凝血与抗凝血平衡紊乱教案教案

1、第十一章凝血与抗凝血平衡紊乱一、概述(30 分钟,了解)机体的凝血与抗凝血功能是机体重要的防御功能之一.凝血系统激活的同时,抗凝系统和纤溶系统也被激活,既可到达止血的作用,又可预防凝血过程的扩大,保证正常的血液循环.血管结构和功能的异常、凝血系统、抗凝系统和纤溶系统的异常,均能使机体的凝血与抗凝血功能平衡紊乱,而导致出血和血栓形成倾向.1.机体的凝血功能(1)凝血系统及其功能： 凝血系统主要由凝血因子组成,凝血因子主要有： I、n、 出、W、 V、vnvrn、ix、X、xi、刈、xnio 其中组织因子来自组织,其他除 Ca2+外,多数凝血因子是在肝脏合成,并以酶原的形式存在于血浆中.1964

2、年,Macfarlalle 等提出凝血的瀑布学说,认为凝血是一系列凝血因子相继激活的过程.近年来该学说被不断的补充和修正.目前认为以组织因子为始动的外源性凝血系统的激活,在启动凝血过程中起主要作用.(2)血小板在凝血中的作用：血小板直接参与凝血过程.当外伤等原因导致血管内皮细胞损伤,暴露出胶原后,血小板膜糖蛋白 GPIb/IX 通过血管性假血友病因子 VonWillebrand(vWF)与胶原结合,产生黏附作用.胶原、凝血酶、ADP、TXA2、PAF 等均可作为激活剂,与血小板膜相应的受体结合,通过 G 蛋白介导作用,血小板内产生第二信使(cAMP、IP3、DP 等)发挥生理效应,产生一系列变

3、化.血小板的这些变化,可能是通过某种未知的机制将信号由内向外转导,糖蛋白GPnb/ma 复合物激活.活化的 GPnb/nu 是血小板膜上的纤维蛋白原受使血小板膜体,纤维蛋白原为二聚体可与相邻的血小板膜上的 GPnb/ma相结合,产生“搭桥作用,并进一步引起血小板结构变化,表达“配体诱导的黏附部位(L 旧 S)产生某种由外向内的信号转导,导致血小板细胞骨架蛋白的构筑,引起血小板的扁平及伸展、血小板聚集等.凝血因子口、IX、 X、 凝血酶原与 Ca2+结合后,再与活化血小板表面带负电荷的磷脂结合,产生大量凝血酶,进而形成纤维蛋白网,网罗其他血细胞形成血凝块.其中血小板有伪足伸入网中,由于血小板中肌

4、动蛋白收缩,使血块回缩,逐渐形成较巩固的血栓.2 .机体的抗凝功能抗凝系统包括细胞抗凝系统和体液抗凝系统.前者指单核巨噬细胞系统对凝血因子、组织因子、凝血酶原激活物及可溶性纤维蛋白单体等的吞噬、去除作用.后者主要包括：(1)丝氨酸蛋白酶抑制物和肝素的作用以抗凝血酶一出为代表,AT-m 是分子量为 60000 的单链糖蛋白,主要由肝脏和血管内皮细胞产生,可使FVIIa、FIXa、FXa、FXIa等灭活,如与肝素或血管内皮细胞上表达的硫酸乙酰肝素(HS)结合,其灭活作用速度可增加约 1000 倍.此外,肝素也可刺激血管内皮细胞释放 TFPT等抗凝物质,而抑制凝血过程.(2)TM-PC 系统蛋白 C

5、 是肝脏合成的、以酶原形式存在于血液中的蛋白酶类物质.凝血酶可激活 PC,即成为 APC,可水解 FVa、FWa,使其灭活；还可限制 FXa 与血小板结合；使纤溶酶原激活物抑制物灭活；使纤溶酶原激活物释放等.蛋白 S 是细胞膜上 APC 受体或与 APC 协同促进 APC 去除凝血酶原激活物中的 FXa 等.TM 是内皮细胞膜上的凝血酶受体之一,与凝血酶结合后,降低其凝血活性,大大增强了其激活蛋白 C 的作用.(3)组织因子途径抑制物 TFPI 是由 276 个氨基酸残基构成的糖蛋白,主要由血管内皮细胞合成,血浆中有游离型和与脂蛋白结合的 TFPI,一般体内起抗凝作用的是游离型的 TFPI 其

6、抗凝作用通过二步完成,首先 TFPI 的 K2 区的精氨酸残基与 FXa 结合成 FXa-TFPI 复合物,并抑制 FXa 的活性；然后FVHa-TF 中Vik再与复合物中 TFPI 的 K1 区的丝氨酸残基结合为 FXa-TFPI-FVHa-TF 四合体,从而使Vik-TF 失去活性.3 .纤溶系统及其功能纤溶系统主要包括纤溶酶原激活物、纤溶酶原、纤溶酶、纤溶抑制物等.其主要功能是使纤维蛋白凝块溶解,保证血流通畅,另外,还参与组织修复和血管的再生等.纤溶酶原主要在肝、骨髓、嗜酸性粒细胞和肾脏等合成,可被纤溶酶原激活物水解为纤溶酶.纤溶酶原激活有两条途径：内源性激活途径和外源性激活途径.前者主

7、要指内源性凝血系统激活时,产生的血浆激肽释放酶原(PK)-FXI-HK-FXHa复合物,激肽释放酶、FXHa、FXIa及凝血酶可使纤溶酶原转变为纤溶酶.后者是指组织和内皮细胞合成的 tPA 和肾脏合成的 uPA,也可使纤溶酶原转变为纤溶酶.纤溶酶可使纤维蛋白(原)降解,也可水解凝血酶、FV、FVM、Fxn 等.参与抗凝作用门体内还存在抑制纤溶系统活性的物质,主要有 PAI-1、补体 CI抑制物、a2 抗纤溶酶、a2 巨球蛋白,此外,蛋白 C 抑制物、蛋白酶连结抑制素、富组氨酸糖蛋白等对纤溶系统也有一定的抑制作用.4 .血管内皮细胞在凝血、抗凝血及纤溶过程中的作用VEC 不但是血液与组织间的屏障

8、,而且在调节凝血、抗凝血及纤溶过程中有重要作用.主要表现为：VEC 及与血液直接接触的单核细胞等正常时不表达 TP;VEC 可生成 PCI2、N0、ADP 酶等物质,扩张血管、抑制血小板活化、聚集等；VEC 可产生 tPA、uPA 等纤溶酶原激活物,促进纤溶过程；VEC 的抗凝作用：a.可产生 TFNI,抑制外源性凝血系统的启动.b.表达 TM,产生抗凝作用 oc.外表表达肝素样物质并与AT-m 结合产生抗凝作用.d.可产生0c巨球蛋白,产生抗凝作用.二、凝血与抗凝血功能紊乱(自学)1 .凝血因子的异常(1)与出血倾向有关的凝血因子异常凝血因子减少的原因主要有遗传性血浆凝血因子缺乏和获得性血浆

9、因子减少.前者主要见于血友病和血管性假性血友病,后者见于 VitK缺乏和肝脏功能障碍导致的凝血因子生成障碍及 DIC 造成的凝血因子消耗增多等.(2)与血栓形成倾向有关的凝血因子异常在血栓形成的发生机制中,基因的变化不是唯一的决定因素,基因一环境的相互作用在其发生机制中起最重要作用.获得性凝血因子增多与某些病理因素有关,如肥胖、糖尿病、吸烟、酗酒、恶性肿瘤及肾病综合征等.凝血因子水平和活性增高也与凝血因子的基因改变有关.2 .血浆中抗凝因子的异常(1)AT-m 减少或缺乏： 其原因可为获得性和遗传性缺失.前者见于 AT-m 合成减少和AT-m 丧失或消耗增多.遗传性AT-m、异常症可分为 I

10、型和 n 型.I 型为AT-m 的生物活性和数量均减少,n 型只有AT-m 活性的异常.(2)蛋白 C 和蛋白 S 缺乏：可为获得性或遗传性及 APC 反抗.前者见于 VitK 缺乏、应用 VitK 拮抗剂、严重肝病、肝硬化等.APC 反抗的原因有抗 PC 抗体、PS 缺乏、抗磷脂抗体以及 FV、或 FVM 基因突变.抗磷脂综合征(antiphospholipidsyndrime,APS),是一种自身免疫性疾病,血清中有高滴度抗磷脂抗体(antiphospholipidantibody,APA),APA可抑制蛋白 C 的活化或抑制 APC 的活性及使蛋白 S 减少,而产生 APC 反抗.FVL

11、eiden 突变,是指 FV基因的一种突变 R506Q,即基因序列中的第 1691位上的鸟喋吟变为腺喋吟时,那么所编码的蛋白质 506位上的精氨酸被置换为谷氨酰胺,这一变化不仅使 FV 对 APC的分解产生反抗,也可使 FWa 对 APC 的分解产生反抗.3 .血浆中纤溶因子的异常(1)纤溶功能亢进引起的出血倾向可为获得性和遗传性纤溶亢进.前者见于富含纤溶酶原激活物器官的大手术或严重损伤；某些恶性肿瘤可使 tPA 入血；肝脏功能的严重障碍；DIC 时可产生继发性纤溶亢进；溶栓疗法引起的纤溶亢进.后者见于先天性的 02 抗纤溶酶缺乏症和 PAl-1 缺乏症.(2)纤溶功能降低与血栓形成倾向遗传因

12、素所致纤溶功能低下,主要有：PALl基因多态性改变；先天性 PLg 异常症.4 .血细胞的异常(1)血小板异常：血小板数量异常：包括血小板减少和增多.血小板减少见于血小板生成障碍、血小板破坏或消耗增多及分布异常；血小板减少常见于原发性增多和继发性增多,如慢性粒细胞白血病、原发性血小板增多症及急性感染、溶血等.血小板功能的异常：包括遗传性和获得性因素.前者见于 GPIb-IX-V异常、GPHb/ma异常、GPIa/Ha 异常；后者见于尿毒症、肝硬化、骨髓增生性疾病及血栓前疾病、血栓性疾病等.(2)白细胞异常：白细胞增多时,毛细血管血流受阻,微循环障碍可诱发微血栓.白细胞被激活后可释放溶酶体酶损伤

13、血管基底膜和基质；产生多种炎性细胞因子,促使组织因子的大量产生,启动凝血系统.(3)红细胞异常：红细胞增多可促进血小板的聚集和血栓形成；大量破坏可发生 DIC.5 .血管的异常(1)血管内皮细胞的损伤：多种原因损伤血管内皮细胞可使其凝血、抗凝和纤溶功能平衡紊乱,导致血栓形成倾向.(2)血管壁结构的损伤：获得性损伤及某些遗传因素都可造成血管壁结构的损伤,导致机体出血.三、弥散性血管内凝血(DIC)1.DIC 的概念(5分钟,重点掌握)DIC 一种临床常见的以凝血功能障碍为主要特征的病理过程.在某些致病因子作用下,凝血因子和血小板被激活,大量促凝物质入血,凝血酶增加,进而微循环中形成广泛的微血栓.

14、微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板,同时继发性纤维蛋白溶解功能增强,导致患者出现出血、休克、器官功能障碍和溶血性贫血等,临床表现.2.DIC 的原因和发病机制(25分钟,重点掌握)(1)原因：妇产科疾病：如流产、妊娠中毒症、胎盘早期剥离、宫内死胎、羊水栓塞等；感染性疾病：如细菌、病毒、螺旋体等感染及败血症等；恶性肿瘤：如白血病、量吞噬了坏死组织、细菌等使其功能封闭时,可促进DIC 发生.胰腺癌、食管癌、卵巢癌、恶性葡萄胎等；创伤及手术：严重创伤、烧伤、前列腺、肝、脑、肺等脏器大手术、器官移植术等.2发病机制凝血系统激活是 DIC 的始动环节,其机制有：1组织因子释放,启动凝血系统：见于严重

15、组织损伤、产科意外、大手术、感染、恶性肿瘤或实质脏器坏死等,组织或细胞严重破坏,大量组织因子暴露或释放入血,与凝血因子VH/VIIa结合,启动外源性凝血系统,同时Vila激活FIX和 FX,导致 DIC.2血管内皮细胞损伤,凝血、抗凝调控失调：细菌、病毒、高热、持续的缺氧、酸中毒、抗原抗体复合物及内毒素等,可损伤血管内皮细胞.受损内皮细胞产生作用：释放组织因子,其抗凝作用降低,tPA 产生减少,PAI-1 产生增多,PCI2、NO、ADP酶等产生减少,胶原暴露可使血小板黏附、聚集功能增强,激活内源性凝血系统和补体系统,促进 DIC 发生.3血细胞的大量破坏,血小板被激活：红细胞的大量破坏：红细

16、胞大量破坏可释放 ADP,促进血小板黏附、聚集；释放红细胞膜磷脂,浓缩、局限凝血因子,导致大量凝血酶生成,促进 DIC 发生.白细胞的破坏或激活：内毒素、IL-1 等可诱导单核细胞、中性粒细胞等表达 TF,而启动凝血反响.血小板的激活：多为继发性作用.4促凝物质入血：如,急性胰腺炎时,大量胰蛋白酶入血,可激活凝血酶原,促进凝血酶生成.此外,蛇毒、某些肿瘤细胞也可促进血液凝固.3.影响 DIC 发生开展的因素20 分钟,掌握1单核一吞噬细胞系统功能受损：单核-吞噬细胞系统可吞噬、去除血液中的凝血酶、纤维蛋白原及其他促凝物质、去除纤溶酶、FDP 及内毒素等功能严重障碍或由于大(2)肝功能严重障碍：

17、肝细胞既能合成抗凝物质如蛋白可灭活凝血因子和凝血酶等.因此,当肝功能严重障碍时可使凝血、抗凝、纤溶过程失调,促进 DIC 发生、开展.(3)血液的高凝状态：妊娠：妊娠三周孕妇血液中血小板及凝血因子增多,AT-m减少；胎盘产生的纤溶酶原激活物抑制物增多,血液呈高凝低纤溶状态,至妊娠末期最为明显.因此,产科意外时易于发生 D 比；酸中毒：可使凝血因子活性增高,肝素的抗凝活性减弱,血小板聚集性增强等,使血液处于高凝状态,易于引起 DIC;(4)微循环障碍：休克等原因导致微循环淤滞时,使红细胞、血小板易于聚集,加上同时伴有酸中毒及内皮细胞损伤等,有利于 DIC 的发生.4.分期和分型(10 分钟,熟悉

18、)(1)根据 DIC 的开展过程,DIC 分为三期： 高凝期： 为 DIC 早期,血中凝血酶含量增高,微循环中大量微血栓形成,血液处于高凝状态消耗性低凝期：大量微血栓形成,使凝血因子和血小板消耗性减少；同时继发性纤溶系统激活,血液转入低凝状态.有出血表现.继发性纤溶亢进期：纤溶系统亢进,血中纤溶酶含量增高及 FDP 大量形成,使纤溶和抗凝作用增强.出血表现明显.(2)分型：按 DIC 发生快慢分为急性型、慢性型和亚急性型；按 DIC 的代偿情况分为失代偿型、代偿型和过度代偿型.5.DIC 的功能代谢变化(20 分钟,掌握)(1)出血：为 DIC 的最初表现.可有多部位出血倾向,轻者可有伤口或注射部位渗C、AT-出及纤溶酶原,还血不止,严重者可同时多部位大量出血.机制为：凝血物质消耗性减少：由于微血栓形成,大量血小板和凝血因子被消耗,假设代偿缺乏,那么血液进入低凝状态,导致出血.纤溶系统激活： XHa可激活激肽系统使激肽释放酶增多,后者使纤溶酶原变为纤溶酶,从而激活纤溶系统；富含纤溶酶原激活物的器官组织如子宫、前列腺、肺等,由于微血栓形成导致缺血、坏死时,可释放大量纤溶酶原激活物,激活纤溶系统.纤溶酶除可使纤维蛋白降解外,还可水解某些凝血因子使凝血物质进一步减少.FDP 形成：由于纤溶酶增多,它可使纤维蛋白(原)降解,形成 X、 Y、 D、E 片段