急性脑出血的血压管理

1、CN/EB/1703/0014急性脑出血的急性脑出血的 血压管理血压管理CN/EB/1703/0014.CN/EB/1703/0014CN/EB/1703/0014目录目录急性脑出血的高血压和血肿及预后的关系急性脑出血的高血压和血肿及预后的关系急性脑出血的血压管理研究急性脑出血的血压管理研究亚宁定对急性脑出血患者的临床获益亚宁定对急性脑出血患者的临床获益急性脑出血的血压管理目标急性脑出血的血压管理目标.CN/EB/1703/0014CN/EB/1703/0014急性脑出血的高血压和血肿及急性脑出血的高血压和血肿及预后的关系预后的关系.CN/EB/1703/0014CN/EB/1703/0014

2、脑卒中和高血压脑卒中和高血压中国脑卒中的发病率在万人。中国脑卒中的死亡率在万人。高血压高血压是中国脑卒中幸存者中最常见的危险因素（8888% %），其次为吸烟（48%）和饮酒（44%）。Wang W, et al. Circulation. 2017 Feb 21;135(8):759-771.CN/EB/1703/0014CN/EB/1703/0014大多数脑出血患者血压水平极高大多数脑出血患者血压水平极高140mmHg, 全部卒中, 31140mmHg, 缺血性卒中, 25140mmHg, 颅内出血, 25140-184mmHg, 全部卒中, 56140-184mmHg, 缺血性卒中, 6

3、1140-184mmHg, 颅内出血, 55140-184mmHg, 蛛网膜下腔出血, 57185-219mmHg, 全部卒中, 13185-219mmHg, 缺血性卒中, 13.5185-219mmHg, 颅内出血, 17185-219mmHg, 蛛网膜下腔出血, 43220mmHg, 缺血性卒中, 0.5220mmHg, 颅内出血, 3020406080100全部卒中缺血性卒中颅内出血蛛网膜下腔出血140mmHg140-184mmHg185-219mmHg220mmHg患者比例(%)收缩压Qureshi AI, et al. Am J Emerg Med. 2007;25(1): 3238

4、. .美国563704例卒中患者血压调查5，数据来源于NHAMCS（2003年）NHAMCS NHAMCS ：National Hospital National Hospital Ambulatory Medical Care SurveyAmbulatory Medical Care Survey.CN/EB/1703/0014CN/EB/1703/0014脑出血患者随血压升高，血肿扩大发生率增高脑出血患者随血压升高，血肿扩大发生率增高研究纳入76例高血压性脑出血患者，发现急性期血压升高可以增加血肿扩大的风险，降低血压低于150mmHg可以预防这种风险的发生Ohwaki K, et al.

5、 Stroke. 2004;35(6):1364-1367血肿扩大率(%)9%目标血压目标血压（mmHg)mmHg)患者无血肿患者无血肿扩大（扩大（n=60)n=60)患者有血肿患者有血肿扩大扩大（n=60)n=60)扩大率扩大率P P1401623/33(9%)0.02515014116022813/43(30%)17085.CN/EB/1703/0014CN/EB/1703/0014脑出血患者血压升高与不良预后显著相关脑出血患者血压升高与不良预后显著相关研究纳入266例脑出血患者，22.9%的出现早期神经功能恶化， 且收缩压每升高10 mmHg，早期神经功能恶化的危险性增加17% Leir

6、a R, et al. Neurology. 2004;63(3):461467. .因素因素OROR95%CI95%CIP P年龄1.030.99-1.070.10性别，男性1.960.88-4.350.09发病时间0.960.90-1.030.29CSS评分1.130.96-1.320.12早期脑出血增长4.341.29-14.50.02脑室出血48小时2.651.40-5.040.01收缩压48h每升高10mmHg1.171.02-1.320.03.CN/EB/1703/0014CN/EB/1703/0014急性脑出血的血压管理目标急性脑出血的血压管理目标.CN/EB/1703/0014

7、CN/EB/1703/0014Steiner T, et al.Int J Stroke. 2014,9(7):840-55 2014年年ESO自发性脑出血管理指南自发性脑出血管理指南-血压管理推荐血压管理推荐发生在发生在6小时内的急性脑出血，强化降压（在小时内的急性脑出血，强化降压（在1小时内目标收缩压小时内目标收缩压140mmHg）是安全的且可能优于目标收缩压）是安全的且可能优于目标收缩压220 mm Hg 的脑出血病人,考虑采用连续的静脉用药和频繁的血压监测来强化降低血压是合理的（IIb类，C级证据）。（新推荐）Stroke 2015 Jul;46(7):2032-60. .CN/EB/

8、1703/00142015自发性脑出血诊断治疗自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识中国多学科专家共识 关于降压目标： 收缩压在150220 mmHg和无急性降压治疗禁忌症的脑出血患者，急性急性期收缩压降至期收缩压降至140 mm Hg 140 mm Hg 是安全的（是安全的（I I类，类，A A级级 证据证据），且能有效改善功能结局（IIa类，B级证据）。 收缩压220 mm Hg的脑出血患者，连续静脉用药强化降低血压和频繁血压监测是合理的（IIb类，C级证据）。但在临床实践中应根据患者高血压病史长短、基础血压值、颅内压情况及入院时的血压情况个体化决定降压目标。 为防止过度降压导致脑灌注压不

9、足，可在入院高血压基础上每日降压15-20%，这种分布阶梯式的降压方法可供参考。 脑出血急性期推荐静脉给予快速降压药物，可选择乌拉地尔乌拉地尔、拉贝洛尔、盐酸艾司洛尔、依那普利等。中华神经外科杂志.2015,31(12):1189-1194.CN/EB/1703/0014CN/EB/1703/0014急性脑出血的血压管理研究急性脑出血的血压管理研究.CN/EB/1703/0014CN/EB/1703/0014ADAPT研究：研究：强化强化降压不降压不影响血肿周围相对脑影响血肿周围相对脑血流量血流量75例自发性脑出血患者的基线SBP150mmHg，发病后24h内随机分配为降压目标SBP150mm

10、Hg组与SBP180mmHg组，随机化后2h CT灌注成像，主要终点为血肿周围脑组织1cm内的相对脑血流量(rCBF)0.860.120.890.0900.511.52150mmHg180mmHgP=0.19P=0.19血肿周围相对脑血流量血肿周围相对脑血流量150mmHg组基线SBP：18220 mmHg180mmHg组基线SBP：18425 mmHgP=0.60150mmHg组治疗2h后SBP：14019 mmHg180mmHg组治疗2h后SBP：16212 mmHgP0.0011201301401501601701801902000153045607590105 120时间(分)收缩压(

11、mmHg)150mmHg180mmHg*：各时间点两组间比较具有显著差异Butcher KS, et al.Stroke.2013;44(3):620-626.CN/EB/1703/0014CN/EB/1703/0014入选标准：入选标准：由由CT/MRICT/MRI证实为证实为急性自发性急性自发性ICHICH发病6小时内收缩压： 150 - 220 mmHg无治疗禁忌症大于18岁住院的患者体征、 NIHSS、 GCS 和 BP超过7天以上强化降压组强化降压组 目标SBP 140 mmHg标准降压组标准降压组目标 SBP 180 mmHg随机化随机化用改良Rankin量表（mRS)独立评定第9

12、0天的结果404例 201例 203例 药物使用情况INTERACT 研究研究两组两组安全性无差异安全性无差异安全终点：安全终点：全因死亡：两组无差异；早期神功能恶化（72h时 GCS评分降低2分或者NIHSS评分4分）：两组无差异； Anderson CS ,et al. Lancet Neurol. 2008;7(5):391399. .CN/EB/1703/0014CN/EB/1703/0014急性脑出血早期强化降压治疗可以降低血肿增长急性脑出血早期强化降压治疗可以降低血肿增长基于指南标准血压组基于指南标准血压组*(n=201)早期强化降压组早期强化降压组#(n=203)平均血肿增长比例

13、平均血肿增长比例(%)*平均基线体积：平均基线体积：，#平均基线体积：平均基线体积：， 首要终点：首要终点：第第24小时的平均血肿增长比例小时的平均血肿增长比例组间差异：组间差异：22.6%,95% CI 0.6 -44.5%;Anderson CS ,et al. Lancet Neurol. 2008;7(5):391399. .56.821.515.85.936.336.313.713.70102030405060.CN/EB/1703/0014CN/EB/1703/0014收缩压降低至最低水平收缩压降低至最低水平( (中位数中位数135mmHg)135mmHg)时，时，血肿体积增大风险

14、降至最低血肿体积增大风险降至最低 基线血压和血肿体积绝对增长值基线血压和血肿体积绝对增长值(P=0.26)(P=0.26)及血肿增长比例及血肿增长比例(P=0.12)(P=0.12)之间无明显关联；之间无明显关联； 治疗治疗24h24h收缩压和血肿体积绝对增长值收缩压和血肿体积绝对增长值(P=0.03)(P=0.03)及血肿增长比例及血肿增长比例(P=0.03)(P=0.03)之间有显著关联。之间有显著关联。 INTERACT研究结果首次显示，当研究结果首次显示，当急性脑出血患者收缩压降至急性脑出血患者收缩压降至130-140mmHg130-140mmHg，并将该，并将该血压水平维持血压水平维

15、持24h24h时，时，血肿体积增大风险最低血肿体积增大风险最低Arima H ,et al. Hypertension. 2010;56(5):852-858. .-2-20 08 86 64 42 2150150160160170170180180190190200200210210120120130130140140150150160160170170180180-2-20 08 86 64 42 20 0101050504040303020201201201301301401401501501601601701701801800 01010505040403030202015015016

16、0160170170180180190190200200210210血肿体积绝对增长血肿体积绝对增长(mL)血肿体积绝对增长血肿体积绝对增长(mL)治疗治疗24h达到的收缩压达到的收缩压(mmHg)基线收缩压基线收缩压(mmHg)190 (n=116)158 (n=116)治疗治疗24h达到的收缩压达到的收缩压(mmHg)基线收缩压基线收缩压(mmHg)190 (n=116)158 (n=116)血肿增长比例血肿增长比例(%)血肿增长比例血肿增长比例(%).CN/EB/1703/0014INTERACT 2INTERACT 2研究研究早期强化降压并未增加病死率或严重不良事件发生率早期强化降压并

17、未增加病死率或严重不良事件发生率Anderson CS et al. N Engl J Med. 2013;368(25):2355-2365.CN/EB/1703/0014变变 量量强化强化降压组降压组(N=1399)标准降压对照组标准降压对照组(N=1430)P值值自自ICH到开始治疗的时间到开始治疗的时间(h)0.001 中位数(IQR)4.0(2.9-5.1)4.5 (3.0-7.0)自随机入组到开始治疗的时间自随机入组到开始治疗的时间(h)0.001 中位数(IQR)0.1(0.0-0.39)0.3 (0.0-2.8)血压血压-第一个第一个24小时降压治疗患者数小时降压治疗患者数(%

18、) 任何静脉治疗1260(90.1)613(42.9)0.001 使用单一静脉药物849 (60.7)421 (29.4)0.001 静脉药物使用类别 -肾上腺素受体拮抗剂，如乌拉地尔454 (32.5)191 (13.4) 钙通道阻滞剂,如尼卡地平、硝苯地平等227 (16.2)122 (8.5) 和受体阻滞剂，如拉贝洛尔202 (14.4)83 (5.8) 硝酸甘油209 (14.9)59 (4.1) 利尿剂, 如速尿174 (12.4)94 (6.6) 硝普钠169 (12.1)28 (2.0) 肼屈嗪82 (5.9)50 (3.5) 其他85 (6.1)44 (3.1)INTERACT

19、 2INTERACT 2研究研究自发性自发性脑出血患者的治疗脑出血患者的治疗Anderson CS et al. N Engl J Med. 2013;368(25):2355-2365.IQR:四分位距.CN/EB/1703/0014收缩压时间收缩压时间趋势趋势1小时 - 14 mmHg (P0.0001)6小时 - 14 mmHg (P0.0001)INTERACT 2INTERACT 2研究研究收缩压控制收缩压控制强化降压组强化降压组达标达标 (140mmHg)在1小时：462 (33%) 在6小时：731 (53%) 平均收缩压(mm Hg)0110120130140150160170

20、180190200R153045606121824234567标准降压对照组强化降压组/分钟 小时天164153150139ampmampmampmampmampmampm 15分钟分钟以后以后P0.05 (p0.05 vsvs用药用药前前) )。乌拉地尔对颅内压无乌拉地尔对颅内压无影响影响2 2颅骨切除术患者予乌拉地颅骨切除术患者予乌拉地尔尔( (平均平均剂量剂量 ；n=8)n=8)控制控制术中高血压，结果显示乌拉地尔术中高血压，结果显示乌拉地尔明显降低血压，但对颅内压无显著明显降低血压，但对颅内压无显著影响影响(p0.05 (p0.05 vsvs用药用药前前) ) 。血压血压(mmHg)(

21、mmHg)120120平均动平均动脉压脉压颅内压颅内压.CN/EB/1703/0014CN/EB/1703/0014乌拉地尔与硝普钠比较，显著改善脑出血术后血肿体积乌拉地尔与硝普钠比较，显著改善脑出血术后血肿体积9292例脑出血患者，常规颅内减压术后随机分例脑出血患者，常规颅内减压术后随机分2 2组，每组组，每组4646例例乌拉地尔乌拉地尔200mg200mg用用5%GS5%GS或或0.9%NS50ml0.9%NS50ml稀释后用微泵输入；硝普钠稀释后用微泵输入；硝普钠100mg100mg用用5%GS5%GS或或0.9%NS50ml0.9%NS50ml稀释后用微泵输入；均以最低速度开始，每稀释

22、后用微泵输入；均以最低速度开始，每5-5-10min10min增加增加5-105-10g/min,g/min,最大不超过最大不超过200200g/min,g/min,将血压控制在将血压控制在150-170/80-95mmHg150-170/80-95mmHg两组血肿体积比较，手术前两组颅内血肿体积接近，手术后两组血肿体积比较，手术前两组颅内血肿体积接近，手术后1 1周，周，4 4周两组颅内血肿体积明显缩小，乌拉地尔组血肿体积缩小优于硝普钠周两组颅内血肿体积明显缩小，乌拉地尔组血肿体积缩小优于硝普钠组组30.210.629.710.314.9 4.9 98

23、.11.9 901020304050手术前手术前术后术后1 1周周术后术后4 4周周手术前手术前术后术后1 1周周术后术后4 4周周血肿体积血肿体积(ml)(ml)乌拉地尔乌拉地尔(n=46)(n=46)硝普钠硝普钠(n=46)(n=46)*：P0.05两组间比较*：P0.05两组基线比较*：P0.01两组间比较*周鹏霞. 白求恩军医学院学报. 2011; 9(6): 423-25.CN/EB/1703/0014CN/EB/1703/0014急性脑出血的血压管理总结急性脑出血的血压管理总结脑出血患者脑出血患者急性期血压升高急性期血压升高可能可能增加血肿扩大

24、的风险增加血肿扩大的风险，与不良预后显著，与不良预后显著 相关相关20142014年年ESOESO自发性脑出血管理指南的血压管理推荐为发生在自发性脑出血管理指南的血压管理推荐为发生在6 6小时内的急性小时内的急性脑出血，脑出血，强化降压（在强化降压（在1 1小时内目标收缩压小时内目标收缩压140mmHg）是安全的）是安全的且可能且可能优于目标收缩压优于目标收缩压180mmHg收缩压在收缩压在150150到到220 220 mmHg mmHg 的脑出血病人和没有急性降压治疗的禁忌症的脑出血病人和没有急性降压治疗的禁忌症， 急性急性期降低收缩压到期降低收缩压到140 mm Hg 140 mm Hg

25、 是安全的（是安全的（I I类，类，A A级证据）和能有效级证据）和能有效地地 改善改善功能结局（功能结局（IIaIIa类，类，B B级证据）。（根据前一版指南修改）级证据）。（根据前一版指南修改）ADAPT, INTERACTADAPT, INTERACT和和INTERACT2INTERACT2研究给脑出血患者提供了有关研究给脑出血患者提供了有关 早期强化早期强化 降降压治疗压治疗的的安全性安全性和和有效性有效性的证据的证据20152015年自发性脑出血诊疗中国多学科专家共识关于治疗自发性脑出血的静年自发性脑出血诊疗中国多学科专家共识关于治疗自发性脑出血的静脉治疗首选药物，推荐使用脉治疗首选药物，推荐使用乌拉地尔乌拉地尔.CN/EB/1703/0014CN/EB/1703/0014【适应症】【适应症】- 用于治疗高血压危象（如血压急剧升高），重度和极重度高血压以及难治性高血压。- 用于控制围手术期高血压。【规格】【规格】 5ml ：25mg 每支（5ml）注射液含盐酸乌拉地尔（相当于25mg乌拉地尔）。【用法用量】【用法