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1、餐饮服务许可证（注销）示范文本餐饮服务许可证注销申请攀枝花市食品药品监督管理局:本人李*在攀枝花市东区*花园A区2#楼1-3号门市经营中餐馆，餐馆名称为“攀枝花市东区*餐馆”，现因经营不善已关闭，特申请注销餐饮服务许可证。 申请人： 年 月 日 No： 餐饮服务许可注销申请书 申请单位： 申请日期： 攀枝花市食品药品监督管理局制填 写 说 明1、本书由申请者填写后交指定食品药品监督机构。2、填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。3、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，

2、港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。4、填写“申请许可项目注销”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。5、呈报申请书时，必须提交下列材料：1) 向原审批发证机关提出注销餐饮服务许可证申请书（申请包括申请单位名称、需许可的项目和理由，加盖印章或签字，注明日期）；2) 餐饮服务许可证注销申请书3) 注销原因及情况说明；4) 餐饮服务许可证原件；5) 申请材料真实性的自我保证声明。单位名称攀枝花市东区*餐馆经营场所地址攀枝花市东区*街道*号原许可证号川餐证字原许可类别类型：特大型餐馆；大型餐馆；中型餐馆；小型餐

3、馆；快餐店；小吃店；饮品店；食堂；集体用餐配送单位；其他： 备注：单纯火锅；单纯烧烤；全部使用半成品加工；中餐类制售；西餐类制售；日餐类制售；韩餐类制售；工地食堂；学校食堂；幼儿园食堂；企事业机关单位食堂；含凉菜；含裱花蛋糕；含生食海产品；冷热饮品制售；其他： 联系人李*电话有 效 期年 月 日至 年 月 日注销理由：关闭所附资料及证明清单一、餐饮服务经营者的书面申请二、原餐饮服务许可证复印件三、申请人对所提交材料真实性的自我保证声明 法定代表人（负责人或业主）意见 ： （盖章或签字） 年 月 日食品药品监督管理部门审批意见： （盖章） 年 月 日注：“原许可类别”栏，在 “”里打。餐饮服务许可证注销原因及情况说明攀枝花市食品药品监督管理局:本人李*在攀枝花市东区*花园A区2#楼1-3号门市经营中餐馆，餐馆名称为“攀枝花市东区*餐馆”，现因经营不善已关闭，申请注销餐饮服务许可证，餐馆的设施设备已处理，特此说明。 签名：李* 年 月 日 餐饮服务许可证原件自我保证声明攀枝花市食品药品监督管理局:本人因申请注销餐饮服

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