复旦研究生 感染学教学 10.19-抗菌药物的合理应用

1、几个概念病原诊断病原诊断n金葡菌金葡菌n大肠埃希菌大肠埃希菌n肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌n鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌n铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌n支原体支原体n临床诊断临床诊断 n肺炎肺炎n尿路感染尿路感染n胆囊炎胆囊炎n脑膜炎脑膜炎n心内膜炎心内膜炎n 细菌感染难点与困惑细菌感染难点与困惑1 1：临床诊断容易临床诊断容易 病原诊断困难病原诊断困难病原治疗病原治疗n不同细菌的感染，选不同细菌的感染，选用不同抗菌药物用不同抗菌药物n同一种细菌感染，根同一种细菌感染，根据不同的药物敏感性据不同的药物敏感性选用不同抗菌药选用不同抗菌药经验治疗经验治疗n根据不同感染部位的根据不同感染部位的常见病原菌及其对抗

2、常见病原菌及其对抗菌药的敏感性选择抗菌药的敏感性选择抗菌药菌药 细菌感染难点与困惑细菌感染难点与困惑2 2：经验治疗多经验治疗多 病原治疗少病原治疗少n现实性现实性：许多细菌感染并不能获得病原菌如社区：许多细菌感染并不能获得病原菌如社区获得性肺炎病原微生物培养的阳性率低获得性肺炎病原微生物培养的阳性率低n必要性必要性：细菌培养需要的时间长，临床不可能等：细菌培养需要的时间长，临床不可能等待病原微生物报告后再用药待病原微生物报告后再用药n可行性可行性：各类感染、各部位感染均有其常见微生：各类感染、各部位感染均有其常见微生物，当地细菌耐药性可通过细菌耐药性监测获知物，当地细菌耐药性可通过细菌耐药性

3、监测获知常见病原微生物常见病原微生物选用抗菌药选用抗菌药天然瓣天然瓣膜心内膜心内膜炎膜炎草绿色链球菌（最常见）草绿色链球菌（最常见）MSSA肠球菌肠球菌青霉素青霉素G氨基糖苷类氨基糖苷类人工瓣人工瓣膜心内膜心内膜炎膜炎（换瓣（换瓣后后3月内）月内）MRSA（最常见）（最常见）革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌万古霉素磷霉素利福万古霉素磷霉素利福平平常见病原微生物常见病原微生物选用抗菌药选用抗菌药急性尿急性尿路感染路感染大肠埃希菌（大肠埃希菌（80-90）腐生葡萄球菌（膀胱炎）腐生葡萄球菌（膀胱炎）头孢菌素、头孢菌素、 内酰胺酶抑制内酰胺酶抑制剂合剂、剂合剂、喹诺酮类喹诺酮类复杂性、复杂性、反复发反复发作

4、性尿作性尿路感染路感染大肠埃希菌大肠埃希菌肠球菌肠球菌其他肠杆菌科细菌其他肠杆菌科细菌糖非发酵菌糖非发酵菌真菌真菌头孢菌素、头孢菌素、 内酰胺酶抑制内酰胺酶抑制剂合剂、喹诺酮类、氨基剂合剂、喹诺酮类、氨基糖苷类、碳青霉烯类糖苷类、碳青霉烯类n男，男，25yn，化疗后粒缺，发热周。咳嗽、咳痰少，右上腹，化疗后粒缺，发热周。咳嗽、咳痰少，右上腹痛。痛。n检体：检体：T38.9C，心肺，心肺(-)，肝区叩痛。，肝区叩痛。n辅检：化疗后血辅检：化疗后血Wbc 1109/L，目前恢复正常范围。，目前恢复正常范围。超及肝内多发性低密度灶，脾内个低密度灶。超及肝内多发性低密度灶，脾内个低密度灶。n目前用药：

5、头孢哌酮目前用药：头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦+万古霉素万古霉素+伏立康唑伏立康唑n问题：诊断、治疗问题：诊断、治疗n肝脾脓肿病原分析：肝脾脓肿病原分析：肠杆菌科细菌如肺克、大肠最常见（追问病史，在当地住院时次肠杆菌科细菌如肺克、大肠最常见（追问病史，在当地住院时次血培养阳性为大肠血培养阳性为大肠）厌氧菌厌氧菌n肠杆菌科细菌耐药性：肠杆菌科细菌耐药性：目前国内大肠、肺克产目前国内大肠、肺克产ESBL约约n产产ESBL大肠埃希菌重症感染治疗大肠埃希菌重症感染治疗首选碳青霉烯类首选碳青霉烯类大肠对喹诺酮类耐药率高，无药敏结果不合用大肠对喹诺酮类耐药率高，无药敏结果不合用n曾用亚胺培南无效分析：曾用亚胺培

6、南无效分析：当时粒缺当时粒缺剂量偏低剂量偏低, 2g/d未联合用药未联合用药n病原诊断重要病原诊断重要n如不能明确病原，应根据感染部位、入侵途径、如不能明确病原，应根据感染部位、入侵途径、辅助检查如影像学及用药情况，推断最可能的病辅助检查如影像学及用药情况，推断最可能的病原原n根据最可能的病原及其耐药性，根据最可能的病原及其耐药性，有重点地有重点地（抗革（抗革兰阳性或阴性细菌，或真菌为主）设定抗菌方案：兰阳性或阴性细菌，或真菌为主）设定抗菌方案：足量、联合。而不是用足量、联合。而不是用“大万能大万能” 病原菌及药敏病原菌及药敏 感染轻重程度感染轻重程度 感染部位感染部位感染感染抗菌药抗菌药人体

7、人体 人体免疫状态人体免疫状态 基础疾病基础疾病 药物动力学特药物动力学特性如组织穿透性性如组织穿透性 不良反应不良反应 细菌感染难点与困惑细菌感染难点与困惑3 3：细菌感染的疗效与人体免疫状态相关细菌感染的疗效与人体免疫状态相关尽可能进行病原治疗的益处尽可能进行病原治疗的益处n病原治疗是有针对性的治疗：根据病原及病原治疗是有针对性的治疗：根据病原及药敏选用药物药敏选用药物 提高疗效提高疗效 增加使用窄谱抗菌药的可能增加使用窄谱抗菌药的可能 减少联合用药的可能减少联合用药的可能 减少不良反应减少不良反应 降低药品费用降低药品费用经验治疗可能出现治疗失败在使用经验治疗前，需进行病原学检查 细菌感

8、染难点与困惑细菌感染难点与困惑4 4：细菌培养阳性率低细菌培养阳性率低 培养出的细菌不能排除携带菌的可能培养出的细菌不能排除携带菌的可能 细菌感染难点与困惑细菌感染难点与困惑5 5：同一个病原菌，耐药性不同选用的抗菌药完全不同同一个病原菌，耐药性不同选用的抗菌药完全不同VS 细菌感染难点与困惑细菌感染难点与困惑6 6：细菌耐药性上升迅速，新抗菌药上市少细菌耐药性上升迅速，新抗菌药上市少MDR、XDR、PDR的定义Magiorakos AP, Clin Microbiol Infect 2012,18: 268Antimicrobial resistance rates in Acinetoba

9、cter spp. ( A. baumannii 87%90% )CHINET 2009 - 2012临床最棘手的细菌耐药性问题之一：碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌 CRAB0.40.70.61.22.78.89.38.9100.60.30.41.32.98.99.410.813.50246810121416200520062007200820092010201120122013ImipenemMeropenemCHINET DataModified from Spellberg B. CID 2004; 38: 127903 吉米沙星吉米沙星 Gemifloxacin03 达托霉素达托霉素 Da

10、ptomycin04 替利霉素替利霉素 Telithromycin05 替加环素替加环素 Tigecycline07 多立培南多立培南 Doripenem07 Retapamulin(外用外用) 09 特拉万星特拉万星 Telavancin10 Ceftaroline11 Fidaxomicinn细菌性感染：细菌性感染：从无药可治（二十世纪从无药可治（二十世纪40年代前）到有效药物多（二十世纪年代前）到有效药物多（二十世纪8090年年代），再到无药可用（二十一世纪，抗生素后时代，代），再到无药可用（二十一世纪，抗生素后时代，postantibiotic era，PDR不动杆菌等）不动杆菌等）n

11、病毒感染病毒感染乙型肝炎抗病毒药物从无到有（拉米夫定）乙型肝炎抗病毒药物从无到有（拉米夫定） 从容易耐药到不易耐药（恩替卡韦）从容易耐药到不易耐药（恩替卡韦）n真菌感染真菌感染从品种少到多从品种少到多 从抗念珠菌（氟康唑）到抗曲霉（伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净、从抗念珠菌（氟康唑）到抗曲霉（伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净、米卡芬净等）米卡芬净等）从毒性大（两性霉素）到毒性小（脂质体及抗真菌新药）从毒性大（两性霉素）到毒性小（脂质体及抗真菌新药）耐药背景下，细菌培养及药敏试验结果对临床抗菌治疗显得更为重要o 糖肽类糖肽类o 环脂肽类环脂肽类o 噁唑烷酮类噁唑烷酮类o 多肽类多肽类o 磺胺类磺胺类o

12、 呋喃类呋喃类o 其他其他o 磷霉素磷霉素青霉素类 penecillins青霉烷青霉烷头孢烯头孢烯特点特点n对革兰阳性菌、革兰阳性菌均具较好抗菌活性对革兰阳性菌、革兰阳性菌均具较好抗菌活性n对对- -内酰胺酶较稳定内酰胺酶较稳定n脑脊液中达一定浓度脑脊液中达一定浓度n肾毒性低肾毒性低适应证适应证敏感菌所致的各类感染敏感菌所致的各类感染外科手术的预防用药外科手术的预防用药品种品种静脉：静脉：头孢呋辛头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安、头孢孟多、头孢替安口服：头孢呋辛酯、头孢克洛、头孢丙烯口服：头孢呋辛酯、头孢克洛、头孢丙烯头孢哌酮头孢他啶3四价氮原子四价氮原子71肠杆菌科肠杆菌科细菌细菌铜绿假单铜绿假

13、单胞菌胞菌鲍曼不动鲍曼不动杆菌杆菌厌氧菌厌氧菌链球菌属链球菌属MRSA阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸+氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦+哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦+替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸+NA+头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦+- -内酰胺酶抑制剂合剂的适应证内酰胺酶抑制剂合剂的适应证米诺环素米诺环素和锋庸C 66 H 75 Cl 2 N 9 O 24 HCl MW 1485Vancomycin磺胺类 细菌感染难点与困惑细菌感染难点与困惑7 7：如何制定合适的给药方案？如何制定合适的给药方案？* * 其他感染：血流感染、感染性心内膜炎、骨关节感染、腹腔感染其他感染：血流感染、感染性心内膜炎、骨关节感染、