创建三级综合医院实施方案

1、XXX医院创立三级综合医院实施方案医院等级是医院功能、任务、规模和治理水平、效劳水平、技术水平的综合标志,是医院综合竞争力的表达.创立三级综合医院是一个系统工程,是全面提升医院综合实力,保证人民群众健康和经济社会开展,推动地区医疗卫生事业开展的需要.因此,为适应时代开展要求,推动医院可持续开展,提升医院核心竞争力,全面提升区域医疗效劳保证水平,促进社会效益和经济效益不断提升,现正式启动三级综合医院创立工程.为了保证创立工作有序、有力、有效推进,结合医院具体实际,制定创立三级医院工程实施方案.一、指导思想以创立三级综合医院为动力,不断提升治理水平和治理效能.以质量建设为核心,抓好质量平安治理,落

2、实患者平安十大目标为重点,提升质量治理效果,保证医疗平安,不断增强内涵建设,全面提升医院治理水平、医疗技术水平和效劳质量,通过创立与达标活动,促进医院跨越式开展.二、目标任务1、用三年时间,使我院通过卫生厅三级综合医院的评审.2、通过三级医院的创立和达标过程,实现医院治理制度化、标准化、标准化、科学化,全面促进医疗效劳质量持续改良.进一步完善医院科学治理的长效机制,统筹协调推进学科建设,建立一支医德医风好,技术精湛,效劳优良的医护队伍和人才梯队,医院整体实力和技术水平到达同级医院水平,促进医院全面、协调、可持续开展,为广阔人民群众的健康提供“质优、平安、便捷、价廉的效劳.三、工作内容三级综合医

3、院评审标准内容多、范围广,涉及医院工作的方方面面,既要突出重点、又要统筹兼顾.根据评审标准,结合医院实际,重点抓好以下几方面工作：1、完善各类规章制度.在以往开展医院治理年、“质量万里行和三级医院创立活动根底上,根据卫生部有关文件和新的三级综合医院评审标准和要求,相关职能部门依据医院实际情况建章理制,补充完善各类规章制度内容,并汇编成册.2、明确治理体系工作责任.建立院领导、职能科室、科主任护士长、医疗护理组长、工作人员的五级治理体系,明确各自工作责任,做到一级抓一级、一级对一级负责,严格落实工作责任制和目标责任制.3、狠抓医疗质量和医疗平安持续改良.医疗质量和医疗平安是评审的核心,持续改良是

4、评审重点.重点要做到严格执行人员资质、新技术的开展等准入治理制度,做到依法行医；认真执行临床路径,标准三级查房制度和临床诊疗行为,切实做好单病种质量限制工作；增强各岗位的质量治理,落实医疗质量和医疗安全的有关规定、质量标准及医疗、护理标准,保证医疗质量和医疗平安.4、增强病历质量治理.各临床科室要强化病历质量意识,集中精力抓好病历质量治理.临床科室的所有危重病人病历和死亡病历,在出科前科主任要亲自把关审核.根据病历书写标准要求开展全员培训,要求每个医师熟练掌握病历书写标准.完善和提高电子病历系统,必须到达4级以上水准.5、抓好重点科室建设和人队伍建设.重点专科和一般专科要根据评审标准开展工作,

5、充分利用院内院外资源,采用各种手段提升技术水平,引进高学历人才,不断开展新技术新工程,在评审周期内使我院的技术水平、科研水平再上一个新的台阶,完成一个省级重点专科的申报,以增强医院开展后劲.6、重视科研教学治理.鼓励医务人员申报科研课题,争取在更高层次立项.积极开展科研攻关,促进科研成果获奖.抓好继续医学教育和教学治理工作,开展业务学习和“三基全员培训,尤其要做好住院医师标准化培训工作.7、抓好行风建设和效劳质量.不断优化效劳流程,积极实施各种便民举措,改善效劳态度,增强医患沟通,提升社会和患者的满意度.继续做好职业道德教育工作,制定有效的举措和方法治理不正之风.8、增强重要指标治理.包括否决

6、指标、准入指标以及业务和效益统计指标,各科室要增强各项指标治理,科学地完成各项任务指标.信息科做到各项统计指标上报及时准确无误,并具有可追溯性.9、做好台账等资料的准备工作.评审内容涉及方方面面,通过台账等资料反响科室工作流程情况,各科室要特别重视相关资料的搜集和整理,做到全面真实、依据正确、符合逻辑,决不允许弄虚作假.四、组织保证(-)成立创立三级医院领导小组组长：XX副组长：XX领导小组下设办公室,负责三级医院创立的日常工作.主任：XX副主任：XX成员：XX二成立检查督导组为进一步促进创立工作落到实处,增强对创立工作进行适时、有效的检查、监督,根据“谁分管,谁负责的原那么,具体分工如下：-

7、质控组对创立工作质量进行检查组长：XX成员：XX二医疗组组长：XX成员：XX三医技组组长：XX成员：XX四护理、院感组组长：XX成员：XX五行政后勤组组长：XX成员：XX五、实施步骤创立活动分为：学习发动、落实整改、自查自评、全面迎评四个阶段.-学习发动阶段X年X月X日一X月X日1、召开发动大会使全院职工进一步明确创立三级医院的目标和意义.并制定创立三级医院活动实施方案,下发各科室.按活动方案要求各部门科室签定责任状,层层落实责任.2、邀请苏北人民医院的评审专家对全院科主任、护士长、医师、护士及行政后勤工作人员分别进行再培训.着重讲解评审标准的内容和评审要求,使各科室各专业明确评审内容的实质和

8、内涵、目的和要求,了解科室评审标准及每个岗位评价标准.3、三月份为全院标准学习月,创立办制定完整的学习培训计划,各职能部门主任要熟悉和掌握本部门的评审标准及专业的评审内容和评审方式,并对临床、医技科室的主任、护士长进行培训、指导,保证全院各个岗位的工作人员都能熟悉和掌握与自己相关的评审内容.4、各部门、各科室应紧密联系工作实际,组织相关人员学习评审标准,做到人人知晓,逐条认真分析,找出差距.通过学习形成资料目录,标准资料内容,进行自评,对各条标准制定详细的创立方案及方案.5、创立办公室应利用各种形式深入宣传,营造创立气氛,在全院形成“人人了解评审,人人重视评审,人人参与评审的良好气氛.并对标准

9、学习的效果进行评价,同时开展治理工具使用的培训.二落实整改阶段X年X月X日一X年X月X日等级医院评审是提升医院治理效能,持续改良医疗质量和医疗平安,以评促建,以评促改,评建并举,重在内涵.此阶段主要任务是逐项逐条落实三级综合医院评审标准,查找工作中缺陷,制定举措认真整改,全面完成各项创立指标.1、对照标准,查找缺乏1统筹协调推进学科建设.对照三级医院必备技术工程,各专业各学科对自身实际情况进行评估,找出优势和缺乏,在此根底上围绕目标注重实用性、先进性、可行性,提出各科学的建设方案.2根据评审标准制定全院各部门的评价细那么；制定临床科室技术标准；医技科室技术标准；行政后勤治理标准；分解评价标准指

10、标及分值分配表；制定全院各部门所需的各项指标及资料条目；制定检查督导组进行检查的自查方法；制定自查自评整改方案.年内完成两批次内审员的部级培训,涵盖所有院领导、职能部门负责人、局部临床科主任及护士长.3院办、医务部、护理部、财务部、工程部、院感部、科教部、后勤部、信息部等职能部门,要对照三级综合医院评审标准要求对现有的规章制度、各种预案等再进行一次全面梳理,及时修改补充完善并汇编成册,并及时下发各科室.4各科室要对照三级综合医院评审标准,逐项逐条分析、查找存在的问题.5根据评审标准要求,各临床医技等科室要成立以科主任、护士长与具备较高资质的人员组成创立小组,人员35人为宜,明确一名创立专干联络

11、员.科室创立小组要以核心制度、岗位责任、操作标准和质量平安指标,持续改良医疗质量和医疗安全,认真查找工作中的缺陷,果断杜绝医疗事故和严重医疗过失的发生.6各科室创立小组,同时负责本科室的创立达标工作.对照标准制定出本科室创立达标的方案和具体步骤及时间.逐项分析找出本科室、本专业差距,制定切实可行的创立和整改举措,并落实到人.尤其是差距较大的工程要有相应的达标举措.科室通过努力能完成的工程,要指定专人限期完成达标.需要医院解决的问题和工程,要列出问题和工程的名称及解决的意见和建议,上报创立办公室.7强化培训,提升医护人员素质.医务科、护理部、科教部认真落实“三基“三严培训、专科医师培训及低年资护

12、士标准化培训工作.根据评审标准落实医师、护理人员培训工程,保证人人达标.8创立三级医院领导小组下设五个检查督导组要定期深入科室进行督导.2、制定整改举措1各科室根据查找存在的问题,制定切实可行整改举措,保证本部门按时达标.整改举措上报创立办公室.2医务部根据卫生部、卫生厅的要求及时下发各类卫生管理法律法规,诊疗护理标准和常规,各科室对部颁标准和指南要进行细化、补充,并组织学习和培训.3医务部、护理部根据评审标准合理设置医院科室,逐步配足配齐医护人员.4开展优质效劳和诚信效劳.相关职能科室要结合医院实际制定更加细化的效劳举措,标准医疗护理行为,改良效劳作风.5增强财务治理,认真落实三级综合医院评

13、审标准中财务治理和信息治理要求,整改工作流程.后勤治理科室,要进一步细化效劳流程,优化效劳意识,着力为患者和工作人员营造良好的就医和工作环境.继续提升信息化治理水平,准确继续各类数据的统计和上报.6增强细节治理,全面提升各项工作质量.全院各科室要大力倡导求真务实,严谨细致的工作作风,认真落实评审标准,以查找工作中缺陷为手段,以整改缺陷为目标,强化从细节做起,做细、做实、做严各项工作,在较短的时间内力争本科室的创立工作全面达标.三完善提升阶段X年X月X日一X年X月X日主要任务是根据评审标准逐项进行有方案的自查自评,全面细化落实各项评审标准.1、各部门按创立工作的实施情况,要有方案的屡次、反复组织

14、自查自评,通过努力得到的分值果断不能丢,争取每项必得.每次自查后要形成书面报告报创立办公室.2、根据各部门科室自查情况,创立三级医院领导小组模拟正式的评审方式,开展内审工作,对各科室达标工作进行全面的检查,根据检查情况评出达标、不达标项.对于存在不达标项的科室要进行重点帮扶,采取有力举措限期整改.并开展治理工具使用的展示及评选.3、三级医院必备技术工程病历的准备贯穿于整个阶段,重点抓工程推进,限期达标.3、邀请三甲医院评审专家组对医院的各项创立工作进行评估,及时发现创立过程中存在的问题和差距,限时整改.4、创立办公室按要求填写医院评审申请书,报创立三级医院领导小组审阅,向江苏省卫生厅评审委员会

15、递交评审申请书及相关材料.四迎评冲刺阶段X年X月X日一X年X月X日主要任务是稳固创立成果,迎接评审.1、各督导组根据评审标准对全院的创立工作进行再次内审,及时发现问题,及时处理.2、各科室抓紧时间再进行一次认真梳理和准备.3、各职能科室要特别注重现场考核,关注细节,再查找缺陷,使各项工作做得更扎实、有效.4、重点突出应知应会内容的培训,必须做到人人过关无盲区.5、邀请三甲医院评审专家对创立工作进行模拟评审,并申报省厅预审.六、活动要求创立三级医院是一项系统工程,内容多、任务重、难度大、覆盖广,要精心组织,狠抓落实,必须有方案,有步骤稳步推进.1、要建立齐抓共管机制,医院主要领导负总责,分管领导

16、按分工各负其责,各职能科室切实履行责任,全院职工积极参与.同时,党支部、工会、共青团要充分发挥宣传、发动和模范带头作用.2、创立办公室要全面细化评审指标,明确每一项评审的责任科室和具体责任人、确定完成时间和工作进度.3、认真抓好落实和督导,加大执行力度,促进上下联动,防止上热下冷.要根据目标治理方法,明确工作任务,完成时间、责任科室和责任人.4、科主任是创立工作的第一责任人,各科室要每月汇报创立工作开展情况和进度,做到事事有落实,件件有回音.检查督导组和创立小组办公室要定期督导各科室创立工作,定期召开创立工作分析会,向创立三级医院领导小组汇报工作进程.5、根据医院评审以评促建,评建并举的要求,各科室在评