例心肺骤停后植物状态的临床研究

1、2010北京协和急诊峰会论文23例心肺骤停后植物状态的临床研究浙江省温州市龙湾区第一人民医院 急诊科 主任医师 肖彪 （325024）【关键词】 心肺骤停；植物状态；预后植物状态的定义是由于各种原因造成脑严重损害后出现的一种没有感知的觉醒状态。患者保留基本的生命功能，有睡眠觉醒周期，但无意识，缺乏任何接受和反应信息的功能性思维。植物状态可以是短暂的，也可以呈持续植物状态，Jennett和Plum在1972年提出持续性植物状态时，并没有明确表明植物状态的患者持续多长时间才能诊断为持续性植物状态。美国多学科综合标准认为外伤性或非外伤生脑损害后进入植物状态 1个月就可诊断为持续性植物状态。

2、我们近几年采用中西医结合的方法对心肺骤停后植物状态、持续植物状态的患者进行了促醒治疗和研究。回顾性分析23例救治资料，体会如下：临床资料1.1  病例  23例中男13例，女10例，年龄2467岁，平均43.3岁。心脏病11例(其中冠心病2例，急性心肌梗塞5例，度房室束(AVB)3例，急性心肌炎1例)，重度有机磷农药中毒4例，阿片类药物中毒1例，电击伤3例，一氧化碳中毒2例，药物过敏2例。1.2  心跳骤停诊断标准1  所有病例均有突发意识丧失，心音消失，大动脉搏动消失，并经心电图证实（室颤、无脉搏性电活动，心脏停搏）。1.3  复苏开始时间&

3、#160; 即刻10min，平均1.46min。1.4  救治方法  所有救治均参照国际心肺复苏和心血管急救指南2000指导的BLS的ALS进行操作2。早期即予有效胸外心脏按压、开通气道、气管插管、机械通气、迅速建立静脉通道，合理应用复苏药物，无心跳者予无创心脏起搏及电击除颤。首次电击能量300J，第二次200300J，第3次360J。肾上腺素1mg，每35min静注1次，复苏时间10min内不用碳酸氢钠，脑保护措施包括脱水（甘露醇、激素、速尿），控制抽搐和采用深低温疗法（3032）。1.5 促醒治疗  （1）对于植物状态一般昏迷13个月内者，均采用改善微循环药物

4、。这个时期的患者一般都有低热或高热，采用中药清热开窍。7例植物状态患者全部清醒。（2）对于持续昏迷36个月者，一般病情比较平稳，首先采取针对并发症的治疗。如脑萎缩、脑软化、脑积水等并发症采取改善微循环，促进脑细胞代谢。在此基础上给予芳香开窍和豁痰开窍的方法，经23个月的治疗，随着并发症的好转，患者逐渐清醒、意识逐渐恢复，6例患者全部意识恢复。（3）对于持续昏迷6个月1年的持续植物状态的患者，同样采用针对并发症治疗的同时进行中西药物催醒和物理疗法、高压氧疗法、针灸疗法、穴位疗法，同时给予恰当的声光刺激。（4）对于持续昏迷1年以上者的持续植物生存状态的患者，主要采用中西结合的催醒方法，以中药催醒为

5、主导，西药主要应用一些促进神经细胞代谢的药物。中药主要是以芳香开窍，醒脑开窍为主，适当应用豁痰开窍的药物，就目前治疗情况看，效果令人满意。1.6 结果  对23例植物状态和持续植物状态的患者，催醒13例，占56.52%；明显好转（各管道拔除，他人从口中喂食）者3例，占13.04%；效果不明显或有轻微好转者7例，占30.43%。 讨论通过我们近几年对植物状态和持续植物状态的病例催醒临床观察和研究，笔者认为：（1）促醒人群中，男女性别无差异，而年龄与催醒有着密切的反比关系。年龄越小者，催醒的几率越大，催醒所需时间越短者，醒后生活质量的提高越快、生活质量越好；而年龄越大者，催醒几率越小，催

6、醒时间越长，生活质量恢复越慢、生活质量越低。（2）患病后开始催醒的时间越早，催醒几率越高。（3）无论是外伤还是脑血管疾病需手术治疗，医生在手术过程中操作细致、轻微、最后采用微创技术，特别在围手术期的处理和治疗上，脑血流量（CBF）和脑动脉含氧量（CaO2）的保证是非常值得注意的。特别要防止外伤性脑梗死的发生，对日后的催醒是非常有利的。（4）我们体会到颅脑损伤引起的植物状态和持续植物状态的催醒只要清除影响的不利因素，一般催醒比较容易；相对而言，脑血管疾病的患者的催醒时间要比外伤长一些，醒后的生活质量比外伤要差一些。因各种原因（心搏骤停、中毒）等造成缺氧缺血性脑病的催醒最为困难，而且催醒需要的时间

7、也最长。（5）就目前资料检索和文献查阅，西医目前的催醒药物纳洛酮、醒脑静、胞二磷胆碱、氯酯醒、神经节苷（GM1）等效果都不令人满意。我们采用中西结合的方法进行催醒，采用中药芳香开窍、清热开窍、醒脑开窍、豁痰开窍、镇惊开窍、化痰开窍、辛温开窍、通络开窍等辨证施治，取得目前较为理想的效果，为治疗植物状态创造出一条道路。（6）关于辅助催醒治疗：催醒药物使用的同时，我们也进行辅助的催醒治疗方法。首选高压氧。其次对于外伤后造成的植物状态和持续植物状态，可行针灸、按摩和穴位刺激，对患者的促醒是有一定帮助的，但是作用多大还有待进一步的观实验室检查 （一）脑电图 植物状态的脑电图所见不同，其诊断价值也有争论。

8、根据北京协和医院神经科对5例持续性植物状态患者脑电图的追随观察，发现在深昏迷刚进入植物状态的脑电波可呈等电位，一般在72小时内逐渐出现脑波，以后逐渐出现不规则的波或波，中间夹杂快活动。持续时间较长的植物状态，多半以杂乱波率为主，波可出现，但为短程的，睁眼时并不消失。尽管临床上可有癫痫发作，但脑电图很少有典型的痫性放电。如果患者从植物状态进入脑死亡，则脑波会逐渐消失，成为等电位。所以对植物状态而言，脑电图的长程观察和多次随防的意义较常规描记更有价值。 （二）诱发电位 主要指脑干听诱发电位(BAEP)和体感诱发电位(SEP)。BAEP一般表现为V波以上波形消失或不清楚，但有时患者耳聋，BAEP可以

9、无波形，因此作为诊断工具价值不大。SEP是诊断植物状态最敏感和可靠的指标，主要表现为N14-N2O的中枢传导时间(central conduction time CT)延长和 N20波幅降低。有人认为 SEP波形正常，患者的意识可望恢复，而病后一周SEP波形仍消失则为预后不良的指标。 （三）脑血流 物状态患者的脑血流量降低，用经颅多普勒超(TCD)检查发现大脑前、中动脉血流变慢，而椎基低动脉的血流相对较好，说明脑干的血液供应较大脑半球好。 （四）脑代谢 植物状态患者的脑代谢明显降低，用正电子发射CT断层扫描术(PET)检查植物状态患者，发现大脑皮层、底节和小脑的葡萄代谢率降低5060%。脑代谢

10、率降低最明显部位是顶枕叶及额叶正中部位。1997年DeJong报道，PET检查听母亲讲故事的患者，发现其扣带回的头部、右侧颞中回和运动前皮层的脑血流量增加，比对照组 (非语言的声刺激)要高，提示即使诊断准确的植物状态，也不说明其皮层是静息的。有一份报告表明植物状态的患者可能存在某些"隐含"的识别能力，但感觉刺激的皮层反应是否提示从植物状态恢复还有待进一步研究。 （五）神经影像学 头颅CT检查在缺氧性脑病引起的植物状态早期可发现全脑弥漫性水肿，灰、白质交界不清，脑组织丰满，脑沟消失，脑室体积缩小，往往在缺氧性脑病发生后 24小时可出现。如果存活期超过 1个月，头颅CT上脑水肿

11、就可消失，代之以脑萎缩，此时灰、白质分界明显，脑组织萎陷，脑沟变深，脑室开始扩大。如果伴有出血或梗塞，还可见到高密度或低密度病灶夹杂期间，一般基底节，丘脑，小脑为多见。头颅磁共振检查(MRI)的所见基本上与头颅CT相似。可见皮层和小脑极度萎缩，脑室扩大明显，仅脑干相对保持原形，但也有轻度萎缩。目前关于PVS的影像学研究还较少。有人认为弥漫性轴索伤是创伤后 PVS的原发性脑损伤，并提出 MRI是准确诊断PVS的重要辅助检查。1997年Reider 等报道对 27例颅脑颅创伤造成的植物状态病人的CT观察，发现三脑室的宽度和临床表现和预后有关，认为三脑室宽超过 8mm，尾状核透明隔间距离超过11mm

12、提示预后不良。察和探讨。基本治疗 1、基本的医药治疗：主要是增加脑血流量，促进中枢神经细胞代谢，活化神经细胞类药物。在应用时，这三类药同时应用比单一用有效。在医药治疗中必须掌握一条原则，就是对低水平神经状态病人的治疗首先应无害。也就是在治疗措施上切忌有碍于进行中的神经恢复的行为存在。例如，在抗癫痫的治疗中，苯妥英钠类及抗痉挛药物均应慎用或忌用。 增加脑血流量药物：有烟酸类、钙离子阻滞剂、血管舒缓素、氢化麦角碱等，通过直接松弛血管平滑肌、或兴奋和阻滞某些受体等作用扩张脑血管，增加脑血流，改善脑的循环。常用药物：烟酸、罂粟碱、脑益嗪、尼莫地平、西比灵、已酮可可碱、卡兰等。 促进中枢神经细胞代谢药物

13、：有三磷酸腺苷、细胞色素C、氯酯醒、艾地苯醌、辅酶-A、乙酰谷酰胺、 r-氨酪酸、脑复康、脑复新、核苷酸等。 脑细胞活化剂：康络素、神经节苷酯、胞二磷胆碱、脑活素、纳络酮。 2、康复护理：是维持患者生存的关键。主要是保持营养的维持、大小便的护理、促进吞咽功能等。一般在植物状态及低反应状态病人中有一定程度的吞咽功能障碍存在，因此应尽可能采取吞咽进食，切忌简单的永久性鼻饲进食。应积极耐心地做吞咽功能的康复治疗。对排尿障碍者应采用定期导尿，切忌开放性导尿。保持病人良性肢位是康复护理的重点，是防止关节挛缩、肌肉痉挛的重要措施。 3、传统的康复治疗：是指运动治疗(PT)、作业治疗(OT)。维持肢体关节活

14、动范围的被动活动是防止关节挛缩、肢体静脉血栓形成的有效措施。 辅助特殊治疗 1、环境刺激法：具体方法是有计划地让病人接受自然发生的环境刺激。例如让病人在室外接受阳光、空气、湿度的刺激；定时听亲人的录音言语交流；让病人看电视。这些方法尽管没有科学证明是有效的，但却是合理的。因为在植物状态病人中，听、视、触的感觉传导是正常的。这些自然发生的环境刺激上行有助于促通皮层与皮层下之联系。 2、条件操作治疗法：是一种条件反射法，也就是说根据条件操作的原理对自发的或诱发出的反应给予系统性增强。2、感觉刺激法：有控制地应用特殊的和强烈的感觉刺激。不少学者认为是有效的。但是也有不少学者认为感觉刺激不能改变或促进

15、恢复过程。传统的康复运动疗法，如神经肌肉本体感觉促通法的基本原理是通过关节深感觉促通中枢神经。功能性磁共振成像提示在关节活动时，相应的皮层有神经活动改变，继之对侧相应部位也有活动。所以感觉刺激不失为可取的方法。 3、药物刺激法：一些特殊的药物对损伤可起到抑制或促进神经恢复的作用。某些递质具有真正修复神经缺损的趋势。一般认为具有促进作用的是肾上腺素能及多巴胺能中枢兴奋剂，相反，儿茶酚胺拮抗剂及r -氨基丁酸(GABA)兴奋剂在损伤的早期应避免使用，在急性期后，上述的这类药物如乙酰胆碱拮抗剂及安定类也应避免使用。但是也有些报道证明，在植物状态、持续植物状态或昏迷时，药物促进神经恢复或阻止神经损害发

16、展的作用是很小的。根据少数选择性研究及一般临床试验证明，在低反应状态时某些药物对低清醒具有一定的促醒作用。同时也观察到某些药物如安啡他明与运动疗法同时使用时具有增强疗效的作用。 4、神经刺激法：包括两个方面，即深部刺激法和周围神经刺激法传统观念认为，PVS病人是不能苏醒的，能苏醒的就不是PVS。另外有人认为药物治疗对PVS病人作用不大。但事实并非完全如此。英国伦敦植物人治疗中心的专家认为：在结论为植物人的病人中，至少有42%的植物人是医务人员错误下结论引起的，只有25%的植物人是真正的植物人，而在这25%的真正植物人中，至少有1/3的通过正确的治疗能苏醒。我们的经验也与此相似。我们运用中西医结

17、合、高压氧等方法对23例PVS患者进行康复治疗，其中有2例恢复了工作；有3例生活能自理；苏醒但生活不能自理者7例。PVS病人多死于并发症，所以护理对PVS病人来说非常重要。同时功能锻炼对恢复PVS的功能也很重要。PVS的预后包括两个方面：即意识的恢复和功能的恢复，意识的恢复是指患者对自身及周围环境的认知能力，对视听刺激的有意识的行为反应以及与他人交流能力的恢复；而功能的恢复则指语言交流、学习、自理及参加娱乐或职业活动的恢复。意识的恢复可以不伴功能的恢复，但功能的恢复必须先有意识的恢复。并非每一个PVS的病人都能苏醒，对比研究发现，PVS的预后与基础病因、患者年龄、正确治疗时已经昏迷的时间等因素

18、有关，下面就这些方面加以论述，以预测PVS的预后。一、PVS的病因与其预后的关系 引起PVS的病因有三种：创伤（包括创伤性PVS，非创伤性PVS）、变性代谢性疾病、发育畸形。由变性及代谢性疾病引起的PVS均不可能恢复，而对因畸形引起的PVS，如为3个月内即进入PVS的婴儿则基本上可排除意识恢复的可能性。创伤性PVS的预后较非创伤性PVS预后要好。二、昏迷后出现睁眼的时间和PVS的病程时间与PVS预后的关系 Bricolo等发现，创伤性PVS患者睁眼时间越短，预后越好。昏迷后2周出现睁眼的患者，约50有中残至良好程度的恢复，2周至1个月的，有32的机率，12个月的有18的机率，而超过2个月才睁眼

19、的，几乎没有较好的预后。Braakman等在25个睁眼时间超过1个月的PVS患者中，只有3个患者有较好的恢复。研究发现，PVS患者持续时间越长，意识的可能性即越低，对于PVS持续超过1个月的，只有10的患者有中残至良好程度恢复的可能性，上述434例创伤性PVS患者中，PVS时间超过6个月的，恢复良好的可能性不到0.5%。恢复良好的患者多是在伤后6个月得到恢复的。在106例儿童PVS患者中，12个月后无一例能恢复意识。在头一个月里对治疗反应良好的患者，意识恢复的可能性将很大，功能恢复也好些。总之，对创伤性PVS，PVS持续一年尚不能恢复的，意识再恢复的可能性极低，即进入永久性植物状态：对非创伤性

20、PVS3个月后仍无意识恢复的，即进入永久性植物状态。成人PVS的功能恢复情况与意识类似，如在6个月内得到恢复，则功能恢复程度较好，反之则恢复较差。儿童PVS的功能恢复与意识恢复相似，即一般儿童PVS意识恢复了功能恢复也会较好。三、PVS患者年龄与预后的关系 PVS患者的年龄对其预后有重要影响。总的来说，创伤性PVS患者，大于40岁的患者的意识要比年青患者小得多。Bricolo等分析了135例创伤性PVS患者后发现，年龄小于20岁的PVS患者，43只有中残至良好程度的恢复，而大于60岁的患者中，无一人有显著性的改善。综合分析106例创伤性儿童PVS患者，24的在伤后3个月能恢复意识，12个月可达

21、62。但在功能恢复上与成人PVS相似，一年后35为重残，16为中残，11恢复良好。在非创伤性PVS患者中，成人与儿童意识恢复相近，但功能恢复要好些。在45例非创伤性儿童PVS患者中，13意识恢复，其中6恢复良好。另7为重残。另外有人报道，在儿童PVS患者中年龄较大的较年龄较少的恢复好。四、诱发电位与PVS预后的关系 有人研究发现，PVS患者躯体诱发电位（SEP）中，早期双侧皮部位的电位（N20和 P25）反复缺乏，那么无论是儿童或是成人，意识恢复可能性很少，如果仅仅是波形异常或幅度下降，而并非缺乏，则对预后影响较少。另有人认为这种估计不会高，应再结合额叶和顶叶皮质部位的电位（N30、P45 、

22、N20、P25）听觉诱发电位（BAED）和视觉诱发电位（VEP）对PVS预后的影响较少。五、激素与PVS预后的关系 目前，对PVS患者激素方面的研究主要是预测严重颅脑创伤的患者是否会发展成PVS，而激素与PVS的关系研究不多，也存在争议。有人认为抗利尿激素分泌异常可能预后差，意识难以恢复。有人认为抗利尿激素对PVS预后不大，而去甲肾上腺素、肾上腺皮质激素及儿茶酚胺则对PVS有一定影响。六、一些临床表现与PVS预后的关系 创伤性PVS患者，伤后一个月无瞳孔对光反射或无眼球自主运动或辐奏反射的患者，预后较差。Brankman在观察140例颅脑外伤性PVS时指出，伤后1个月仍无瞳孔反射的病人，只有2

23、例仍为PVS，其余都死亡；伤后一个月仍无眼球运动的41个PVS病人中，只有1人恢复良好。有人研究报道病人只有去大脑强直，但自主呼吸功能良好，无脑积水、无癫痫，则93患者有意识恢复的希望，而患者有软瘫、呼吸功能不好、脑积水、癫痫反复发作则意识恢复可能性很少。七、影象学检查对PVS患者预后的估计Order等报告，运用SPECT观察创伤性PVS患者早期大脑皮质血流量情况，发现： 若脑灌注严重不足，预示PVS患者预后不好。CT检查对PVS的预后也有一定的参考：若早期CT发现PVS患者弥漫性脑肿胀、严重脑挫裂伤、严重的中线移位或晚期广泛脑软化、脑坏死、脑室严重扩大、严重脑萎缩等，预后不好。MRI对PVS

24、的预后：若MRI发现弥漫性轴索损伤、广泛的脑组织严重损伤，提示预后不好。八、PVS的生存时间 PVS平均只能存活25年，存活10年以上的极为罕见。资料表明创伤性成人PVS患者，33在1年内死亡，而非创伤性中，53在1年内死亡。儿童分别为9和22。根据4组报道的251例急性脑外伤成人PVS的死亡率，3年内为82，5年达95。另一组报道110例3年及5年的死亡率分别为65和73，90的病人在10年内死亡。71例死亡患者的存活时间为38.4个月，婴儿和儿童PVS的存活时间为4.1±0.7年。少数报道PVS病人的存活时间可长达15年以上，有3例分别存活17、37、41年。PVS患者的死亡主要

25、原因是并发症，根据143例PVS的统计，死亡原因：肺部或泌尿系感染占52，全身衰竭占30，不明原因的意外占9，呼吸衰竭占6，其它原因如脑卒中及肿瘤占3%。心肺脑复苏（CPCR）是研究心跳骤停后，由于缺血缺氧所造成的机体组织细胞和器官衰竭的发生机制及阻断并逆转其发展过程的方法。影响CPCR抢救成功率的因素多，影响CPCR患者出院存活率的因素更多。在诸多因素中，心搏、呼吸骤停的原因、发生地点及心搏停止时间是被公认的重要因素。据统计，在心肺复苏幸存者中，约有20%出现不同程度的持久性脑损害。脑复苏的最终目的是恢复中枢神经功能，恢复病人智能、生活和工作能力。心跳骤停后的脑复苏一直是急救与危重病医学研究

26、的热点，近几年来已取得较大的进展。人脑重量占体重的2%3%，但是安静状态下供血量占了心输出量的20%。脑的能量需要特别大，脑组织血液供应特别丰富。血液完全阻断6s，神经细胞代谢受损，1015s，意识丧失，2min脑电活动停止。当病人心跳呼吸停止，血流中断，在常温状态下，仅10s脑内贮备的氧即耗尽，缺血后5min ATP耗尽，能量代谢完全停止，46min脑细胞即可发生不可逆损害。依赖ATP的Na+泵（Na+-K+-ATP酶）衰竭，导致细胞内K+外流及Na+和水内流增加，产生细胞内水肿、星状胶质细胞肿胀，增加脑氧耗量，又减少了脑的氧供量，造成脑氧供需失衡的进一步加重，加剧了脑的缺血性损害。Ca2+

27、泵（Ca2+-ATP酶）活性下降、失活，膜钙通道开放，Ca2+大量内流细胞内，使细胞内Ca2+浓度升高（可达正常浓度的200倍），引起细胞内钙超载。缺血性乳酸性酸中毒，其程度与缺血前脑内糖水平成正比关系，亦是影响缺血脑组织细胞存活的重要因素之一。心肺复苏后，脑再灌注有时并不能使脑功能得到恢复，相反，缺血后再灌注所导致的一系列病理生理改变会在脑缺血缺氧性损害的基础上进一步导致全脑的损害。再灌注脑循环经历三个阶段：充血期。此期持续1530min。延迟性低灌流期。持续1824h；“无再流”现象。恢复期。脑循环恢复或一直处于低灌流期，导致持续性植物状态，甚至脑死亡。缺血/再灌注脑水肿是一种混合性脑水肿

28、，即初期是细胞中毒性脑水肿，后期同时伴有血管源性脑水肿。迟发性神经细胞坏死，一般发生于再灌注后2472h。属于选择性细胞坏死。近年来关于缺血后脑损伤分子机理已经有了较多研究，细胞内Ca2+超载和自由基仍是损伤的重要因素，蛋白酶和炎性细胞因子与缺血神经元死亡有关，基因表达变化对神经元和周围细胞或存活意义重大，线粒体由于TPT（通透性）而成为多种损伤途径的焦点。（1）自由基假说。在脑再灌注过程中，形成大量对机体伤害较大的活性自由基，如超氧阴离子、过氧化氢、羟自由基、烷过氧自由基及脂质过氧化物等，这些自由基使脑细胞生物膜、核酸、蛋白质发生超氧化反应，破坏细胞结构、损害细胞功能，加速脑细胞死亡。（2）

29、钙离子超载学说。钙离子在脑灌注再损伤中起着决定性作用，钙离子是多种病理情况下，细胞死亡的最后共同通道。脑细胞的这种钙过载可造成一系列病理变化：乙酰胆碱和谷氨酸释放增加；加重K+对神经元兴奋性毒性损害；明显抑制细胞能量代谢；激活细胞内多种降解酶系统，导致神经元结构破坏；激活神经元磷脂系统，形成大量氧自由基，导致脂质过氧化反应，破坏细胞膜结构。（3）兴奋性氨基酸学说。兴奋性氨基酸（EAA）主要包括谷氨酸（Glu）和天门冬氨酸（ASP）。当缺血缺氧时，Glu等EAA异常释放并且回摄障碍，导致神经元内大量钙离子内流，从而引起神经元损害，变性坏死。（4）其它假说：白细胞作用；再灌注衰竭；内源性脑损害因子

30、；炎性细胞因子及粘附分子等免疫分子学说及神经细胞凋亡学说。亚低温疗法 正常脑组织温度每降低1，大脑代谢率可降低7%。江基尧5将2835轻中度低温称为亚低温，目前的实验及临床研究则选择温度在3034之间。体温低于30以下有发生室颤的危险。Schwab等在从癫痫动物实验模型和临床上证实并报告了亚低温有效控制高热惊厥或癫痫持续状态的研究结果；指出高热惊厥所诱发的脑细胞外谷氨酸等兴奋性神经递质大量释放和积聚，是导致惊厥或癫痫发作的主要原因，而亚低温可有效抑制脑细胞外兴奋性神经递质的释放，从而发挥其脑保护及抗惊厥、抗癫痫作用。研究显示，亚低温能减轻心肺脑复苏后脑水肿，其机理为亚低温通过减少NMDARI在

31、mRNA和蛋白质水平的表达、降低阳离子通道通透性的作用，来减轻脑水肿的形成，起到减轻脑水肿的作用。亚低温治疗的要点。缺血后6h内开始低温能减少50%神经细胞损伤；12h内开始低温能明显减低神经细胞损伤；超过2436h开始低温无神经细胞保护作用。故亚低温时间越早越好，越快越好，体温降至35是关键性温度点，33脑保护最好。国内外学者6推荐重点头部降温关键时刻是脑缺血缺氧最初10min。蒋崇慧等7观察了亚低温对心肺复苏后病人的影响，发现在脑复苏早期（心肺复苏后7天）亚低温组的Glasgow昏迷评分比常规治疗组明显提高（P<0.05），说明亚低温处理可促进心肺复苏后脑复苏早期神经功能的恢复，提高

32、脑复苏的效果。目前临床使用的头部冰袋、冰帽、头部降温仪降温，全身冰袋、降温毯降温，药物降温等方法，降温效果不一。2005年心肺复苏和心血管急诊科学治疗建议的国际会议亚低温疗法是静脉滴注30生理盐水，外用降温毯。温度控制在3234（直肠），治疗1224h，对病人有益，但易致心律失常8。持续低温24h后，复温至36应该不少于8h。体温高于35时，可以停用镇静剂、止痛药及肌松药物，复温后应努力使患者体温<37.5，同时应密切监测低温疗法的并发症9。降温要防止皮肤冻伤及枕后受压缺血。降温要彻底，须至病情稳定、皮层功能开始恢复，听觉出现为止。一般维持35日，必要时1周，若1周后意识仍不恢复，则无继

33、续降温的价值。但究竟何种低温温度以及低温持续多长时间最安全有效？不同病情患者低温程度和时间是否需要调整？尚待深入探讨。低温治疗的脑保护机理有待进一步研究。脱水疗法 缺氧性脑水肿多在心跳停止后数小时发生，在23天达高峰。控制脑水肿，降低颅内压是恢复脑功能的重要措施。所以只要循环和肾功能良好，利尿脱水剂就要早用，并持续57天。常用的药物有脱水剂、利尿剂、糖皮质激素。（1）甘露醇：降颅内高压首选药。每次0.51.0g/kg，每日48次。高国栋等10研究甘露醇及尼莫通均可降低脑缺血再灌注一氧化氮含量从而减少神经细胞凋亡，发挥其脑保护作用。（2）速尿：每次剂量0.51.0mg/kg，静脉注射，每8h 1

34、次。（3）肾上腺皮质激素：抗脑水肿作用最强。地塞米松首次1015mg，以后46h 1次给予5mg，静脉注射，用药后1236h起作用，45日作用效果达高峰。（4）注意事项： 甘露醇和速尿联用，以增加疗效；体液负平衡：脱水最初12日内脱水剂宜偏大；注意水、电解质平衡，防止血液浓缩；心功能不全或肾功能不全时，禁用甘露醇；合并低血压或休克时，改用低分子右旋糖酐和白蛋白等；脱水效果以双眼球稍下陷，眼球张力降低、皮肤弹性减低为衡量标准，并保持循环稳定，有条件者监测颅内压。钙拮抗剂 钙拮抗剂对全脑缺血性损害有较好的治疗作用。虽然临床现已较多采用，但其临床疗效尚未肯定。尼莫地平系二氢吡啶类愆生物，属L-型Ca

35、2+阻滞剂，可通过特异性阻断电压依赖钙通道减少Ca2+内流，从而下降缺血再灌注后脑组织中一氧化氮含量及神经细胞凋亡。口服30mg/次，每日23次，或20mg，静脉滴注20h，每日1次。自由基清除剂 研究表明11，依达拉奉通过捕获羟氧自由基（OH）抑制脂质过氧化作用，抑制脑细胞(血管内皮细胞、神经细胞)的过氧化作用，从而减轻脑水肿和脑组织损伤。依达拉奉30mg/次，每天2次，脉静滴注。其它自由基清除剂有大剂量维生素C，维生素E，中药制剂（如丹参、川芎嗪）等。镁剂 颅脑外伤、缺血性脑损伤后，脑组织镁离子总量和神经元内游离镁离子含量显著下降，且与颅脑伤、缺血性损伤伤情和预后密切相关。Davis12报

36、道非竞争性N-甲基-D天门氨酸（N-methyl-D-asparte,NMDA）受体拮抗剂氯化镁对年轻动物的脑缺血和脑外伤模型具有神经保护作用，并且耐受性良好。给予外源性镁离子能显著降低颅脑伤动物的病死率，促进神经功能恢复。镁脑保护作用可能是通过阻断NMDA受体相关钙子通道的钙内流而产生。临床应用安全方便，值得推广。用法：硫酸镁50100mg/kg加入5%葡萄糖溶液中，每日1次，静脉滴注。莨菪类药物 有改善大脑微循环，清除氧自由基，稳定脑细胞膜的作用。李士玉等13应用东莨菪碱0.60.9mg加5%GS 250500ml持续静脉滴注，每日<3mg，疗程57天。治疗18例心肺复苏成功病人。治

37、疗后血过氧化脂质（LPO）、血栓素（TXB2）均明显降低，超氧化物酶（SOD）亦轻度升高，证明东莨菪碱对脑缺血再灌注损伤有一定保护作用。蒋祟慧等14研究大剂量山莨菪碱（4mg/kg·d-1，持续静脉滴注7天）可改变心肺脑复苏后患者神经功能状况，部分提高患者的生存质量。高压氧治疗 孟庆刚等15报道21例心肺脑复苏病人在高压氧下施行脑复苏，取得了良好的效果。Li等16实验表明高压氧通过降低HIF-1（低氧诱导因子）的表达而减轻细胞凋亡。Lin等17报道高压氧通过eNOS相关传导通路选择性诱导Ang2的表达从而导致新血管生成。高压氧能改善脑细胞氧供，使部分处于可逆状态的脑细胞恢复功能，促进

38、轴索发出的侧支建立新的突触联系，激活上行网状激活系统，应在复苏早期尽快使用。脑细胞活性药物和苏醒剂 脑细胞活性药物可改善全脑代谢，抑制和减少脑损害，还可促进苏醒，减少脑缺氧后并发症发生。主要有：能量合剂、脑活素、胞二磷胆碱、二磷酸果糖、神经节苷脂、乌司他丁。 胞二磷胆碱是磷脂酰胆碱的前体。动物试验显示具有抗氧化作用。胞二磷胆碱的明显效果仅见于为中至重度脑功能损伤的患者。纳洛酮。吗啡受体拮抗剂，能有效拮抗-内啡肽对觉醒系统的抑制，并具有阻止钙内流、抗氧化、逆转由阿片介导的缺血后细胞代谢抑制的作用。陈天铎等18前瞻性观察-EP拮抗剂纳洛酮在复苏中的作用，心脏骤停病人-EP含量较正常人明显提高，结果

39、提示，纳洛酮组自主呼吸恢复和复苏成功率明显提高，能增加脑缺血区血流量，减轻脑水肿，从多个环节促进了心肺脑诸器官复苏。每次0.10.2mg/kg静脉推注或静脉滴注；可重复用。每日剂量可用100300mg不等。脑保护的基础支持性措施 控制过度通气。过度通气可能会降低脑灌注压，因此要避免过度通气。一般情况下过度通气不主张，特殊情况下可用，如用于脑疝造成的心脏停搏，有利于降颅内压和脑自主功能的恢复18。控制躁动与抽搐。硫贲妥钠：每次25mg/kg，静脉滴注；异丙酚：每次0.52mg/kg，静脉滴注。能量补充及营养支持。维持呼吸及循环功能稳定，积极防治并发症。水海峰等19的实验结果表明，尼莫地平和参脉注

40、射液均可抑制再灌注损伤有后脑环磷酸腺苷（cAMP）的升高; 减轻脑水肿和大脑皮层损伤程度,提示尼莫地平和参脉注射液对缺血再灌注损伤脑组织损伤有明显拮抗作用。李树生等20通过选用杂种犬建立CPAP实验模型，结果表明应用川芎嗪后能明显增加犬的脑血流量，60min后尤为明显；同时能增加心输出量，纠正再灌注性心律失常，对冠脉灌流压和平均动脉压无明显影响。张奕等21的实验表明，-七叶皂甙钠可以减轻家兔脑缺血、再灌注损害，具有神经保护作用。该作用与-七叶皂甙钠的抗氧自由基活性有关。脑复苏的转归及展望按Glasgow-Pittsburg评级标准，脑复苏的转归分为5级：1级：脑和机体情况良好；2级：轻度脑和机

41、体残疾；3级：中度脑和机体残疾；4级：持续性植物状态（大脑死亡）；5级：脑死亡。尽管目前脑复苏在疗效上没有取得根本性的突破，但药物治疗及复苏技术方面出现了许多动态发展。近几年研究的有关防治脑缺血损伤的保护剂有：胆碱能受体拮抗剂、a1-NA受体抑制剂、中枢5-羟色胺合成阻断剂、内源性阿片肽及兴奋性氨基酸拮抗药、炎症抑制药（如抗致炎细胞因子单抗等）、缓激肽受体拮抗剂、各种生长因子、乌司他丁、神经节苷脂、盐酸戊乙奎醚（长托宁），以及输入外源造血干细胞帮助神经细胞修复等，可能为现代脑复苏提供新的治疗途径。【参考文献】1 Weil MH.CPR： resuscitation of the arreste

42、d heart M.Philadelphia： W.B.Saunders CO，1999：13. 2 Cummins RO，Hazinski MF.The most important changes in the international ECC and CPR guidelines 2000 J.Resuscition，2000，46(1-3)：431-437. 3 Herlitz J，Bang A，Acsen B，et al.Characteristics and outcome among patients suffering from in hostital cardial arr

43、est in relation to the interval between collapse and start of CPR J.Resuscitation，2002，53：21-27.4刘郁，张海鹏.缺血缺氧性脑损伤病理机制J.中华急诊医学杂志，2003，12（7）：497.5江基尧.亚低温脑保护基础与临床M.上海:第二军医大学出版社，1998：12-15.6Schwab S, Georgiadis D, Berrouschot J, et al. Feasibility and safety of moderate hypothermia after massive hemisphe

44、ricin farction J. Stroke ,2001,32(9):2033-2035.7Carlina M, Maier BS, Kristine VB, et al. Optimal depth and duration of mild hypothermia in a focal model of transient cerebral ischemia J. J Stroke,1998,29(10):2171-2172.8蒋崇慧，谢钢，程少均，等.亚低温对心肺复苏病人神经功能状况及生活质量的影响J.中华急诊医学杂志,2002,11(6):371-373.9杨铁城，李春盛.心肺复苏研究进展J.中华急救医学杂志2006,15(2)：188-190.10高国栋，曲友直，秦怀洲.甘露醇与尼莫通合用治疗大鼠脑缺血再灌注损伤机制的研究J.中国脑血管病杂志2004,1(3):123.11李检生，杨友松.新型自由基清除剂依达拉奉的脑保护作用J.国际神经病学神经外科学杂志，2006，33（2）：125.12Davis M, Peny RH, Mendelow AD. The effect of non competitive n-methyl-d- asparte receptor antagonist on cerebral