乡镇扩免督导表

1、2014年临川区乡镇扩大国家免疫规划工作督导表一、基本情况1、单位名称： 、是否有医疗机构执业许可证？ 有 无；如有，发证日期 ；、是否有预防接种单位认证书？ 有 无如有，发证日期 ；、现有工作人员有 位，其中专职人员有 位，兼职人员有 位，具有执业医师、执业助理医师、护士或具有乡村医生执业证书有 位；具有临川区卫生局组织的预防接种专业培训考核证书有 位。二、预防接种门诊设备与管理1、是否有取暖、防暑降温设备？ 有 无；2、疫苗接种台是否有疫苗名称标牌？ 有 无；3、是否使用一次性注射器或自毁型注射器？ 是 否；4、是否配备专用普通冰箱？ 是 否；如是，冰箱体积1 L，其中冷藏 L， 冷冻 L

2、 ；冰箱体积2 L，其中冷藏 L， 冷冻 L ；是否每台冰箱都有温度监测记录？ 是 否； 5、是否配备消毒设备？ 是 否；如是，采用何种消毒设备？ A、高压消毒锅 B、紫外线灯 C、其它 ；6、是否备足一定数量的体检器材及应急处理药品？ 是 否；7、是否有室内定期消毒记录？ 是 否；8、预防接种门诊是否有宣传材料、规章制度和接种操作规程？ 有 无；三、免疫规划管理工作（一）资料管理1、2013年国家免疫规划工作资料是否归档？ 是 否； 2、2013年国家免疫规划工作资料归档是否规范？ 是 否； 是否按工作类型进行归档？ 是 否； 是否进行装订？ 是 否； 是否编制目录？ 是 否； （二）儿童预

3、防接种信息化建设1、本级是否使用儿童预防接种客户端？ 是 否；是否使用国家平台系统？ 是 否；2、是否及时录入儿童预防接种数据？ 是 否；3、2014年是否使用国家平台疫苗/注射器管理系统？ 是 否；4、2014年是否使用国家平台冷链设备管理系统？ 是 否；如是，冷链设备是否录入国家平台是 否5、2014年是否使用国家平台上报常规免疫接种率报表？ 是 否。如是，2014年1-4月常规接种率报表的完整性%（三）疫苗与注射器管理1、疫苗管理1.1疫苗出入库帐目：年度是否有出入库帐是否分疫苗种类进行登记是否分批号进行登记是否做到“日清月结”是否与疫苗运输记录一致201320141.2 冰箱、冷库中疫

4、苗堆放是否整齐、规范？ 是 否 1.3 疫苗库存数与帐目数是否一致？ 是 否2、注射器管理2.1是否按注射器型号进行登记？ 是 否2.2 注射器库存数与帐目数是否一致？ 是 否（四）入托、入学查验预防接种证工作（查2013年工作资料）1、辖区内共有 所托幼机构， 所小学；开展接种证查验工作的托幼机构 所，开展接种证查验工作的小学 所；2、托幼机构需补种儿童 人，实际补种 人，补种率 %；小学需补种儿童 人，实际补种 人，补种率 %。 2014年临川区乡镇扩大国家免疫规划工作督导表（一）2014年春季幼儿园查验预防接种证辖区内幼儿园数量，在园儿童数，己查验儿童数，查验率%，需补种疫苗儿童数，己补

5、种疫苗儿童数（二）接种门诊日常工作1、一类疫苗常规接种登记情况登记项目齐全？ 是 否双签字？ 是 否2、是否使用安全盒？ 是 否3、抢救药品的配备是否？ 是 否如有：药品1，有效期为，药品2，有效期为，药品3，有效期为，4、疫苗运输记录是否有？是 否（三）软件的使用情况1、是否加入抚州免规群？（42866467）是 否2、是否加入临川区免疫规划群？（100410835）是 否3、是否会正常使用共享文件下载、上传文件？是 否4、上班时间是否会留意群内的工作信息？是 否5、是否会正常使用临川区公共邮箱联系工作？是 否（四）的报告、处置1、2014年是否发现AEFI个案？是 否如是：发现例数个，己报

6、告例数个（三）儿童预防接种信息管理系统1、2011.6.1-2012.5.31系统内总儿童数：人，其中常住儿童人数人，流动及暂住儿童人数人，常住儿童占总儿童人数比例%.5.31系统内总儿童数：人，其中常住儿童人数人，流动及暂住儿童人数人，常住儿童占总儿童人数比例%2、分疫苗分针次接种率（%）-（查看儿童预防接种管理系统客户端数据常住儿童）年龄组卡介苗乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗白破麻风麻腮风乙脑减毒A群流脑A+C群流脑甲肝12312341234111212122006.6.12007.5.31调查员 陪同人 调查日期 年 月 日 临川区接种单位二类疫苗接种情况督导表被督导单位督导时配合程度1、是否有违反临川区第二类疫苗预防接种管理办法（临卫字201221号文件）规定的二类疫苗？是 否如有违反：疫苗信息2、二类疫苗接种价格是否公示？ 是 否3、二类疫苗接种价格是否按统一价格收费？ 是 否4、二类疫苗接种是否项目登记规范、齐全，是否有双签字？是 否5、二类疫苗是否登记到接种证和录入到儿童预防接种管理系统？是 否