最新药品经营质量管理规范认证申请书

1、受理编号:药品经营质量管理标准认证申请书企业名称：公章填报日期：年 月日受理日期：年 月日陕西省食品药品监督管理局制填报说明1. 认证申请书应使用原件，内容应当真实、准确、 完整， 不得涂改和复印。2. 报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填 写的执业药师或专业技术职称情况，应当附加盖企业原印章 的执业药师注册证明或专业技术职称证书的复印件。3. 认证申请书以外的其他申报资料，应当使用 A4 型纸 张打印，标明目录及页码并按顺序装订成册。企业名称注册地址仓库地址企业类型经营方式经营范围法定代表人专业及学历执业药师或专业技术职称企业负责人专业及学历执业药师或专业技术职称质量负责人专业及学

2、历执业药师或专业技术职称质量管理部门负责人专业及学历执业药师或专业技术职称联系人联系企业 基 本 情况当地 药品 监督 管理 部门 初审 意见年内有无购销假劣药品的问题购销假劣药品问题的说明及审查结果初审意见初审部门公章年 月日经办人年 月日负责人年 月日发证 药品 监督 管理 部门 审批 意见技术资料审核意见审核部门公章年 月日技术资料审核经办人年 月曰技术资料审核部门负责人年 月曰现场认证检杳意见认证部门公章年 月 日检杳检杳认证部组组组组门负责长年 月曰员年 月曰人年 月曰发证 药品 监督 管理 部门 审批 意见审批意见经办人年 月曰复核人年 月曰审批人年 月曰GSP认证申报资料初审表审

3、查工程审查结果一、?药品经营许可证?、?营业执照?复印件一、企业实施GSP情况的自杳报告三、企业负责、质量管理、验收、养护人员情况表四、企业经营场所、仓储等设施、设备情况表五、企业药品经营质量管理制度目录六、企业所属药品经营单位情况表七、企业质量管理组织、机构的设置与职能框图八、企业经宫场所和仓库产权或租赁协议复印件九、企业经营场所和仓库的平面布局图十、申请材料真实性自我保证申明审查人：审查日期：年月日注：本表由初审部门根据审查结果填写。“审查结果栏根据实际情况填写“合 格或“合理缺项字样。企业负责人员和质量管理人员情况表序 号职务学历所学专业是否为 执业药师技术职称备注填报单位：盖章填报日期

4、：年 月 日注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书学历证书的复印件附后。2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。企业药品验收养护人员情况表填报单位：盖章填报日期：年 月 日序 号职务学历所学专业是否为 执业药师技术职称备注注：填报本表是，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书学历证书的复 印件附后。企业经营设施、设备情况表填报单位：盖章填报日期： 年 月曰营业场所 及辅助办 公用房营业用房面积辅助用房面积办公用房面积备注药品储存 用仓库仓库面积备注仓库 总面积冷库 面积阴凉库 面积常温库 面积特殊管理药 品专库面积验收 养护室面积仪器、设备备注其他中药饮片 分装室面积配送中心配 货场所面积运输用 车辆和 设备运输用车辆符合药品特性要 求的设备车型：数量：车型：数量：车型：数量：填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设工程，应注明“无此项2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。3、“营业场所及辅助、办公用房栏目中“辅助用房指库区中效劳性或劳保用房。企业所属药品经营单位情况表填报单位：盖章填报