三类医疗器械零售经营企业申报资料模板-(12431)

1、医疗器械经营许可证申报资料徐州XXXX眼镜2021年05月''''目录1、医疗器械经营企业许可申请表2、营业执照和组织机构代码证复印件3、法定代表人、企业负责人身份证实、学历或者职称证实复印件4、质量治理人员、体外诊断试剂验收和售后效劳人员、植入和介入类医疗器械经营人员身份证实、学历或者职称证实复印件5、拟经营角膜接触镜不含角膜塑形接触镜的医疗器械零售企业,提供专业技术人员的身份证实、学历或者职称证书复印件和相关职业资格证实复印件6、组织机构与部门设置说明含公司人员名单7、经营范围、经营方式说明8、经营场所、库房地址的地理位置图、平面图、房屋产权证实文件或者租赁

2、协议附房屋产权证实文件复印件9、经营设施、设备目录10、经营质量治理制度、工作程序各环节相关记录表格等文件目录按照?医疗器械经营质量治理标准?第八条要求建立11、经办人授权证实医疗器械经营许可申请书企业名称：徐州xxxxW限公司申请人：朱XX联系：13XXXX8373填报日期：年月日填报说明1、内容填写应真实、准确、完整、不得涂改.2、其它申报资料,应统一使用A4纸.3、提交材料中凡复印件须注明“与原件一致字样,并经法定代表人或委托代理人签字认可,注明日期.医疗器械经营许可申请表企业名称营业执照注册号组织机构代码成立日期住所与营业执照住所填写一致营业期限经营场所注册资本力兀经营方式口比发q零售

3、匚批零兼营经营模式0销售医疗器械匚加其他生产经营企业提供贮存、配送效劳库房地址联系人联系经营范围零售：6822角膜接触镜软性及护理用液*人员情况姓名身份证号职务学历职称法定代表人企业负责人质里负贝人联系人姓名身份证号联系电子邮件企业人员情况人员总数人质量治理人员人售后效劳人员人专业技术人员人经营场所和库房情况经营面积/库房面积花经营场所及库房条件简述经营场所条件包括用房性质、设施设备情况等库房条件包括环境限制、设施设备等本企业承诺所提交的全部资料真实有效,并承当一切法律责任.同时,保证根据法律法规的要求从事医疗器械经营活动.法定代表人或委托代理人签字企业盖章年月日填表说明：1.本表根据实际内容

4、填写,不涉及的可缺项.其中,企业名称、营业执照注册号、住所、法定代表人、注册资本、成立日期、营业期限等根据营业执照内容填写.2 .本表经营范围应当根据国家食品药品监督治理部门发布的医疗器械分类目录中规定的治理类别、分类编码及名称填写.3 .本表经营方式指批发、零售、批零兼营.组织机构与部门设置说明部门设置说明：一、法定代表人总经理责任1、2、3、二、质量治理部责任:1、2、3、一验收员责任:1、2、3、二养护员责任:123三、采购部责任:123一采购员责任:123四、销售部责任:1、2、3、一销售员责任:1、2、公司人员名单姓名性别毕业院校专业学历职称部门职务身份证号XXX男XXXf经济管理治

5、理法定代表人、总经理320*XXX男XXXf计算机科学与本科Mm已理部的人320*XXX男XXX学院信息工程与网络技术Mm已理部验收员320*XXX女XXX学院妇产本科Mm已理部养护员XXX男XXX学院医学采购部采购员XXX女XXX学院医学销售部销售员徐州xxxXt限公司经营范围、经营方式说明我公司主营产品,主要代理公司的品,因公司经营开展需要,特申请医疗器械经营范围与经营方式分别为：一、经营范围：6822角膜接触镜软性及护理用液.二、经营方式：零售.徐州XXXXt限公司经营场所、库房地址的地理位置图可以通过网上地图,搜索公司经营场所、库房地址,做出标记后打印徐州XXXX平面图仓储面积1xx平方米质检室面积xx平方米平方米经营面积xx平方米办公面积xx平方米'''经营设施、设备目录经营卸积(m2)经营场所设施、设备品名型号数量备注仓库卸积(m2)库房设施、设备品名型号数量备注'''经营质量治理制度、工作程序目录序号文件编号文件名称授权委托书兹委托同志代办徐州XXXX的?医疗器械经营许可证?申请相关手续,代理权限