医疗保险付费方式教学提纲

1、医疗保险付费方式一、医疗保险支付方式有五种类型1.按效劳工程付费按效劳工程付费是最简捷的医保费用支付方式,也是运用较早、较广泛的支付方式,是医疗保险经办机构协议定向医院按效劳工程支付费用的结算方式,属于后付制.优点：能调动医生积极性,效劳质量好缺点：容易刺激医生诱导需求,提供过度效劳2.按效劳单元付费按住院床日、按门诊诊次医保机构按预先确定的住院床日费用标准支付住院病人每日的费用,按预算规定的每次费用标准支付门诊病人费用.同一医院所有病人的每日住院或每次门诊费用支付都是相同、固定的,与每个病人每日或每次治疗的实际花费无关.优点：能鼓励医生限制床日和单次费用缺点：可能刺激医生延长住院天数、分解就

2、诊人次3.按病种收费单病种付费、按病种组付费-DRGs又称为按疾病诊断分类定额预付制,是根据国际疾病分类标准将住院病人的疾病按诊断分为假设干组,分别对不同级别定价,按这种价格向医院一次性支付.按病种付费DRGs是一种能够平衡医保方风险与效劳提供方风险、兼顾费用限制与效劳质量保证的支付方式.优点：鼓励医生主动限制本钱和费用,能促进医疗效劳标准化和提升效劳质量缺点：确定疾病分类、制定支付标准比拟复杂,技术要求高,难度大4.按人头付费又称为平均定额付费,首先由医疗保险机构制定每一门诊人次或者每一住院人次的费用偿付标准,然后医疗保险机构根据医院实际提供的效劳人次门诊与住院人次向医院支付医疗费用.这种付

3、费方式也是属于预付制的一种,医院的收入随着病人数的增加而增加.优点：方法简单,易于操作,能减轻医保机构的治理负担,也能建立医生限制本钱、甚至主动开展健康治理缺点：可能促使医生减少效劳、降低效劳质量,推诿病人5.总额预付制由医保机构与定点医疗机构协商后确定某一定点医疗机构一年的总额预算也可以是一季度的总预算,医保机构在支付该定点医疗机构医疗费用时,不管实际医疗费用支出多少,都以这个预算数作为支付的最高限度,来强制性限制支付,而定点医疗机构对保险范围中的所有参保人员必须提供规定的医疗效劳.优点：能鼓励医院主动限制本钱和费用,也简化医保机构的治理,降低医保管理本钱缺点：科学确定预算标准比拟难,也可能

4、刺激医院减少效劳、降低质量、推诿病人二、几种付费方式的比拟1 .支付单元由小到大2 .随着支付单元的扩大,经济风险越来越从医疗保险方转向效劳提供方3 .随着支付单元的扩大,效劳提供方降低效劳质量的可能也相应增大医疗效劳提供方经济风险按病H付费医疗费用支付方三、付费方式改革的国际经验1 .国际付费方式的开展趋势1980年代以前,大多实行的是传统的按工程付费,供方主导1990年代西方国家福利和医疗改革过程中,付费方式改革成为重要内容付费方式改革以强化医保购置方功能和责任保险方、购置方主导、促进积极的购置为前提改革的方向：从后付制到预付制,从单一的费用限制到费用限制、效劳质量兼顾DRGs成为主流付费

5、方式2 .各国付费方式改革的根本路径：付费方式改革大多从总额预算约束开始从供方主导的按工程付费转向购买方主导的总额预算；住院支付：向DRGs开展；门诊支付：实行医药分开；医师效劳实行按人头付费并精细化人头费计算方法；门诊药品实行总额限制下的按量付费FFS,且增加个人对药品的支付责任个人付费各国的医疗保险支付制度都是各种支付方式的多元组合3 .国外案例?德国门诊：总额预付下的点数法住院：转向DRGs1985年前是按工程付费；1985年后逐步采用总额预算,实行弹性总额预算下的按单元床日付费；1996年后引入局部病种的按病种付费；1999年,德国决定引入DRGs；2003年开始逐步实施DRGs；20

6、21年在全国普遍实行DRGs?荷兰医保基金预算三层预算：中央医保基金分配到地方基金会；再由基金会根据总预算确定医院、全科医师、药品等各个效劳类别的类别预算；再在医院类别预算的根底上确定每个医院的预算额度住院支付：2005年前是年度总额预算,2005年后开始逐步用DRGs替代总额预算门诊支付全科医师：按人头付费为主、按其他付费为辅咨询费按次付费、出诊费按次付费、非工作时间按小时计费、预防效劳按工程付费；全科医师的按人头付费的标准实行风险调整.因素包括年龄分65岁下、65-75岁、75岁以上三档、地区经济状况是否贫困地区,年龄越大、贫困地区,人头费权重越高专科医师：按工程付费或工资制医院的专科医师药品支付：按工程付费4 .国外支付制度改革的启示?医保机构需要角色、功能的转变：从被动的支付者转向积极的购置者?通过协商谈判来开展付费方式改革?以总额预算为根底,实行多种付费方式组合?支付标准及其风险调整因素需不断动态调整、修正完善?监管重心从费用限制转向质量限制?支付方式改革循序渐进、不断调整和完善5 .我国付费方式现状?医疗保险支付方式从一开始的单一的按工程付费逐步向混合式多元支付方式开展?一些地区实行了总额预算,很多地区对局部病种实行了单病种付费,并且病种范围不断扩大?总的来说,按工程付费仍然是各地医疗保险支付方式的主流,实行总额预算的地方比拟少,单病种付费