎、消化道溃疡、胃肠道出血病史的患者和正在接受抗幽门螺杆菌治疗的患者）5l阿司匹林过敏或不耐受的患者5l哮喘或COPD患者5l接受阿司匹林治疗后仍发生缺血性卒中的患者61. 中华神经科杂志 2015;

7、48(4):258-273; 2. Stroke 2004;35(2):528-32; 3. Arch Intern Med. 2004;164:2106-2110； 4. Am J Cardiol. 2002;90(6):625-8; 5. Arch Arch Med Res.2011;42(6):443-50; 6. BMJ Open. 2014 ;4(12):e006672四、双联抗血小板治疗新增多项循证证据 近10年来，相继发表了多项双联抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷）应用于缺血性卒中/TIA二级预防的研究结果 这些研究让人们重新认识了双联抗血小板治疗在缺血性卒中/TIA二级预防中的地位

8、，国际指南也因此修改了对双联抗血小板治疗的推荐意见；这同样也影响着中国指南 Stroke 2014;45(7):2160-236; 2007年FASTER研究：提示轻型卒中/TIA患者早期双联抗血小板治疗有降低卒中再发风险的趋势，且未增加出血风险10.80%7.10%0%2%4%6%8%10%12%阿司匹林阿司匹林+氯吡格雷90天卒中再发风险绝对风险度降低 -3.8%； 95%CI: 9.4-1.9% P主要终点：主要终点：90天卒中再发风险天卒中再发风险一项随机对照、22析因设计研究，共纳入392例轻型卒中/TIA患者，在症状发生24h内所有患者均给予阿司匹林81mg（如未服用过阿司匹林，给

9、予起始负荷剂量162mg)，直至研究结束；另外，随机给予氯吡格雷（起始负荷剂量300mg+之后75mg）或安慰剂；给予辛伐他汀或安慰剂，治疗90天。但研究最终因入组过于缓慢而提前终止，未能得出确定性结论。Lancet Neurol 2007;6:961969安全性终点：出血风险安全性终点：出血风险风险差异风险差异95%CIP值值颅内出血1% -0.4 to 2.40.5颅外出血 重度 中度 轻度0.5% -0.5 to 1.51% -0.4 to 2.40.5% -0.5 to 1.51.00.51.02013年CHANCE研究N Engl J Med. 2013 ;369(1):11-9.l

10、 研究设计研究设计：一项多中心（中国的114家中心）、随机、双盲、安慰剂对照试验l 纳入人群纳入人群：发病在24h内的高危TIA患者（ABCD2 4）和轻型卒中患者（NIHSS3）l 研究终点：研究终点：主要终点90天卒中事件（缺血或出血性）； 次要终点90天新发血管事件发生风险l 给药方案：给药方案：Day 1Day 2-21Day 22-90氯吡格雷+阿司匹林组氯吡格雷 300mg+阿司匹林75-300mg氯吡格雷 75mg+阿司匹林75mg 氯吡格雷75mg+安慰剂阿司匹林组阿司匹林75-300mg +安慰剂阿司匹林75mg +安慰剂阿司匹林75mg +安慰剂轻型卒中/TIA患者早期、短

11、期双联抗血小板治疗较阿司匹林显著降低终点事件风险，且未增加出血风险N Engl J Med. 2013 ;369(1):11-9.主要终点：主要终点： 90天卒中事件（缺血或出血性）天卒中事件（缺血或出血性）HR:0.69 (95%CI 0.58-0.82)，PHR：0.68 (95%CI: 0.57-0.81)，P无卒中复发生存率无新发血管事件生存率次要终点：次要终点：90天天新新发血管事件发生风险发血管事件发生风险安全性终点安全性终点ASA(N=2,586)氯吡格雷氯吡格雷+ASA(N=2,584)风险比风险比(95%CI)P值值出血*重度0.2%0.2%0.94(0.24-3.79)0.

12、94中度0.2%0.1%0.73(0.16-3.26)0.68轻度0.7%1.2%1.57(0.88-2.79)0.12*GUSTO定义的出血：重度出血定义为致死性出血事件或颅内出血或其他出血导致血流动力不足而需要输血或血液替代品，使用缩血管药物或外科干预。中度出血定义为需要输血但出血未导致血流动力不足而需要进行干预。基于CHANCE研究证据，2014版指南新增推荐建议 2014指南推荐意见： 发病在24h内，具有卒中高复发风险(ABCD2评分4分)的急性非心源性TIA或轻型缺血性卒中患者(NIHSS评分3分)，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21d （I,A），但应严密观察出血风险。 此后

13、可单用阿司匹林或氯吡格雷作为缺血性卒中长期二级预防一线用药（I,A）中华神经科杂志 2015;48(4):258-2732013年CLAIR研究亚组：双联抗血小板降低颅内动脉狭窄患者微栓子阳性率显著优于阿司匹林单药Int J Stroke. 2013; 8(8): 663-8. CLAIR研究是一项随机、对照、开放标签、结局盲法评定的多中心研究（中国、新加坡、马来西亚和泰国），此亚组分析共纳入70例颅内大动脉狭窄患者（接受药物治疗前7天内发生缺血性卒中或TIA），并且TCD监测发现有微栓子信号，随机接受连续7天阿司匹林+氯吡格雷（N=34）或阿司匹林单药（N=36）治疗，主要终点事件为治疗后微

14、栓子信号变化情况。52.9%61.1%33.3%51.4%19.4%44.4%0%20%40%60%80%阿司匹林+氯吡格雷阿司匹林单药基线第2天第7天RRR 56.5%, P治疗7天的栓子阳性患者比例1.N Engl J Med. 2011; 365(11): 993-1003. 2. Lancet. 2014; 383(9914): 333-41. .两组药物治疗方案相同，包括2-3： 阿司匹林 325mg/d + 氯吡格雷 75mg/d 治疗90天危险因素管理： 主要危险因素：血压 SBP140mmHg (糖尿病130mmHg) ，LDL-C 70mg/dL 次要危险因素：HbA1c7%

15、，非HDL-C100mg/dl，戒烟、控制体重（BMI25kg/m2）、运动（每周至少进行中等强度锻炼30分钟）术者及支架选择：该研究中支架使用wingspan支架，PTAS由神经介入医生完成，需具备连续20例血管成形术和支架置入术经验，且至少3例使用wingspan支架系统2011年SAMMPRIS研究一项多中心、随机、对照研究（美国：50个中心）支架置入术药物治疗组 （N=224）强化内科治疗组（N=227）主要复合终点事件入组30天内卒中或死亡、血运重建后30天内卒中或死亡、31天至随访结束的缺血性卒中2N=451年龄：3080岁入组前30天内发生TIA或非致残性卒中，血管造影确诊颅 内

16、 大 动 脉 直 径 狭 窄 为70%99%1-21：1研究设计研究设计预期随访1-3年（平均个月）强化内科治疗组主要终点事件发生率显著低于支架置入组，且大出血发生率显著更低Lancet. 2014;383(9914):333-41.主要终点事件累积发生率（%）随访时间（月）支架置入组药物治疗组主要终点：入组30天内卒中或死亡、血运重建后30天内卒中或死亡、31天至随访结束的缺血性卒中8.0%9.8%13.1%13.0%0.9%2.4%3.5%4.0%0%2%4%6%8%10%12%14%30天1年2年总体支架置入组药物治疗组P任何大出血事件发生率主要终点事件主要终点事件大出血事件大出血事件基

17、于SAMMPRIS 研究证据，2014版指南新增推荐建议 2014指南推荐意见： 发病30d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70%-90%）的缺血性卒中或TIA患者，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90d（II,B） 此后阿司匹林或氯吡格雷单用均可作为长期二级预防一线用药（I,A）中华神经科杂志 2015;48(4):258-273然而，MATCH 、CHARISMA和SPS3研究均提示：长期双抗治疗增加出血风险而不减少复发风险纳入人群纳入人群对比药物对比药物随访时间随访时间主要终点主要终点出血风险出血风险2004年MATCH研究13个月内发生缺血性卒中/TIA的高危患者阿司匹林+氯吡格

18、雷 vs.氯吡格雷18个月两组无差异双抗组大出血风险显著更高2007年CHARISMA研究25年内发生心肌梗死、缺血性卒中/TIA或有症状的外周动脉疾病患者阿司匹林+氯吡格雷 vs.阿司匹林28个月两组无差异双抗组中等程度出血风险显著更高2014年SPS3研究3180天内症状性腔梗患者阿司匹林+氯吡格雷 vs.阿司匹林3.4年两组无差异双抗组大出血风险显著更高1.Lancet 2004;364:331337； 2. J Am Coll Cardiol 2007;49:19828； 3. N Engl J Med.2012;367:817-25; 中华神经科杂志 2015;48(4):258-2

19、73主要终点事件：MATCH缺血性卒中，心梗，心血管死亡或住院；CHARISMA研究心梗，卒中或心血管死亡事件；SPS3研究再发卒中2014指南推荐意见：不推荐指南推荐意见：不推荐常规长期常规长期应用应用阿司匹林阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗联合氯吡格雷抗血小板治疗(I,A)2014年ARCH研究：双抗组复合血管性事件发生率低于华法林组，但未取得统计学差异11.3%7.6%0.0%2.0%4.0%6.0%8.0%10.0%12.0%华法林组双抗组复合血管性事件发生率（）PStroke. 2014;45:1248-1257双抗组双抗组华法林组华法林组P值值总死亡率4.7%8.4%0.3大出血2

20、.3%3.4%0.2颅内出血2例（非致死性）1例（致死性）一项前瞻性、随机对照、开放标签、终点评估盲法的研究。共纳入349例缺血性卒中或TIA患者（非致残性，定义为改良Rankin评分4分）或周围动脉栓塞患者，并且存在主动脉弓动脉粥样硬化斑块（斑块厚度4 mm）。按1:1随机分至华法林组（INR：2.523）或双抗组（氯吡格雷75mg/d+阿司匹林75-150mg/d），平均治疗年。主要终点（复合血管性事件）主要终点（复合血管性事件）安全性终点安全性终点作者在原文结果分析中指出：鉴于华法林组的血管性死亡事件风险显著增加及根据作者在原文结果分析中指出：鉴于华法林组的血管性死亡事件风险显著增加及根

21、据INR值调节华法林值调节华法林剂量的复杂性，在临床实践中对剂量的复杂性，在临床实践中对主动脉弓源性的缺血性卒中主动脉弓源性的缺血性卒中/TIA患者更推荐抗血小板治疗患者更推荐抗血小板治疗。Arch研究发现，长时间的阿司匹林研究发现，长时间的阿司匹林+氯吡格雷应用会有更多的颅内出血的信号，所以建议先给予氯吡格雷应用会有更多的颅内出血的信号，所以建议先给予短短期的双抗治疗（如期的双抗治疗（如3个月），之后选用氯吡格雷进行单药长期抗血小板治疗。个月），之后选用氯吡格雷进行单药长期抗血小板治疗。基于ARCH研究证据，2014版指南新增建议 2014指南推荐意见：伴有主动脉弓动脉粥样硬化斑块证据的缺血

22、性卒中或TIA患者，推荐抗血小板及他汀类药物治疗（,B）。口服抗凝药与阿司匹林联合氯吡格雷治疗效果的比较尚无肯定结论（II,B）中华神经科杂志 2015;48(4):258-273小结l2014新版指南再次肯定了阿司匹林和氯吡格雷在非心源性卒中/TIA二级预防中的首选地位首选地位（I类类推荐，推荐，A级证据）级证据） ；l强调个体化选择抗血小板药物，以下人群使用氯吡格雷可能获益更多：曾发生过缺血性卒中、心梗、接受过心脏搭桥术、合并多血管床病变、合并糖尿病的缺血性卒中患者消化道出血高风险（如胃炎、消化道溃疡、胃肠道出血病史的患者和正在接受抗幽门螺杆菌治疗）患者阿司匹林过敏或不耐受的患者哮喘或CO

23、PD患者接受阿司匹林治疗仍发生缺血性卒中的患者l基于新增的双抗研究证据，指南推荐轻型卒中/TIA患者应尽早短期使用双抗，发病30d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄的缺血性卒中或TIA患者使用双抗治疗90d；不推荐长期使用双抗；l基于ARCH研究，对于伴有主动脉弓动脉粥样硬化斑块证据的缺血性卒中或TIA患者，推荐抗血小板治疗和他汀治疗，但与口服抗凝药相比尚无肯定的结论。2014指南关于“心源性栓塞的抗血小板治疗” 推荐意见患者患者推荐意见推荐意见伴有心房颤动的缺血性卒中或TIA患者若不能接受口服抗凝药物治疗，推荐应用阿司匹林单药治疗（I,A）也可以选择阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗（II,B）对于

24、已使用华法林抗凝治疗的风湿性二尖瓣疾病患者发生缺血性卒中或TIA后，不应常规联用抗血小板治疗（,C）但在使用足量的华法林治疗过程中仍出现缺血性卒中或TIA时，可加用阿司匹林抗血小板治疗（II,B）不伴有心房颤动的非风湿性二尖瓣病变或其他瓣膜病变（局部主动脉弓、二尖瓣环钙化、二尖瓣脱垂等）的缺血性卒中或TIA患者可以考虑抗血小板聚集治疗（II,B）对于已经植入人工心脏瓣膜的既往有缺血性卒中或TIA病史的患者若出血风险低，可在华法林抗凝的基础上加用阿司匹林（II,B）中华神经科杂志 2015;48(4):258-2732014指南关于 “其他特殊情况下卒中患者抗血小板治疗” 的推荐意见患者患者推荐

25、意见推荐意见颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性卒中或TIA患者至少进行3-6个月的抗凝或抗血小板治疗（II,B）伴有卵圆孔未闭的缺血性卒中或TIA患者如无法接受抗凝治疗，可予抗血小板治疗（I,B）伴有小的未破裂动脉瘤（直径10mm）的缺血性卒中或TIA患者抗血小板治疗可能是安全的（II,C）烟雾病患者发生缺血性卒中或TIA时，应首先考虑颅内外血管重建手术治疗。不能接受手术治疗者，建议口服抗血小板治疗。长期服用抗血小板药物或服用两种及以上抗血小板药物会增加出血风险（II,C）中华神经科杂志 2015;48(4):258-273内容提要抗血小板治疗推荐意见的解读血压管理推荐意见的解读血压管理推荐意见的

26、解读新增章节“指南指导的二级预防药物依从性”的解读2014指南关于血压管理的推荐意见中华神经科杂志 2015;48(4):258-273; 中国医学前沿杂志2011;3(3):84-93指南推荐指南推荐意见编号意见编号推荐意见推荐意见与与2010指南比较指南比较1起始降压时机的推荐更详细23特殊人群降压目标的推荐更详细4个体化选择的推荐不变一、关于“起始降压治疗时机”的推荐意见及解读2014指南推荐意见：l 既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，发病数天后如果收缩压140mmHg或舒张压90mmHg，应启动降压治疗(I,A)l 对于血压140/90mmHg的患者，其降压获益并不明确(,B

27、)l 既往有高血压病史且长期接受降压药物治疗的缺血性卒中或TIA患者，如果没有绝对禁忌症，发病数天后应重新启动降压治疗(I,A) 2014指南采用的证据与新版美国AHA/ASA二级预防指南（2014）相似（PATS，PROGRESS和2009年荟萃分析），其中PATS研究为中国研究被称为第一个证实卒中二级预防降压治疗有效性的随机对照研究，凸显了中国临床研究在世界的影响； 另外，增加最新公布的中国急性缺血性卒中降压研究（CATIS），但未能得到阳性结果，为对缺血性卒中急性期降压时机提供参考。中华神经科杂志 2015;48(4):258-273; Stroke 2014;45(7):2160-23

28、6; 1995年PATS研究和2001年PROGRESS研究证明控制血压在缺血性卒中二级预防中的关键作用1. Clin Med J 1995;108(9):710-717 2. Lancet 2001;358(9267):1033-1041一项随机、双盲、安慰剂对照研究，共纳入5665卒中或TIA患者，血压为80-220/50-150mmHg，随机接受吲达帕胺或安慰剂治疗，平均随访2年。12.30%9.40%0%2%4%6%8%10%12%14%安慰剂组吲达帕胺组3年卒中复发率（，P）PATS研究（中国）一项随机、双盲、安慰剂对照研究，共纳入61055卒中或TIA患者，血压为80-220/50

29、-150mmHg，随机接受以培哚普利为基础的降压治疗或安慰剂治疗，平均随访4年。14.00%10.00%0%2%4%6%8%10%12%14%16%安慰剂组培哚普利组3年卒中复发率RRR 28%（95%CI 17-38%，P）PROGRESS 研究2009年荟萃分析：降压治疗可显著降低卒中和TIA再发风险Hypertens Res 2009; 32(11):1032-10402014年CATIS研究未能证明卒中急性期降压能获益JAMA 2014;311(5):479-489一项单盲、终点盲的随机对照多中心的中国研究，共纳入4071例缺血性卒中发病48h内未接受溶栓治疗且合并高血压的患者，随机接

30、受降压治疗（降压目标：较入组后24h 内平均血压降低10-25%，7天血压目标值3）的发生率）的发生率3个月时个月时死亡或严重残疾死亡或严重残疾（mRS评分评分3）的发生率的发生率发生率发生率二、关于“特殊人群降压目标”的推荐意见及解读2014指南推荐意见：l 由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率77-99%）导致的缺血性卒中或TIA患者，推荐收缩压降至140mmHg以下，舒张压降至90mmHg以下( ,B)l 由于血流动力学原因导致的卒中或TIA患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血流动力学的影响（,D）中华神经科杂志 2015;48(4):258-273; 2011年SAMMPRIS研

31、究：症状性颅内大动脉粥样硬化性患者包括控制血压SBP140mmHg在内的强化内科治疗可获得良好的疗效Lancet. 2014; 383(9914): 333-41.主要终点事件累积发生率（%）随访时间（月）随访时间（月）支架置入组药物治疗组主要终点：入组30天内卒中或死亡、血运重建后30天内卒中或死亡、31天至随访结束的缺血性卒中强化内科治疗方案：阿司匹林 325mg/d+氯吡格雷 75mg/d，控制血压SBP140mmHg (糖尿病130mmHg) ，LDL-C 70mg/dL，HbA1c7%，非HDL-C100mg/dl，戒烟和控制体重（BMI25kg/m2）、运动（每周至少进行中等强度锻

32、炼30分钟）一项多中心、随机、对照研究。共纳入451例入组前30天内发生TIA或非致残性卒中的症状性颅内动脉狭窄患者，均接受强化药物治疗90天；其中224例还接受支架植入术。药物治疗组主要终点事件发生率显著低于支架置入组，且大出血发生率显著更低。2008年Review：对于由颅内外动脉狭窄造成的血流动力学原因导致的急性缺血性卒中或TIA，早期降压可能会加重脑灌注不足并引发卒中加重或再发Nat Clin Pract Neurol 2008;4(4):216-225l 边缘带梗死边缘带梗死：包括皮质交界区（CBI）和内部交界区（IBI）两种，发生率分别为4.7-7.9%和4.4-6%，合并颈内动脉

33、狭窄的患者发生率为26-41%l 边缘边缘带梗死的病理生理学机制带梗死的病理生理学机制：颈内动脉狭窄或血压下降过快导致低灌注是引发边缘带梗死的病理学机制之一2014年 SPS 3 研究提示：腔梗患者，控制收缩压130mmHg较150mmHg卒中复发风险无显著性差异，但出血性卒中发生率更低，且未增加严重低血压风险American Journal of Hypertension 2014;27(8):1052-1060； Stroke 2014;45(7):2160-236一项随机对照研究，共纳入3020例MRI确诊的腔梗患者，随机分为两组：一组目标血压SBP150mmHg，一组目标血压SBP13

34、0mmHg，随访12个月。两组基线SBP分别为145mmHg，144mmHg；治疗12个月后SBP分别为138mmHg和127mmHg。0.29%0.11%0.00%0.05%0.10%0.15%0.20%0.25%0.30%年发生率出血性卒中出血性卒中（）P目标血压150mmHg组目标血压目标血压150mmHg组目标血压130mmHg组卒中年复发率卒中年复发率HR（95%CI）目标血压150mmHg组2.8%0.81（0.64-1.03)目标血压130mmHg组2.3%主要终点：卒中年复发率主要终点：卒中年复发率2014指南推荐：降压药物种类和剂量的选择以及降压目标值应个体化，应全面考虑药物

35、、脑卒中的特点和患者3方面因素 （II,B）三、关于“降压药物个体化选择”的推荐l 对于合并糖尿病、代谢综合征、慢性肾病有（微量）白蛋白尿的患者，应首选RAAS抑制剂l 对于2级高血压及以上、高于目标血压20/10mmHg和/或高危人群，推荐联合用药，单片复方制剂在有效降压的同时，显著提高患者治疗依从性，有助于血压达标中华神经科杂志 2015;48(4):258-273; 中华心血管病杂志 2011;39(7):579-616依据中国高血压指南2010小结l2014新版指南对起始降压治疗时机的推荐：无论是否接受过降压治疗，在缺血性卒中或TIA发病数天后，如果血压140/90mmHg，没有绝对禁

36、忌症，就应启动降压治疗（I,A）l2014指南对特殊人群降压目标的推荐：由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率77-99%）导致的缺血性卒中或TIA患者，推荐收缩压降至140mmHg以下，舒张压降至90mmHg以下（,B）；由于血流动力学原因导致的卒中或TIA患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血流动力学的影响（, D）l强调个体化选择降压药物种类和剂量，以及降压目标值（II,B）。对于合并糖尿病、代谢综合征、慢性肾病（微量）白蛋白尿的患者应首选RAAS抑制剂，对于中重度高血压或高危患者应联合降压，单片复方制剂有助于改善患者依从性，提高血压达标率内容提要抗血小板治疗推荐意见的解读血压管理推荐

37、意见的解读新增章节新增章节“指南指导的二级预防药物依从性指南指导的二级预防药物依从性”的解读的解读2014指南“指南指导的二级预防药物依从性”推荐意见l缺血性卒中或TIA患者二级预防的药物依从性影响卒中患者的临床预后（II,B）l医生因素、患者因素以及医疗体系因素均影响患者的二级预防药物依从性（III,C）l规范的二级预防流程，可能会提高二级预防药物的实施率（II,B）中华神经科杂志, 2015,4:258-273整理课件我国缺血性卒中人群庞大，复发率高1. Int J Stroke 2011;6(4):355-361; 2. Stroke 2013;44(5):1232-1237; 3. N

38、euroepidemiology. 2010;34(2):123-9. 66.4%23.4%3.4%6.2%CNSR：我国近：我国近70%为缺血性卒中患者为缺血性卒中患者1缺血性卒中颅内出血 蛛网膜下腔出血TIACNSR : 我国缺血性卒中年复发率我国缺血性卒中年复发率高达高达17.7%N=21,902N=11,560有效的二级预防是减少复发和死亡的有效手段有效的二级预防是减少复发和死亡的有效手段17.70%9.40%0%2%4%6%8%10%12%14%16%18%20%中国美国卒中年复发率2007- 20082000-200223N=895,916药物依从性差可能是我国缺血性卒中复发率高的

39、主要原因63%81%31%63%73%21%61%66%17%0%20%40%60%80%100%降压抗血小板降脂住院期间卒中后3个月卒中后12个月治疗患者比例* 与住院期间相比P0.001 与卒中后3个月相比P0.001*2010 ChinaQUEST研究中国城市卒中二级预防现状：抗血小板药与降脂药用药依从性显著下降Stroke, 2010; 41(5): 967-974一项前瞻性、多中心、医院注册研究，共纳入4782例急性缺血性卒中患者。分别评估住院期间、卒中发生3个月后、12个月后的二级预防药物使用情况。整理课件提高药物依从性需从医生、患者、医疗体系三方面因素考虑药物依药物依从性从性医生

40、医生因素因素患者患者因素因素医疗体医疗体系因素系因素临床临床预后预后我国CNSR数据库显示，出院3个月后个月后的缺血性卒中和TIA患者，仅有63.6%的患者持续服用所有出院时开具的卒中二级预防用药中华神经科杂志, 2015,4:258-273整理课件2014年SMART研究为我国卒中患者二级预防标准化治疗系统的可行性提供了依据研究设计研究设计： 一项全国性的多中心、整群随机、对照研究，覆盖全国47家医院，缺血性卒中患者被随机分入SMART组或常规治疗组。SMART组采用结构化的卒中管理方案*。研究结果：研究结果：Stroke. 2014;45:515-519.l SMART研究仅有限地改善了药

41、物依从性（调脂药依从性显著提高，降压、抗血小板、抗凝、降糖药物未获显著改善），所以未能改善1年的临床终点事件。l 但是，SMART研究提示，结构化卒中管理方案是可行的，为我国卒中患者二级预防标准化治疗系统的可行性提供了依据。研究目的：研究目的： 旨在评估在我国采用结构化卒中管理方案进行卒中二级预防的可行性和有效性。* 结构化的卒中管理方案：由专家指导、指南推荐的药物治疗及生活方式调节方案组成，并向患者发放缺血性卒中二级预防相关的纸质和电子教育材料。整理课件糖代谢异常和糖尿病糖代谢异常和糖尿病（1）缺血性脑卒中或TIA患者糖代谢异常的患病高，糖尿病和糖尿病前期是缺血性脑卒中患者脑卒中复发或死亡的

42、独立危险因素，临床医师应提高对缺血性脑卒中或TIA患者血糖管理的重视（级推荐，B级证据）。（2）缺血性脑卒中或TIA患者发病后均应接受空腹血糖、HbA1c监测，无明确糖尿病病史的患者在急性期后应常规接受口服葡萄糖耐量试验来筛查糖代谢异常和糖尿病（级推荐，B级证据）。（3）对糖尿病或糖尿病前期患者进行生活方式和（或）药物干预能减少缺血性脑卒中或TIA事件，推荐HbA1c治疗目标7%（级推荐，B级证据）。整理课件睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂停（1 1）鼓励有条件的医疗单位对缺血性脑卒中或）鼓励有条件的医疗单位对缺血性脑卒中或TIATIA患者进患者进行睡眠呼吸监测（行睡眠呼吸监测（级推荐，级推荐，B B级

43、证据）。级证据）。（2 2）使用持续正压通气（）使用持续正压通气（CPAPCPAP）可以改善合并睡眠呼吸）可以改善合并睡眠呼吸暂停的脑卒中患者的预后，可考虑对这些患者进行暂停的脑卒中患者的预后，可考虑对这些患者进行CPAPCPAP治疗（治疗（级推荐，级推荐，B B级证据）。级证据）。整理课件心源性栓塞的抗栓治疗心源性栓塞的抗栓治疗（1 1）对伴有心房颤动（包括阵发性）的缺血性脑卒中或）对伴有心房颤动（包括阵发性）的缺血性脑卒中或TIATIA患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，以患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，以预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量是维持预防再发的血栓栓塞

44、事件。华法林的目标剂量是维持INRINR在在（级推荐，级推荐，A A级证据）。级证据）。（2 2）新型口服抗凝剂可作为华法林的替代药物，新型口）新型口服抗凝剂可作为华法林的替代药物，新型口服抗凝剂包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙服抗凝剂包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班（班（级推荐，级推荐，A A级证据），选择何种药物应考虑个体化级证据），选择何种药物应考虑个体化因素。因素。（3 3）伴有心房颤动的缺血性脑卒中或）伴有心房颤动的缺血性脑卒中或TIATIA患者，若不能接患者，若不能接受口服抗凝药物治疗，推荐应用阿司匹林单药治疗（受口服抗凝药物治疗，推荐应用阿司匹林单药治疗（级

45、级推荐，推荐，A A级证据）。也可以选择阿司匹林联合氯吡格雷抗级证据）。也可以选择阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗（血小板治疗（级推荐，级推荐，B B级证据）。级证据）。整理课件心源性栓塞的抗栓治疗心源性栓塞的抗栓治疗（4 4）伴有心房颤动的缺血性脑卒中或）伴有心房颤动的缺血性脑卒中或TIATIA患者，应根据缺血的严重程度和出患者，应根据缺血的严重程度和出血转化的风险，选择抗凝时机。建议出现神经功能症状血转化的风险，选择抗凝时机。建议出现神经功能症状14d14d内给予抗凝治疗预内给予抗凝治疗预防脑卒中复发，对于出血风险高的患者，应适当延长抗凝时机（防脑卒中复发，对于出血风险高的患者，应适当延长

46、抗凝时机（级推荐，级推荐，B B级证据）。级证据）。（5 5）缺血性脑卒中或）缺血性脑卒中或TIATIA患者，尽可能接受患者，尽可能接受24h24h的动态心电图检查。对于原因的动态心电图检查。对于原因不明的患者，建议延长心电监测时间，以确定有无抗凝治疗指征（不明的患者，建议延长心电监测时间，以确定有无抗凝治疗指征（级推荐级推荐，B B级证据）。级证据）。整理课件其他心源性栓塞其他心源性栓塞（1 1）伴有急性心肌梗死的缺血性脑卒中或）伴有急性心肌梗死的缺血性脑卒中或TIATIA患者，影像学检查发现左室附患者，影像学检查发现左室附壁血栓形成，推荐给予至少壁血栓形成，推荐给予至少3 3个月的华法林口

47、服抗凝治疗（目标个月的华法林口服抗凝治疗（目标INRINR值为值为，范，范围围）（）（级推荐，级推荐，B B级证据）；若无左室附壁血栓形成，但发现前壁无运级证据）；若无左室附壁血栓形成，但发现前壁无运动或异常运动，也应考虑给予动或异常运动，也应考虑给予3 3个月的华法林口服抗凝治疗（目标个月的华法林口服抗凝治疗（目标INRINR值为值为，范围范围）（）（级推荐，级推荐，B B级证据）。级证据）。（2 2）对于有风湿性二尖瓣病变但无心房颤动及其他危险因素（如颈动脉狭窄）对于有风湿性二尖瓣病变但无心房颤动及其他危险因素（如颈动脉狭窄）的缺血性脑卒中或）的缺血性脑卒中或TIATIA患者，推荐给予华法

48、林口服抗凝治疗（目标患者，推荐给予华法林口服抗凝治疗（目标INRINR值为值为，范围，范围）（）（级推荐，级推荐，B B级证据）。级证据）。整理课件其他心源性栓塞（3 3）对于已使用华法林抗凝治疗的风湿性二尖瓣病变患者，发生缺血性脑卒中或）对于已使用华法林抗凝治疗的风湿性二尖瓣病变患者，发生缺血性脑卒中或TIATIA后，不应常规联用抗血小板治疗（后，不应常规联用抗血小板治疗（级推荐，级推荐，C C级证据）。也可以选择阿司匹林级证据）。也可以选择阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗（联合氯吡格雷抗血小板治疗（级推荐，级推荐，B B级证据）。但在使用足量的华法林治疗过级证据）。但在使用足量的华法林治疗

49、过程中仍出现缺血性脑卒中或程中仍出现缺血性脑卒中或TIATIA时，可加用阿司匹林抗血小板治疗（时，可加用阿司匹林抗血小板治疗（级推荐，级推荐，B B级级证据）。证据）。（4 4）不伴有心房颤动的非风湿性二尖瓣病变或其他瓣膜病变（局部主动脉弓、二尖）不伴有心房颤动的非风湿性二尖瓣病变或其他瓣膜病变（局部主动脉弓、二尖瓣环钙化、二尖瓣脱垂等）的缺血性脑卒中或瓣环钙化、二尖瓣脱垂等）的缺血性脑卒中或TIATIA患者，可以考虑抗血小板聚集治疗患者，可以考虑抗血小板聚集治疗（级推荐，级推荐，B B级证据）。级证据）。（5 5）对于植入人工心脏瓣膜的缺血性脑卒中或）对于植入人工心脏瓣膜的缺血性脑卒中或TI

50、ATIA患者，推荐给予长期华法林口服患者，推荐给予长期华法林口服抗凝治疗（抗凝治疗（级推荐，级推荐，B B级证据）。级证据）。（6 6）对于已经植入人工心脏瓣膜的既往有缺血性脑卒中或）对于已经植入人工心脏瓣膜的既往有缺血性脑卒中或TIATIA病史的患者，若出血病史的患者，若出血风险低，可在华法林抗凝的基础上加用阿司匹林（风险低，可在华法林抗凝的基础上加用阿司匹林（级推荐，级推荐，B B级证据）。级证据）。整理课件整理课件整理课件颈动脉颅外段狭窄颈动脉颅外段狭窄（1 1）对于近期发生）对于近期发生TIATIA或或6 6个月内发生缺血性脑卒中合并同侧颈动脉颅外段严重狭个月内发生缺血性脑卒中合并同侧

51、颈动脉颅外段严重狭窄（窄（70%-99%70%-99%）的患者，如果预计围手术期死亡和卒中复发）的患者，如果预计围手术期死亡和卒中复发6%6%，推荐进行，推荐进行CEACEA或或CASCAS治疗（治疗（级推荐，级推荐，A A级证据）。级证据）。CEACEA或或CASCAS的选择应依据患者个体化情况（的选择应依据患者个体化情况（级推荐，级推荐，B B级证据）。级证据）。（2 2）对于近期发生）对于近期发生TIATIA或或6 6个月内发生缺血性脑卒中合并同侧颈动脉颅外段中度狭个月内发生缺血性脑卒中合并同侧颈动脉颅外段中度狭窄（窄（50%-69%50%-69%）的患者，如果预计围手术期死亡和卒中复发

52、）的患者，如果预计围手术期死亡和卒中复发6%6%，推荐进行，推荐进行CEACEA或或CASCAS治疗（治疗（级推荐，级推荐，A A级证据）。级证据）。CEACEA或或CASCAS的选择应依据患者个体化情况（的选择应依据患者个体化情况（级推荐，级推荐，B B级证据）。级证据）。（3 3）颈动脉颅外段狭窄程度）颈动脉颅外段狭窄程度50%50%时，不推荐行时，不推荐行CEACEA或或CASCAS治疗（治疗（级推荐，级推荐，A A级级证据）。证据）。（4 4）当缺血性脑卒中或）当缺血性脑卒中或TIATIA患者有行患者有行CEACEA或或CASCAS的治疗指征时，如果无早期再通的治疗指征时，如果无早期再

53、通禁忌证，应在禁忌证，应在2 2周内进行手术（周内进行手术（级推荐，级推荐，B B级证据）。级证据）。整理课件总结l在抗血小板治疗方面，2014新版指南继续肯定了阿司匹林和氯吡格雷的单药首选地单药首选地位位（I类推荐，类推荐，A级证据）级证据） ，强调个体化治疗，基于多项循证研究证据，新增对特殊人群的双抗治疗推荐意见；l在降压治疗方面， 2014新版指南推荐无论是否接受过降压治疗，在缺血性卒中或TIA发病数天后，如果血压140/90mmHg，没有绝对禁忌症，就应启动降压治疗；对颅内大动脉粥样硬化性狭窄导致的缺血性卒中或TIA患者推荐了降压目标值140/90mmHg，强调要个体化用药；l2014

54、新版指南新增“指南指导的二级预防药物依从性”章节，强调依从性在二级预防中的关键地位，规范化的二级预防流程在中国是可行的。颅外椎动脉狭窄颅外椎动脉狭窄 目前关于颅外椎动脉狭窄的研究较少，导致证据强度不高。目前关于颅外椎动脉狭窄的研究较少，导致证据强度不高。 推荐意见推荐意见 症状性颅外椎动脉粥样硬化狭窄患者，内科药物治疗无效时，可选择支架置症状性颅外椎动脉粥样硬化狭窄患者，内科药物治疗无效时，可选择支架置入术作为内科药物治疗辅助技术手段（入术作为内科药物治疗辅助技术手段（级推荐，级推荐，C C级证据）级证据）整理课件锁骨下动脉狭窄和头臂干狭窄锁骨下动脉狭窄和头臂干狭窄 动脉粥样硬化多累及锁骨下动脉和头臂干，严重狭窄可引发一系列临动脉粥样硬化多累及锁骨下动脉和头臂干，严重狭窄可引发一系列临床症状。对于有症状的患者，应考虑通过血管内技术或者外科手术进行床症状。对于有症状的患者，应考虑通过血管内技术或者外科手术进行血运重建。血运重建。 推荐意见推荐意见 （1 1）锁骨下动脉狭窄或闭塞引起后循环缺血症状（锁骨下动脉窃血综）锁骨下动脉狭窄或闭塞引起后循环缺血症状（锁骨下动脉窃血综合征）的缺血性脑卒中或合征）的缺血性脑卒