住院诊疗管理系统与持续改进

1、住院诊疗治理与持续改良评审标准评价要点4.5.1由有资质的医师和护士根据制度、程序与病情评估结果为患者提供标准的效劳.CBA4.5.1.1由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断.【Q1.有对患者病情评估治理制度、操作标准与程序,至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等.V2.实施评估的医务人员具备法定资质.V3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训.VB符合并1.依据患者病情评估的结果,为患者喝间诊疗方案提供依据和支持.V:2.职能部门对上述工作履行监管责任.X原因：需职能部门执行并监管【A】符合“B,并持续改良评估质量,为患者提供同

2、质化效劳.X原因：需完善改进方案制定4.5.2应用疾病诊疗标准和药物临床应用指南,标准临床检查、诊断、治疗、使用药物和植介入类医疗器械的行为.CBA4.5.2.1根据医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗标准、药物临床应用指【Q1.有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗标准和药物临床应用指南等,用于指导医师的诊疗活动.V2.标准临床检查、诊断、治疗、使用药物和植介入类医疗器械的仃为.V7南、临床路径,标准诊疗行为.3.对医务人员进行相关培训与教育.VBJ符合并职能部门履行监督责任,评价重点病种参照本标准第七章所列的“住院重点疾病以及省级卫生行政部门规定的其他重点病种.X原因：需职能部门执行并监管【A】符合“B

3、,并1.重点病种质量建制启效.X原因：需职能部门执行并监管2.诊疗行为标准,医疗质量持续改良.X原因：需进一步完善改良方案4.5.2.2根据病情,选择适宜的临床检查.LCJ1.严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等各种检查工程的适应证.V2.进行有创检查前.,向患者充分说明,征得患者同意并签字认可.V3.依据检查、诊断结果对诊疗方案及时进行变更与调整.对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价息见此记录柞病程记录小.VB符合并有大型设备检查阳性率的定期分析和评价.X原因：没有进行AJ符合“B,并临床检查适宜性有定期分析和评价,有持续改良.X原因：需进一步完善改良

4、方案4.5.2.3标准使用与治理抗菌药物.ICJ1.有标准使用与治理抗菌药物的相关制度.V2.抗菌药物使用符合?抗菌药物临床应用指导原那么?等标准.V3.实行三级治理,1授予三级治理的处方房床医师经过培训、考核合格前方可I权.V4.定期开展抗菌药*的信息调整抗菌药影U临床应用监测与评估,按细菌耐药使用.VBJ符合并落实抗菌药物处方点评制度,改良抗菌药物使用.V【A】符合“B,并1.抗菌药物使用率和使用强度限制在合理范围内,符合相关规定.V2.医院信息系统支持抗菌药物治理.V4.5.2.4标准使用与治理肠道外营养疗法.国选【Q1.有肠道外营养疗法的标准或指南.X原因：我科未开展2.按处方医嘱J齐

5、L符合注射剂配考g药剂杜娜已制肠道外营养注射JGMPA范要求.X原因：我科未开展3.不具备药剂科集中配制条件,由经药剂科门培训与考核合格的注册护士配制.X原因：我科未开展JB1C有职能部门监督管？1工E,对存在问题及时反响.X原因：我科未开展AJ符合“B,并1.持续改良举措有效.X原因：我科未开展2.对肠道外营养疗法使用实施分级治理.X原因：我科未开展4.5.2.5遵守激素类药物与血液制剂的使用指11M标准.1.有激素类药物与血液制剂的使用指南或标准,方便查询.V2.有评价用药情况的记录.V3.根据标准与程序使用激素类药物及血液制剂.VBJ符合并有职能部门监督治理,对存在问题及时反响.V【A】

6、超或:X,在1.对激素类药物及血液制品使用治理有效,无滥用现象.V2.有对激素类药物、血液制剂使用实施分级治理.V4.5.3由上级医师负责评价与核准住院诊疗检查、药物治疗、手术/介入治疗等方案/方案的适宜性,并记入病历.4.5.3.1增强住院诊疗活动质量治理.【Q、十口,一,人-,、,1.住院诊疗活动是在科主任领导下完成,实行分级管理.V2.根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组.3诊疗小组侬!长出商生肉主治医师及以上人员担任一对本组收治患者的诊疗活动承当责任,保证医疗质与平安.V4.对各级各类人员有明确的岗位责任与技能要求.V7BJ符合并1.诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任,对

7、本组收治患者的诊疗活动承当责任,保证医疗质量与安全.V2.有院科两级的诊疗质量监督治理,对存在问题及时反馈.V【A】符合“B,并持续改良诊疗工作,保证医疗质量与平安.X原因：需进一步完善改良方案4.5.3.2每一位住院患者均有适宜的诊疗方案,由上级职称医师负责评价马核油.LCJ1.根据患者的病情评估,制定适宜的诊疗方案,包括检查、治疗、护理方案等.V2.根据检查结果分析判断.适时调整诊疗方案.并分析调整原因和背景.V3.上述诊疗活动由高年资主治医师负责评价与核准签字,并在病历中表达.V4.诊疗方案及时与患者沟通,患者出院时能做好出院指导.VBJ符合并1.上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准

8、签字,并在病历中表达.V2.有保证诊疗方案适宜性的多种举措,并落实.V3.有院科两级的质量监督治理,对存在问题及时反响.VAJ符合“B,并监管检查有成效,上级医师对诊疗方案核准率A95%V4.5.4标准院内会诊治理,明确院内会诊任务,提升会诊质量和效率.CBA4.5.4.1有院内会诊治理制度与流程；有医师外出会诊管理制度与流程.会诊时限与2.3.4.3标准条款的要求相同【Q1.有院内会诊治理相关制度与流程,包括：会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求,并落实.V2.对重症与疑难患者实施多科联合会诊.VBJ符合并1.有会诊制度落实情况的追踪和评价,保证会诊质量.V2.有医师外出会诊治理的

9、制度与流程.V【A】符合“B,并1.主管职能部门履行监管责任.V2.对会诊相关科室间沟通、会诊及时性和有效性定期评价,对问题与缺陷进行反响,并提出整改建议.V4.5.5为出院患者提供较详细的出院医嘱和康复指导意见|CBA4.5.5.1医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要家.【Q1.有对出院指导与随访工作治理相关制度和要求.V2.经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供指导、营养指导、康复练习指导等效劳,包括在生活或工作中的考前须知等.V3.建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程,并落实.V4.为患者相应的社区医师提供治疗建议方案.V7BJ符合并1.对随访工作落实情况有记录,保证患者诊疗

10、连续性.V2.职能部门对出院指导及随访工作落实情况有总结及评价,有改良举措.X原因：需职能部门执行并监管符合“ET,并1.对随访工作有追踪,持续改良有成效.X原因：需职能部门执行并监管2.首次随访由经治患者的医师及其上级医师负责.V4.5.5.2出院患者有出院小结,主要内容记录完整,与住院扃历记录内容保护避.【Q患者出院小结记录主要内容完整,与住院病历记录内容一致,启责任医师签名.V【B】符合并1.主动向患者告知出院记录中主要内容,并提供相应咨询.V2.职能部门对上述工作落实情况有总结及评价,有改良举措.X原因：需职能部门执行并监管【A】符合“B,并持续改良有成效,出院小结A95旅合标准.X原

11、因：需职能部门执行并监管4.5.6科主任、护士长与具备资质的人员组成科室质量与平安治理小组,用质量与平安治理核心制度、岗位责任、诊疗指南与质量平安指标,对住院时间超过30天的患者,进行治理评价,优化医疗效劳流程.CBA4.5.6.1由泡*主任、护士长与具备资质的人员组成质量与平安治理小组,负责本科室医疗质量和平安管理.【Q1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与平安治理小组负责本科室医疗质量和平安治理.V2.有质量与平安治理小组工作责任、工作方案和工作记录.V3.有适用的各项规章制度、岗位责任和相关技术标准、操作规程、诊疗标准.V4.进行质量与平安治理培训与教育.VBJ符合并1.质量与平

12、安治理小组履行责任,定期自查、评估、分析、整改.V2.职能部门履行监管责任,定期进行评价、分析和反响.X原因：需职能部门执行并监管【A】符合“B,并有完整的质量治理资料表达持续改良成效.X原因：需进一步完善4.5.6.2医院对科室有明确的底量与平安指标,医院与科室定期评价,有持续改良的效果.LCJ1.医院对科室有明确的质量与平安指标,包括：住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者平安类t旨标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染限制质量监测指标.V2.定期分析质量与平安指标的变化趋势,衡量本科室的医疗效劳水平与质量水平.VBJ符合并根据医院与科室质

13、量与平安治理需要,建立本科室的质量与平安指标并定期分析,对有针对性的改良举措.X原因：需进一步完善AJ符合“B,并各项质量与平安指标呈正向变化趋势.X原因：需进一步完善4.5.6.3根据?病历书写禀本标准,对住院病历质量实施监控与评价.LCJ1.有病历书写根本标准与住院病历质量监控治理规定.V2.将病历书写根本标准作为医师岗前培训的根本内容之一,医师知晓率100%V3.病历书写为临床医师“二基练习主要内容之一.V4,将病历质量评价结果用于临床医师技能考核,并有反馈.V5,有院科两级病历质控人员,定期开展质控活动,有记录.VB符合并1.有住院病历质量监控与评价的信息化系统.V2.职能部门履行监管

14、责任,有评价、分析、反响及整改举措.V【A】符合“B,并甲级病历率A90%无丙级病历.V4.5.6.4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求.LCJ1.对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求.V2.有缩短平均住院日的具体举措.(1)有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的举措(如患者预约检查、院内会诊、检查结果、手术前等).(2)有提升医院信息化建设,合理配置和利用现有医疗资源的举措.V3.应用“临床路径限制患者平均住院日.VB符合并相关治理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求,并落实各项举措.VAJ符合“B,并平均住院日到达卫生行政部门设定的限制目标.V4.5.6.5对住院时

15、间超过30天的患者进行治理与评价.()C.J1.对住院时间超过30天的患者进行治理与评价有明确治理规定.X原因：我科无此类患者2.科室将住院时间超过30天的患者,作大查房重点,有评价分析记亲.X原因：我科无此类患者B符合并：职能部门履行监管责任,有定期监管检查,并有分析、反响和改良举措.X原因：我科无此类患者【A】符合“B,并根据对超过30天住院患者的分析持续改良住院治理质量.X原因：我科无此类患者4.5.7对开展新生儿住院诊疗活动的医院,应当根据?新生儿病室建设与治理指南(试行)?的要求,建立符合标准的新生儿病室.CBA4.5.7.1新生儿病室符合标准.LCJ1.新生儿室建筑布局符合院感要求

16、,做到洁污区域分开,功能流程合理.X原因：无单独新生儿病区2.新生儿病室床位数满足患者医疗救治的需要,符合相关标准,做到床一患.V3.新生儿病室设备设施符合相关要求,至少应当配备负压吸引装置、新生儿监护仪、吸氧装置、氧浓度监护仪、暖箱、辐射式抢救台、蓝光治疗仪、输液泵、静脉推注泵、微量血糖仪、新生儿专用复苏囊与面罩、喉镜和气管导管等根本设备,配备吸氧浓度监护仪和供新生儿使用的无创呼吸机.VB符合并新生儿病室设施、设备定检查保养,保持性能良好.X原因：无单独新生儿病区【A】符合“B,并新生儿室建设与治理符合标准要求,满足诊疗需要.X原因：无单独新生儿病区4.5.7.2医护人员配备符合要求,人员梯

17、队结构合理.LCJ1.医师人数与床位数之比应当为0.3：1以上.V2,由具有3年以上新生儿专业工作经验并具备儿科副高以上专业技术职务任职资格的医师担任负责人.V3.护士人数与床位数之比应当为0.6：1以上.V4,由具备主管护师以上专业技术职务任职资格且有2年以上新生儿护理工作经验的护士担任负责人.VB符合并人员梯队结构合理.X原因：需进一步协调AJ符合“B,并有人员应急调配机制,满足临床应急需求.X原因：需进一步协调4.5.7.3新生儿室感染管理符合标准.LCJ1.有医院感染预防与限制相关规章制度和工作标准.V2.工作流程符合医院感染限制原那么.V3.新生儿室医务人员知晓上述制度、标准和流程,

18、并落实.V4.严格执行手卫生标准和无菌操作技术.V75.每个房间内至少设置1套洗手设施、干手设施或干手物品,洗手设施应当为非手触式.X原因：无单独新生儿病区B符合并职能部门履行监管责任,并有分析、反响和整改举措.X原因：需职能部门监管和反响【A】符合“B,并持续改良有效果.X原因：需职能部门监管和反响4.5.8应按?市、县级医院常见肿瘤标准化诊疗指南试行?要求,规范肿瘤诊疗活动.CBA4.5.8.1执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤标准化诊疗指南试行LCJ1.执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤标准化诊疗指南试行,肺癌、肝癌、宫颈癌、乳癌、食管癌、结直肠癌、胃癌、胰腺癌有配套执行制度与流程.X原因：

19、我科无法开展2.标准、正确地使用肿瘤化学治疗药物,对可能发生的不良反响有处置预案,药剂科门能提供必要的信息支持.X原因：我科无法开展3.对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案,应由临床医师和临床药师通过病例讨论确定.X原因：我科无法开展4.药剂科门能为此类特殊药品的新制剂、新米购药品提供详细的使用说明文件.X原因：我科无法开展B符合并有职能部门监督治理,对存在问题及时反响.X原因：我科无法开展【A】符合“B,并1.有对肿瘤化学治疗等特殊药物使用实施分级治理.X原因：我科无法开展2.对肿瘤化学治疗等特殊药物使用治理至每名医师.X原因：我科无法开展4.5.9为住院患者提供适合其治疗需要的膳食,开展营养与健康宣传教育效劳,在出院时提供膳食营养指导.2021.3.10增补条款4.5.9.