母婴保健和计划生育技术服务执业许可申请表登记书

1、附件 2母婴保健和方案生育技术效劳执业许可申请表登记书申 请 单 位 章法定代表人章登记号机构性质申 请 日 期年 月 日批 准 文 号字第号中华人民共和国卫生和方案生育委员会制附表 1填表说明1、此表为医疗保健机构向登记机关申请?母婴保健技术效劳执 业许可证?时专用。2、医疗机构代码按照卫统发 1991第 6 号文件?卫生单位名 称代码及数据库管理方法暂行 ?和补充规定的有关规定填写。3、附表 2 隶属关系：在后面的括号中填写应选工程的号码，只能填一 个。 所有制形式：在后面的括号中填写应选工程的号码，只能填 一个。 效劳对象：填写要求同上。 法定代表人：医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法

2、定代 表人姓名；医疗保健机构假设无法人地位， 那么填写具有法人地位的主管 单位的法人代表人姓名。4、附表 3 在科室设置情况表的内用划“"方式填报。 医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科专业组的， 应填报到所列二级科目；未划分二级学科专业组的，只填报一级 效劳科目；未开展的效劳科目不必填报。5、附表 4 在每项空格中填写相应工程的人数。 人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得?母婴保 健技术考核合格证书?的医疗保健技术人员。6、附表 5设备医疗保健机构按照?母婴保健专项技术效劳根本标准?规 定的医疗设备标准，逐项填写机构名称机构评审批准等级：级等登记号医疗机构号码所有制形式

3、1全民2集体3私人4中外合资合作5 其他 隶 属 关 系1中央属2省、自治区、直辖市属3直辖市区、省辖 市、地区盟属4省辖市区、地辖市属5县旗属6街道办事处属 7乡镇属8 村 属 9 其 他主管单位名称效劳对象1社会2内部3境外人员4社会+境外人员机构地址 邮政编码口口法姓名性别 口主姓名性别 口疋男女要男女代出生年月专业负出生年月专业表职务职称责职务职称人最高学历人最高学历效劳方式口社区母婴保健口门诊口 住院口家庭病床口巡诊口 其他口 床位数备注附表3医疗保健机构开展母婴保健技术效劳科室设置情况表请在中划“代码 备注诊疗科目代码 备注诊疗科目 01.妇女保健科 06.内科 01.01青春期保

4、健 01.02围产期保健 07.外科 01.03更年期保健 01.04妇女心理行为 08.眼科 01.05妇女营养 01.06女职工职业保健 09.耳鼻咽喉科 01.07其他 10.口腔科 02.儿童保健科 02.01集体儿童保健 11.皮肤科 02.02儿童生长发育 02.03儿童营养 12.精神科 02.04儿童心理行为 02.05儿童五官保健 13.传染科 02.06儿童康复 02.07其他 14.麻醉科手术室 03.婚检专科 15.医学检验科 03.01男性婚检 15.01常规检验 03.02女性婚检 15.02生化检验 15.03内分泌检验 04妇产科 15.04临床免疫 04.01

5、妇科 15.05遗传检验：细胞检 04.02产科验分子检验 04.03方案生育 15.06其它 04.04内分泌 04.05 04.06生殖健康其他 16.病理科 05儿科 17.医学影像科 05.01新生儿急救 17.01X 线诊断专业 05.02小儿传染病 05.03小儿消化 17.02超声诊断专业 17.03心电诊断专业 05.04小儿呼吸 17.04脑电及脑血流图诊 05.05小儿心脏病断专业 05.06小儿肾病 17.05神经肌肉电图专业 05.07小儿血液病 17.06其它 05.08小儿神经病学 05.09小儿内分泌 18.中医科 05.10小儿遗传病 05.11小儿免疫 19.

6、其它 05.12小儿营养不良性疾病防治 05.13其它职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数妇女保健 科主任医师副主任医师主治医师医师医士儿童保健 科主任医师副主任医师主治医师医师医士婚检专科主任医师副主任医师主治医师医师医士女男女男女男女男女男妇 产 科主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士儿科主任医师副主任医师主治医师医师医士遗传科室主任医师副主任医师主治医师医师医士泌尿专科主任医师副主任医师主治医师医师医士检验科主任检验 师副主任检验 师主治检验 师检验师检验员医技科室主任技师副主任技师主管技师技师技术员护理专业主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员婚前医学检查设备有(数)产前诊断

7、、遗传病诊断设备有(数)(1)妇科检杳台、检杳床(1) B型超声诊断仪(2)男、女婚检常规器械(2)普通双目、三筒研究显微镜(3)听诊器、血压、体重 计(3)隔水式培养箱、恒温枯燥箱(4)化验和X光机辅助设备(4)普通电冰箱、普通离心机(5)其它(5)自动纯水蒸馏器、负压吸引器终止妊娠、结扎手术设备(6)超净工作台(1)手术床、器械台、柜(7)大容量普通、台式高 速离心机(2)负压吸引器、冲洗设 备(8)低温电冰箱、恒温水浴箱(3)照明灯、紫外线消毒 灯(9)低压、高压电泳仪(4)常用消毒药品或制剂(10)恒温水浴摇床、恒温震荡器(5)必备抢救设施及物品 件(11)普通天平、分析天平(6)手术

8、包(12) PCR热循环仪、液体混合器(7)供血、配血、输血设备(13)磁力加热搅拌器、酚蒸馏器(8)供氧、抢救监护设备(14)三用紫外分析仪(9)消毒设施(高压火菌锅)(15)紫外分光、荧光分光光度计(10)有关检验等辅助设 施(16)酶标仪、同位素检测 仪(11)转送危、重病人设 备(17)其它注：栏目不够请另附页申请母 婴保健/ 方案生 育技术 效劳执 业许可 登记提 交的文 件、证件 名称上级主管部门签署意见年 月 日章审查人员意见签字：年 月 日主管领导意见签字：年 月 日主任核批登记号医疗机构：医疗保健机构类别：名称：地址： ：口口法定代表人主要负责人:所有制形式：效劳对象：效劳方式：申请技术效劳审批工程核准技术效劳许可工程附表9核发?