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文档简介

1、药品零售（连锁）企业经营地址变更申报资料示范文本阜阳市政务服务中心目 录1、载明真实原因的变更申请书；2、药品经营许可证变更申请表（一式两份）；3、拟变更的经营场所等房屋产权及使用权证明；4、拟变更的经营场所地理位置图及功能布局平面图（标明详细地址、部门名称、面积）5、拟变更企业所在地食品药品监管部门出具的该企业无“因违法经营已被食品药品监管部门立案调查，尚未结案的；或已经作出行政处罚决定，尚未履行处罚”的情况证明；6、拟变更企业对提交材料真实性的保证声明；7、药品经营许可证正、副本原件以及正本复印件和营业执照复印件。 变更申请书阜阳市食品药品监督管理局：我药店（药房）原经营场所因 （原因），

2、现申请地址由 变更到 。特此申请（法人代表签字） 药房（盖章）年 月 日药品经营许可证变更申 请 表 填表单位 ：分支机构的填写总公司名称 （盖章）填表日期： 年 月 日 填 表 说 明一、药品经营许可证变更申请表一律用钢笔填写或打印，字迹工整、清晰；二、“企业名称、经济性质、法定代表人、企业负责人、质量负责人、注册地址、仓库地址、隶属单位、经营范围”等栏目应填写变更前内容；三、“申请变更事项”一栏填写拟变更的事项（不变更的不填）；四、变更所附材料名称按照安徽省药品经营许可证管理办法实施细则要求填写，缺一不可；五、本表一式三份（所附材料一份）。申请批准后，退县级食品药品监督管理局一份、申请企业

3、一份，市食品药品监督管理局留存一份。六、变更所附材料均采用A4纸打印或复印。企业名称许可证编号经济性质法定代表人企业负责人质量负责人隶属单位经营地址仓库地址经营范围联系人联系电话固定电话移动电话申请变更内容 1、企业名称变更为： 2、法定代表人变更为： 3、企业负责人变更为： 4、质量负责人变更为： 5、经营地址变更为： 6、仓库地址：变更为增加 减少仓库 7、经营范围：增加：注销： 8、经济性质变更为：变更为 9、隶属单位变更为：注销 10、其他：变更所附材料名称：1、 2、 3、 4、 县（市）区局上报意见： （盖章） 年 月 日 市局审批意见： （盖章） 年 月 日核定变更事项： （盖章） 年 月 日市局窗口经办人 市局窗口行政审批负责人 年 月 日 年 月 日阜阳市 大药房拟设经营场所 布局平面图 大门大门非药品区 冰箱处方药区 中药OTC 空调外用药 拆零专柜易串味药 OTCOTC休息区 大药房经营场所 地理位置图 北路 路 路路 药房阜阳商厦 自我保证声明本人

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