充分发挥各级质控作用,努力提高病历质量(郝斌)

1、一、重视病历内涵质量的意义一、重视病历内涵质量的意义二、质控网络的职能和作用二、质控网络的职能和作用 -提高医疗质量的管理手段提高医疗质量的管理手段三、我院病历质量管理的做法三、我院病历质量管理的做法 -充分发挥各级质控的作用充分发挥各级质控的作用四、病历质控管理成效四、病历质控管理成效五、提高病历质量任重道远五、提高病历质量任重道远六、我们的目标六、我们的目标 1、病历是医疗活动中临床多学科相互配、病历是医疗活动中临床多学科相互配合、相互作用的全部原始记录，是医疗、教合、相互作用的全部原始记录，是医疗、教学、科研的重要资料。学、科研的重要资料。 病历不仅反映患者的病情、也体现了医病历不仅反映

2、患者的病情、也体现了医疗机构的专业水平、医疗质量和管理水平。疗机构的专业水平、医疗质量和管理水平。 2 2、目前的病历现状：、目前的病历现状： （1 1）存在的主要问题：）存在的主要问题： 字迹潦草，难于辨认；字迹潦草，难于辨认； 记流水账，对病情无分析判断；记流水账，对病情无分析判断； 涂改严重；涂改严重； 语言组织能力差，内容不知所云；语言组织能力差，内容不知所云； 各种记录有漏项。各种记录有漏项。 病历中病程记录、住院记录与医病历中病程记录、住院记录与医 嘱、相关检查不对应。嘱、相关检查不对应。 责任心不强；责任心不强； “三基三基”知识不扎实；知识不扎实； 分析判断能力差；分析判断能力

3、差； 文学素养低；文学素养低； 人文素质不高。人文素质不高。（3）病历已成为医疗纠纷处理的瓶颈；）病历已成为医疗纠纷处理的瓶颈； 病历是医疗责任举证倒置的重要证据之病历是医疗责任举证倒置的重要证据之一。血的教训告诉我们，提高病历质量，可一。血的教训告诉我们，提高病历质量，可以有效降低医疗诉讼的败诉率。以有效降低医疗诉讼的败诉率。 举例：举例：（4）即将实行的电子病历与病历书写基本功）即将实行的电子病历与病历书写基本功训练并不矛盾。训练并不矛盾。 3、 2009 年卫生部组织开展了全国三年卫生部组织开展了全国三级综合医院病历质量评比活动，目的是希望级综合医院病历质量评比活动，目的是希望通过以评促

4、改、以评促建，进一步规范病历通过以评促改、以评促建，进一步规范病历书写，提高病历内涵质量，促进各项医疗质书写，提高病历内涵质量，促进各项医疗质量管理核心制度的落实。量管理核心制度的落实。1、医疗质量管理的三级网络：、医疗质量管理的三级网络： 个体质量控制：强调各级医务人员都个体质量控制：强调各级医务人员都应对其进行的所有工作进行自我管理，同时应对其进行的所有工作进行自我管理，同时也强调互相监督，形成一种协调约束机制。也强调互相监督，形成一种协调约束机制。 科室质量控制：科室质量控制：由科主任、高年资主由科主任、高年资主治医师或住院总、护士长组成科室质量控制治医师或住院总、护士长组成科室质量控制

5、小组。小组。 院级质量控制：院级质量控制：医院质量管理委员会医院质量管理委员会及相关职能部门负责对医院医疗质量进行研及相关职能部门负责对医院医疗质量进行研究、组织协调与控制。究、组织协调与控制。2、质控网络的职能和作用：、质控网络的职能和作用： 建立和完善医院三级质控网络，有序地建立和完善医院三级质控网络，有序地开展质控活动，可以提升全员质控意识，提开展质控活动，可以提升全员质控意识，提高事前和事中控制的执行力。高事前和事中控制的执行力。 通过三级质控网络体系的建设，实施对通过三级质控网络体系的建设，实施对医院质量的实时、动态控制，可以有力地保医院质量的实时、动态控制，可以有力地保障医院全面质

6、量管理的落实，是医院全面质障医院全面质量管理的落实，是医院全面质量管理的有效方法。量管理的有效方法。 1、院领导高度重视：、院领导高度重视： 院长直接领导的医院质量控制管理委员院长直接领导的医院质量控制管理委员会，定期研究制定全院质量控制方案和管理会，定期研究制定全院质量控制方案和管理制度，调整医疗质量控制定期考评标准，分制度，调整医疗质量控制定期考评标准，分析医疗质量中存在的问题，提出整改意见，析医疗质量中存在的问题，提出整改意见，督促落实。督促落实。 2、在质量管理委员会指导下，医务处负责、在质量管理委员会指导下，医务处负责 突出目标管理，完善考核方法；突出目标管理，完善考核方法； 充分发

7、挥协调、监督、反馈、控制、推充分发挥协调、监督、反馈、控制、推广作用，促进各项工作的落实；广作用，促进各项工作的落实； 负责质控网络体系的建设和运转。负责质控网络体系的建设和运转。组织全院青年医师培训、考核：组织全院青年医师培训、考核： 邀请各专业优秀的专家做培训师资，精邀请各专业优秀的专家做培训师资，精心策划选择了实用性强的十大课题作为培训心策划选择了实用性强的十大课题作为培训内容：内容： 病史采集病史采集 目前我院病历存在的问题目前我院病历存在的问题 呼吸系统症状诊断呼吸系统症状诊断 消化系统症状诊断消化系统症状诊断 循环系统症状诊断循环系统症状诊断 血液系统症状诊断血液系统症状诊断 肾脏

8、系统症状诊断肾脏系统症状诊断 神经系统症状诊断神经系统症状诊断 风湿系统症状诊断风湿系统症状诊断 抗生素合理使用抗生素合理使用 培训结束，进行了严格的书面考试；同培训结束，进行了严格的书面考试；同时要求每人交一份自选病历，作为病历书写时要求每人交一份自选病历，作为病历书写考核答卷，之后组织病历评审专家认真的盲考核答卷，之后组织病历评审专家认真的盲评；且对每个青年医师还进行了一对一的专评；且对每个青年医师还进行了一对一的专业技能考核。三项成绩均计入业技能考核。三项成绩均计入医师定期考医师定期考核档案核档案，与职称晋升、聘任挂钩。，与职称晋升、聘任挂钩。 青年医师培训、考核工作的进行，有效青年医师

9、培训、考核工作的进行，有效地推动了全院医疗水平和质量意识的提高。地推动了全院医疗水平和质量意识的提高。质控员例会安排专项培训：质控员例会安排专项培训： 病历书写规范培训病历书写规范培训 ； 处方书写规范培训；处方书写规范培训； 合理用药培训；合理用药培训； 十三项核心制度解读；十三项核心制度解读； 规范填写病历首页培训；规范填写病历首页培训； 患者安全目标制度培训。患者安全目标制度培训。 成立病历评审专家组，根据卫生部下发成立病历评审专家组，根据卫生部下发的的病历书写规范病历书写规范，细化并编制了适合我，细化并编制了适合我院实际、操作性强的院实际、操作性强的病历书写规范病历书写规范，各，各级医

10、师人手一册。级医师人手一册。 加强运行病历及终末病历内涵质量检查：加强运行病历及终末病历内涵质量检查： 有计划地深入各临床科有计划地深入各临床科室进行运行病历检查；室进行运行病历检查； 定期抽取终末病历进行定期抽取终末病历进行终末病历检查；终末病历检查； 通过持续的检查监督，通过持续的检查监督，实现了病历质量的终末管实现了病历质量的终末管理和过程管理的有机结合。理和过程管理的有机结合。 检查结果经汇总后，及时通过检查结果经汇总后，及时通过医医疗质量简报疗质量简报向全院公示，并与科室当月向全院公示，并与科室当月绩效考核结果挂钩，奖优罚劣；绩效考核结果挂钩，奖优罚劣； 医务处还将评出的优秀病历和不

11、合格病医务处还将评出的优秀病历和不合格病历制成范本，分组深入各科室对病历检查结历制成范本，分组深入各科室对病历检查结果及从中发现的问题做现场讲评，以期引起果及从中发现的问题做现场讲评，以期引起大家的重视，不断提高病历内涵质量；大家的重视，不断提高病历内涵质量；科主任夜查房：科主任夜查房： 从从2006年建立科主任夜查房制度至今，年建立科主任夜查房制度至今，每天安排两名科主任，检查急诊科人员在岗每天安排两名科主任，检查急诊科人员在岗尽职情况，协调急诊科病人抢救、住院等，尽职情况，协调急诊科病人抢救、住院等，现场检查现场检查 2个临床科室，各科室抽查危重或个临床科室，各科室抽查危重或手术病人运行病

12、历手术病人运行病历 2份，对检查结果及时反份，对检查结果及时反馈、考核并公示。馈、考核并公示。 通过检查旨在加强关键时间段科室工作通过检查旨在加强关键时间段科室工作运行情况的监督，同时有利于科室的自我约运行情况的监督，同时有利于科室的自我约束及科室之间的交流协作，进一步加强了医束及科室之间的交流协作，进一步加强了医疗质量管理，防范了医疗安全隐患，减少了疗质量管理，防范了医疗安全隐患，减少了不良事件的发生。不良事件的发生。质控员参与的核心制度交叉检查：质控员参与的核心制度交叉检查： 通过质控员核心制度培训及每月组织的通过质控员核心制度培训及每月组织的质控员核心制度交叉检查，增强了全院医务质控员核

13、心制度交叉检查，增强了全院医务人员认真落实各项核心制度的意识，促进了人员认真落实各项核心制度的意识，促进了工作的有效落实，切实将各项规章制度落到工作的有效落实，切实将各项规章制度落到实处，提高了医疗质量，确保了患者安全。实处，提高了医疗质量，确保了患者安全。 通过组织质控员每月交叉检查运行病历中通过组织质控员每月交叉检查运行病历中 三级医师查房；三级医师查房； 疑难病例讨论；疑难病例讨论； 会诊执行情况；会诊执行情况； 患者安全目标管理制度；患者安全目标管理制度； 危重患者抢救制度；危重患者抢救制度； 术前讨论制度的落实。术前讨论制度的落实。 每月组织质控员交叉检查各类记录每月组织质控员交叉检

14、查各类记录 疑难病例讨论本；疑难病例讨论本； 死亡病例讨论本；死亡病例讨论本； 全院会诊记录本；全院会诊记录本； 危重病人床旁交接班记录本；危重病人床旁交接班记录本； 医生交接班本；医生交接班本； 科室业务学习记录本。科室业务学习记录本。 通过检查，极大地促进了核心制度的认通过检查，极大地促进了核心制度的认真有效落实。真有效落实。举行全院临床病例讨论会，扩大视野，交举行全院临床病例讨论会，扩大视野，交流提高。流提高。 3、科室质量控制：、科室质量控制： （1 1）科室成立质控组，科主任任组长，科室成立质控组，科主任任组长，2 3 名副高以上职称的医生任质控员。名副高以上职称的医生任质控员。 （

15、2 2）科室质控组的主要职责：制定本科科室质控组的主要职责：制定本科室医疗质量控制方案和考评制度，对科室诊室医疗质量控制方案和考评制度，对科室诊疗活动的各环节进行指导和监控；及时请示、疗活动的各环节进行指导和监控；及时请示、汇报科室医疗质量方面的重大问题。汇报科室医疗质量方面的重大问题。 （3 3）科室质控员具体工作：应按月参加科室质控员具体工作：应按月参加医院的质控会及质控培训；负责科室质控自医院的质控会及质控培训；负责科室质控自查；参与医院组织的质控交叉检查；接受质查；参与医院组织的质控交叉检查；接受质量反馈信息；组织科室质控会，传达并讲解量反馈信息；组织科室质控会，传达并讲解医院的质量反

16、馈信息，提出整改意见，并督医院的质量反馈信息，提出整改意见，并督促落实。促落实。 （4 4）科室质控员每月抽查科室质控员每月抽查 8份运行病份运行病历，针对问题指导主管医生完善病历内容，历，针对问题指导主管医生完善病历内容，并书面上报医务处。并书面上报医务处。 （5 5）按月召开科室质控会，总结质控工按月召开科室质控会，总结质控工作，通报分析病历自查情况，制定整改措作，通报分析病历自查情况，制定整改措施，督促落实，书面质控报告交医务处：施，督促落实，书面质控报告交医务处：科室质控会主要内容：科室质控会主要内容： 总结病历存在的问题，提出改进意见；总结病历存在的问题，提出改进意见； 分析当月讨论

17、的疑难、死亡病例，总结分析当月讨论的疑难、死亡病例，总结其中的经验和教训；其中的经验和教训； 汇总当月提请的全院会诊和科间会诊，汇总当月提请的全院会诊和科间会诊，总结经验和教训，通报科室参与的全院会诊总结经验和教训，通报科室参与的全院会诊和科间会诊工作，提出意见和建议；和科间会诊工作，提出意见和建议； 通报当月目标化管理指标完成情况，对存通报当月目标化管理指标完成情况，对存在的问题制定改进措施；在的问题制定改进措施； 当月医保病人管理制度落实情况总结；当月医保病人管理制度落实情况总结； 科室当月医疗服务半径和前十位疾病顺科室当月医疗服务半径和前十位疾病顺位排序，提示大家努力提高医疗质量和医疗位

18、排序，提示大家努力提高医疗质量和医疗水平；水平； 其他有关科室医疗工作的事宜等等。其他有关科室医疗工作的事宜等等。 通过不断总结、分析科室各项工作，使通过不断总结、分析科室各项工作，使科室更加明确了自己的定位和今后的努力方科室更加明确了自己的定位和今后的努力方向。向。 （6 6）对照当月科室目标化管理考核结果，）对照当月科室目标化管理考核结果，按照科室的考核管理制度，对科室人员个人按照科室的考核管理制度，对科室人员个人绩效进行考评。绩效进行考评。 奖勤罚懒，奖优罚劣。奖勤罚懒，奖优罚劣。 3、个体质量控制：、个体质量控制： 医院每一位工作人员应认真执行国家、医院每一位工作人员应认真执行国家、政府、卫生行政部门及医院的各项政策、法政府、卫生行政部门及医院的各项政策、法律、规定和制度，履行一个医务人员应尽的律、规定和制度，履行一个医务人员应尽的义务和责任。义务和责任。 1、通过病历质量检查、结果反馈、整、通过病历质量检查、结果反馈、整改，全院病历书写重视程度和病历质量明显改，全院病历书写重视程度和病历质量明显提高；提高； 2、2009年山