2018年ADA糖尿病诊疗标准

1、2018 年 ADA 糖尿病诊疗标准（中文版上）美国糖尿病协会（海南医学院第一附属医院内分泌科王新军王转锁译）ADA 指南每年更新一次，在国际上具有广泛影响力。该指南可为我国糖尿病的防治提供重要借鉴。主要内容如下：ADA 的证据分级系统证据水平的定义A 级证据：来自实施良好、代表性广泛的随机对照实验的明确证据，包括（1）实施良好的多中心试验证据；（2）分析时纳入质量评分的荟萃分析证据。令人信服的非实验来源的证据，如牛津大学循证医学中心开发的全或无”规则；来自实施良好的随机对照实验的支持性证据，包括（1）一个或多个研究机构实施良好的证据；（2）分析时纳入质量评分的荟萃分析证据。B 级证据：来自实

2、施良好的队列研究的支持性证据，包括（1）证据来自实施良好的前瞻性队列研究或注册研究；（2）证据来自实施良好的队列研究的荟萃分析。来自一项实施良好的病例对照研究的支持性证据。C 级证据：来自对照不严谨或无对照研究的支持性证据，包括（1）证据来自存在 1 个或多个主要或 3 个或多个次要方法学缺陷的随机临床试验；（2）证据来自观察性研究，可能具有较大偏倚（如前后对照的病例系列）；（3）证据来自病例系列或病例报告。t 冲突的证据，但大体上支持推荐。E 级证据：专家共识或临床经验。1.人群中改进治疗和促进健康糖尿病和人群健康应以循证指南为依据及时制定治疗决策，并结合患者意愿、预后和合并症调整。B治疗计

3、划应遵从慢病管理模式，以确保有准备的积极的医疗小组和知情患者主动参与之间的有效互动。A触口果可能，医疗系统应支持团队管理、患者注册、决策支持工具、社区参与，以满足患者需求。B努力评估糖尿病照护质量并创建质量改进策略，应该包含可靠的数据指标，以促进照护流程和健康结局的改善，同时强调花费。E治疗中的社会问题提供者应评估社会背景，包括潜在的食物安全性问题、居住稳定性、经济障碍，并治疗决策该考虑到该信息。A口有可能，患者应转诊到当地社区医疗机构。B应为患者提供来自健康教育者、分诊者或社区卫生工作者的自我管理支持。A2 .糖尿病的分型和诊断A1C为避免误诊或漏诊，A1C 的检测应采用通过 NGSP 和标

4、准化糖尿病控制及并发症试验（DCCT）认证的方法。B喊口果测得的糖化血红蛋白和血糖水平之间存在明显的不一致，应该考虑由于血红蛋白变异（如血红蛋白病）糖化血红蛋白检测干扰的可能性，并考虑用无干扰的方法或血浆血糖的标准诊断糖尿病。B在红细胞更新增加的情况下，如镰状细胞病、妊娠（妊娠中期和晚期）、血液透析、最近失血或输血或促红细胞生成素治疗，仅应用血浆血糖标准诊断糖尿病。B糖尿病风险增加（糖尿病前期）的分类在无症状的成年人应考虑用风险因素评估或已认证的工具筛查糖尿病前期和未来糖尿病的风险。B超重或肥胖（BMI25kg/m2 或亚裔美国人23kg/m2 且有一个或以上其他糖尿病危险因素的无症状成人，不

5、论年龄，均应进行筛查以评估糖尿病前期或未来糖尿病的风险。B翻寸所有病人，应从 45 岁开始应进行筛查。B口果筛查结果正常，宜每 3 年至少重复筛查一次。C使用空腹血糖、75gOGTT2h 血糖或 A1C 筛查糖尿病前期都是合适的。B霰寸于糖尿病前期的人群，评估并治疗其他心血管疾病（CVD）危险因素。B超重或肥胖且伴有其他糖尿病危险因素的儿童和青少年，应考虑筛查糖尿病前期。E1 型糖尿病在有高血糖症状的个体应该用血糖而不是 A1C 诊断急性起病的 1 型糖尿病。E用自身抗体组套筛查 1 型糖尿病目前仅建议在临床研究机构或有 1 型糖尿病先证者的亲属中进行。B两种或多种自身抗体持续阳性预测临床糖尿

6、病并且在临床研究机构可以作为干预指征。B2 型糖尿病应考虑在无症状的成年人用风险因素评估或已认证的工具筛查超重或肥胖（BMI25kg/m2 或亚裔美国人23kg/m2 并有一项或以上其他糖尿病危险因素的无症状成人，2 型糖尿病。B不论年龄，应该考虑筛查 2 型糖尿病。B对所有病人，应从 45 岁开始筛查。B口果检查结果正常，至少每 3 年重复筛查一次是合理的。C使用空腹血糖、75gOGTT2h 血糖或 A1C 筛查糖尿病均是合适的。B霰寸于糖尿病患者，评估并治疗其他心血管疾病（CVD）危险因素。B超重或肥胖且伴有其他糖尿病危险因素的儿童和青少年，应该考虑筛查 2 型糖尿病。E妊娠糖尿病 半有危

7、险因素的孕妇，首次产前检查时用非妊娠的诊断标准筛查未诊断的 2 型糖尿病。B无糖尿病病史的孕妇，妊娠 2428 周筛查妊娠糖尿病（GDM）。A妊娠糖尿病的妇女，产后 412 周用 OGTT 及非妊娠的糖尿病诊断标准筛查永久性糖尿病。Et 妊娠糖尿病病史的妇女应至少每 3 年筛查是否发展为糖尿病或糖尿病前期。B有妊娠糖尿病病史的糖尿病前期妇女，应接受生活方式干预或二甲双服治疗以预防糖尿病。A单基因糖尿病综合征所有 6 个月以内诊断糖尿病的儿童应该进行新生儿糖尿病的基因检测。BJL 童或在青年诊断为糖尿病的成人，如果不具备 1 型糖尿病或 2 型糖尿病的特点，且连续多代有糖尿病（提示常染色体显性遗

8、传模式），应该考虑青少年的成人起病型糖尿病（MODY）的基因检测。A在这两种情况下，建议向专业的糖尿病遗传中心咨询，以理解这些突变的意义以及如何最好地接近进一步评价，治疗和遗传咨询。E囊性纤维化相关糖尿病无囊性纤维化相关糖尿病的囊性纤维化患者从 10 岁开始应每年用 OGTT 筛查囊性纤维化相关糖尿病。B不推荐用 A1C 筛查囊性纤维化相关糖尿病。B囊性纤维化相关糖尿病患者应该用胰岛素治疗，以达到个体化的血糖控制目标。A诊断囊性纤维化相关糖尿病 5 年后开始，推荐每年监测糖尿病并发症。E移植后糖尿病器官移植后的患者应筛查高血糖，最好在用稳定免疫抑制方案和无急性感染的患者诊断移植后糖尿病。E诊断

9、移植后糖尿病首选口服葡萄糖耐量试验。B应该使用对患者和移植物生存结局最好的免疫抑制方案，不需考虑移植后糖尿病的风险。3 .综合医学评估和评估伴发病以患者为中心的协作性诊疗使用主动倾听、询问患者偏好和信仰、并评估识字率、计算能力和潜在的治疗障碍等以患者为中心的沟通方式，来优化患者的健康结局和健康相关的生活质量。B全面医学评估完整的评估应该在首诊时完成：明确糖尿病的诊断和分型。B筛查糖尿病并发症和潜在的伴发病。E回顾已经确诊的糖尿病患者以前的治疗和危险因素控制。E开始制定患者参与的治疗管理计划。B制定持续治疗计划。B随访时应包括初步全面医疗评估的大部分内容：间隔病史；评估服药行为和不耐受/副作用；

10、体格检查；实验室评估，以评估 A1C 和代谢指标的达标情况；评估并发症风险，糖尿病自我管理行为、营养、社会心理健康以及是否需要转诊、免疫接种或其他日常健康筛查。B免疫接种根据年龄相关的建议，为儿童和成人糖尿病患者提供常规接种疫苗。C奥个月的所有糖尿病患者均应每年接种流感疫苗。C对于 2 岁以前的儿童，建议使用 13 价肺炎球菌结合疫苗（PCV13）预防肺炎球菌疾病，包括肺炎球菌肺炎。2 至64岁的糖尿病患者也应接受23价肺炎球菌多糖疫苗 （PPSV23） 。 在6聆时， 无论接种史如何,都需要额外接种PPSV23疫苗。C年龄在 19 岁至 59 岁的糖尿病患者如未曾接种乙肝疫苗，应该接种 3

11、次乙肝疫苗。C年龄）6 啰的糖尿病患者如未曾接种乙肝疫苗，可以考虑接种 3 次。C自身免疫性疾病1 型糖尿病患者在诊断后考虑立即筛查自身免疫性甲状腺疾病和乳糜泄。B认知功能障碍/痴呆对认知功能障碍/痴呆的患者进行强化血糖控制并无益处。治疗方案的制定应避免严重低血糖。B胰腺炎霰寸于需要全胰切除术治疗难治性慢性胰腺炎的患者，应考虑胰岛自体移植，以预防术后糖尿病。CHIVHIV 患者在开始抗逆转录病毒治疗前和开始或改变抗逆转录病毒治疗 3 个月后，应该用空腹血糖水平筛查糖尿病和糖尿病前期。如果初始筛查结果正常，建议每年复查空腹血糖。E男性低睾酮男性糖尿病有性功能减退症状或体征，如性欲减退或勃起功能障

12、碍，应考虑筛查清晨血清睾酮水平。B焦虑症在患者表现出对于糖尿病并发症、胰岛素注射、输注、药物和/或低血糖焦虑或忧虑以致于干扰自我管理行为的患者，以及那些表现为恐惧、害怕、荒谬想法和/或表现出焦虑症状如回避行为、过度重复的行为或孤僻者，考虑筛查焦虑症。如有焦虑，应转诊治疗。B具有无感知性低血糖的患者，可同时存在对对低血糖的恐惧，应该使用血糖意识训练（或其他以循证为基础的类似的干预）治疗，以帮助重新建立低血糖的意识，减少对低血糖的恐惧。A抑郁医务人员应考虑每年筛查所有糖尿病患者，特别是那些有自我报告抑郁症史的患者，对抑郁症状用适合的抑郁症筛查措施进行筛查，让筛查阳性的患者认识到进一步评估是必要的。

13、B从诊断出并发症或有明显医学状态改变时，考虑评估抑郁症。B卬郁症的治疗应该转诊到具有应用认知行为治疗、人际治疗或其他基于证据的治疗方法的有经验的心理健康医师，同时与患者的糖尿病治疗团队协作治疗。A进食行为障碍医务人员应考虑重新评估那些具有无序饮食行为、饮食障碍或饮食模式症状的糖尿病患者的治疗方案。B在无法用与药物剂量、膳食计划和身体活动相关的自我报告行为解释的那些高血糖和体重减轻的患者，考虑使用经认证的筛查措施筛查无序或中断饮食。此外，建议对医疗方案进行审查，以确定对饥饿/热量摄入的潜在治疗相关影响。B严重精神疾病霰寸那些已处方非典型抗精神病药的糖尿病前期或糖尿病患者每年进行筛查。B喊口果对青

14、少年或成人糖尿病患者已处方第二代抗精神病药物，体重、血糖控制和胆固醇水平应该仔细监测并且治疗方案应该重新评估。C在糖尿病和严重精神疾病患者，将糖尿病自我管理活动纳入治疗目标。B4.生活方式管理糖尿病自我管理教育和支持根据糖尿病自我管理教育（DSME）和糖尿病自我管理支持（DSMS）的国家标准，糖尿病患者在确诊后或以后需要时，应接受 DSME 和 DSMS,以增加知识、技能和糖尿病自我管理能力。B评估对糖尿病自我管理教育和支持的需求有四个关键时间点：在诊断时、每年、出现复杂化因素时以及发生照护改变时。E有效的自我管理、改善临床结局、健康状态和生活质量是 DSME 和 DSMS 的主要目标，作为管

15、理的一部分应该进行判断和监测。CDSME 和 DSMS 应该以患者为中心，尊重患者的喜好、需求和价值观，应该指导临床决策。ADSME 和 DSMS 可以节省花费和改善结局 B,DSME 和 DSMS 应由第三方支付者充分支付。E营养治疗推荐推荐所有 1 型糖尿病、2 型糖尿病妊娠糖尿病患者接受由注册营养师制定的个体化的医学营养治疗（MNT）。A健康素养或计算能力有限、年龄较大、容易发生低血糖的没有使用胰岛素 2 型糖尿病患者、可以考虑采用简单有效的方法来强化血糖控制和体重管理，强调份数控制和选择健康食物。B因为糖尿病营养治疗可以节省花费 B 并可改善结局（如降低 A1C）A,MNT 应该由保险

16、公司及其他支付者充分支付EoB,A,E能量平衡!过生活方式改变联合限制能量摄入中等程度减轻体重（5%）对超重或肥胖的成年 2 型糖尿病患者和有糖尿病风险的个体有益。推荐减轻体重的干预项目。A饮食方式和宏量营养素分配所有糖尿病患者并没有一个理想的碳水化合物、蛋白质和脂肪的热量来源比例；所以宏量营养素的分配应根据总热量摄入和代谢控制目标进行个体化评估。E许多饮食方式对于管理 2 型糖尿病和糖尿病前期是合适的。B应该建议碳水化合物来自于蔬菜、水果、豆类、全谷类和奶制品，特别是纤维较高和糖负荷较低的食物，而非其他碳水化合物来源，尤其那些加糖食品。B霰寸处方了灵活胰岛素治疗的 1 型糖尿病和 2 型糖尿

17、病患者，教育使用碳水化合物计算，有些情况下估计脂肪和蛋白质的克数，以决定餐时胰岛素的剂量，能够改善血糖控制。A霰寸于每天应用固定胰岛素剂量的患者，保持稳定的碳水化合物的摄入时间和量可以改善血糖控制，减少低血糖风险。B糖尿病患者或有糖尿病风险的患者，应该避免含糖饮料的摄入，以控制体重和减少 CVD 及脂肪肝 B 的风险，而且应减少含蔗糖食物，以更健康营养丰富的食物代替 AoB,A蛋白质2 型糖尿病患者摄入蛋白质似乎能增加胰岛素应答，但不升高血糖浓度。所以含蛋白质较高的碳水化合物不应用于治疗或预防低血糖。B膳食脂肪目前的证据不足以建议糖尿病患者理想的脂肪总摄入量；富含单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸

18、的地中海式饮食结构可能对血糖控制和心血管危险因素有益，所以应推荐为低脂高碳水化合物饮食结构的一个有效替代。B推荐富含长链 3-3 脂肪酸，如富含脂肪的鱼类（EPA 和 DHA）及坚果和种子（ALA）的食物预防和治疗CVDB;然而证据不支持补充 3-3 具有有益的作用 AoB,A微量营养没有明确的证据支持对不缺乏的患者饮食补充维生素、矿物质、中草药或香料，而且长期摄入抗氧化剂如维生素 E、维生素 C 和胡萝卜素可能存在安全性问题。C酒精口果成年糖尿病患者选择饮酒，建议饮酒量应适度（成年女性每天 01 份，成年男性每天 02 份）。C饮酒或可能增加糖尿病患者低血糖的风险，尤其是应用胰岛素或促胰岛素

19、分泌剂的患者。保证使患者如何识别和知晓治疗迟发低血糖的教育。B推荐普通人群减少钠摄入至35kg/m2,年龄60 岁和有 GDM 史的妇女，应该考虑使用二甲双服治疗来预防 2 型糖尿病。A长期使用二甲双服或许与生化维生素 B12 缺乏有关。在用二甲双服治疗的糖尿病患者，尤其是那些伴有贫血或周围神经病变的患者，应该考虑定期监测维生素 B12 的水平。B预防心血管疾病建议糖尿病前期患者筛查并治疗可改变的 CVD 危险因素。B糖尿病自我管理教育和支持糖尿病前期患者通过糖尿病自我管理教育（DSME）和支持（DSMS）计划接受教育和支持，以形成和保持能够预防或延缓糖尿病发生的行为。B6.血糖目标血糖控制的

20、评估大多数采用强化胰岛素治疗方案的患者（每日多次胰岛素注射或胰岛素泵治疗），应在餐前和加餐前，有时餐后、睡前、运动前、怀疑低血糖、低血糖治疗后直到血糖正常、关键任务前（如驾驶）进行自我血糖监测（SMBG）。B霰寸于胰岛素注射次数少 B 或非胰岛素治疗的患者，SMBG 作为教育内容的一部分或许有助于指导治疗和/或自我管理。E处方 SMBG 后，应确保患者获得持续指导，定期评估 SMBG 技术和 SMBG 结果以及他们用 SMBG 数据调整治疗的能力。E对于部分成年 1 型糖尿病患者，如果正确使用，动态血糖监测（CGM）联合胰岛素强化治疗，是降低 A1C 的有用方法。A在无症状低血糖和/或频发低血糖的患者，CGM 或许是一种有用的工具。C由于 CGM 的依从性变异较大，处方前应评估患者持续应用 CGM 的个人准备。E处方 CGM 时，需要加强糖尿病教育、培训和支持，以获得最佳的 CGM 实施和持续使用。E成功使用 CGM 的患者应该持续使用到 65 岁以后。EA1C 检测霰寸于治疗达标（和血糖控制稳定）的患者，每年应该检测 A1C 至少两次。E对更改治疗方案或血糖控制未达标的患者，每 3 月检测 A1C 一次。E应用即时 A1C 检测有助于更及时调整治疗方案。EA1C 目