咯血的鉴别诊断和治疗

1、咯血系指喉以下呼吸道或肺组织出血,经口腔咳出。     其病因繁多,可因支气管、肺部、心血管或全身性疾病(按解剖部位分)引起。按病因可分为:感染性疾病、肿瘤、支气管-肺和肺血管结构异常、血液病、免疫性疾病、肺损伤和物理因素等。     如从发生频率上下来看,最常见的病因依次为:支气管扩张、肺结核、肺癌、肺脓肿等。此外,虽经详细检查,仍有20%的咯血者病因始终难以明确。     询问病史时应详细了解:     1. 咯血发生的急缓,咯血量

2、、性状,有无咳痰,是初次还是屡次,咯血前有无喉痒等。     2. 伴随病症:有无发热、胸痛、咳嗽、胸闷、出汗、恐惧、呼吸困难、心悸等,以及与月经的关系等。    体格检查     观察咯血的量、性质和颜色;病人的一般状态,特别是血压、脉搏、呼吸和心率;神志,皮肤颜色,有无贫血、出血点、皮下结节和杵壮指(趾),淋巴结大小;肺内呼吸音变化,有无罗音、心脏杂音、心律,肝脾大小,有无下肢水肿等。    实验室检查及其他特殊检查 &#

3、160;   1. 三大常规:血红蛋白、红细胞计数、红细胞积压及其动态变化,白细胞计数及分类,血小板计数,尿检中有无红、白细胞,大便有无潜血等。     2. 凝血功能:出血时间、凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原等。     3. 痰液检查:痰找抗酸杆菌、肿瘤细胞、寄生虫卵、真菌等,痰细菌培养。     4. X线检查:胸部后前位及侧位摄影、必要时进行高分辨率计算机体层X线摄影(HRCT)检查。     5. 纤维

4、支气管镜检查:找到出血部位和明确病变性质或局部止血治疗。     6. 支气管动脉造影:如疑心支气管动脉出血(如支气管扩张等),为了明确出血部位和进行治疗,可考虑此项检查。     7. 肺动脉造影:疑心肺动脉出血如肺栓塞、肺动静脉瘘可考虑此项检查。     8. 其他:超声心动图,骨髓检查,免疫系统检查等。    诊断及鉴别诊断     1. 应注意与呕血相鉴别   

5、;  2. 咯血量确实定     小量咯血:24小时咯血<100 ml。     中量咯血:24小时咯血100 500 ml。     大量咯血:24小时咯血>500 ml(或一次咯血>100 ml)即为大咯血。     一次性咯血量达15002000 ml可发生失血性休克。有时咯血量的多少与病变严重程度并不完全一致,肺功能严重障碍或发生血块阻塞窒息时,即使少量咯血也可致命。   

6、;  3. 初步确定出血部位     可以根据病史、体检、X线胸部检查结果初步判断咯血来源部位。     4. 进一步做出病因诊断     综合病史、体检、实验室检查和特殊检查结果,明确咯血的病因。     支气管扩张症 幼年时患麻疹、百日咳、支气管肺炎等,此后有长期咳嗽、咳痰史,痰量较多,每天可达数百毫升;间断呈脓性痰,痰液静置后有分层现象(上层为泡沫、中层为浆液脓性、下层为坏死组织)。约10%的病人平时无病状,咯血为其唯一

7、病症(干性支气管扩张)。病人肺部可有局限性持续固定的湿罗音,可有杵状指(趾),X线平片两下肺纹理重、有卷发样或蜂窝样改变。HRCT和支气管造影有助于明确诊断。     肺结核 除咯血外,可有结核中毒病症,如低热、盗汗、消瘦、乏力、食欲减退,痰中带血,肺尖可闻及湿罗音。X线胸片检查常能发现结核病灶部位,痰涂片找抗酸杆菌有助于明确诊断,必要且具备条件时可进行结核菌培养。     支气管肺癌 多见与45岁以上,男性多于女性,多为长期大量吸烟者。多表现为痰中带血,量不多但常反复出现,常伴胸痛,可有局限性哮鸣音,有杵状指(趾

8、)。X线胸片、CT及纤维支气管镜检查、痰细胞学检查有助于明确诊断。     慢性支气管炎 多有长期吸烟史和多年慢性咳嗽、咳痰史,常在冬季发作或加剧。一般为小量咯血,咯血常与感染加重有关,经抗感染治疗后随咳喘等病症好转而自行止血。体检可闻及弥漫性干罗音或散在湿罗音。     支气管内膜结核 多发生在青壮年,长期咳嗽、咳痰,小量咯血,伴低热、盗汗、消瘦、X线胸片可无异常,痰找抗酸杆菌及纤维支气管镜检查有助于明确诊断。     肺炎 肺炎球菌肺炎患者咯血典型者表现为铁锈色痰,伴高热

9、、病变累及胸膜时可有胸膜性胸痛,局部叩诊呈浊音或肺实变体征,听诊可闻及湿罗音。血常规检查白细胞升高,X线胸片可见炎性病灶。抗菌药物治疗多有效。此外,克雷伯杆菌肺炎典型患者的痰为砖红色胶冻样。     肺梗死 除咯血外,常有胸痛、突发性呼吸困难,咯血常出现于胸痛和呼吸困难之后。常有下肢深静脉血栓,心电图、超声心动图、动脉血气分析、D-二聚体、胸部增强CT等检查有助于诊断。     肺脓肿 高热,大量脓臭痰,白细胞升高,慢性病人有杵状指(趾),X线胸片示病变好发于上叶后段或下叶背段和基底段,有液平面,周围有炎性浸润。&

10、#160;    支气管肺囊肿 继发感染时出现咳嗽、咳痰、咯血,胸部X线及CT表现为圆形或卵圆形透亮区,其壁较薄,界限清楚,密度均匀。     尘肺 顽固性咳嗽、咳痰、咯血,胸部X线示两肺中下野散在结节影,诊断主要靠职业史。     肺出血-肾炎综合征 常见于中年男性,反复咯血伴呼吸困难,继之出现蛋白尿、血尿,X线胸片示双肺小结节影或斑片状阴影,以中下肺居多。血清抗基底膜抗体阳性或肾活检可明确诊断。     月经性咯血 常于月经前23天咯血,月经

11、期过后停止,并反复发生。     免疫系统疾病引起肺损伤 咯血伴长期发热、关节损害、皮肤黏膜损害、多脏器受累、肺部阴影及抗菌药治疗无效时,需考虑免疫系统疾病可能。     5. 伴随病症的意义:     咯血伴发热:多见于肺结核、肺炎、肺脓肿、肺出血钩端螺旋体病、流行性出血热、血管炎、支气管癌。     咯血伴胸痛:可见于大叶性肺炎、肺栓塞、肺结核、支气管癌。     咯血伴大量脓痰:可见于肺脓肿

12、、支气管扩张、支气管癌合并感染。     咯血伴呛咳:可见于支气管癌、肺炎;     咯血伴皮肤黏膜出血:可见于钩端螺旋体病、流行性出血热、血液病、自身免疫病。     咯血伴黄疸: 可见于钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺栓塞等。    治 疗     治疗原那么包括:治疗原发病、止血、防止并发症、维持患者生命功能。     1. 镇静、休息:小量咯血无需特殊处

13、理,仅需休息、对症治疗。中量以上咯血需卧床休息,患侧卧位或平卧位。对精神紧张、恐惧不安者,应解除其顾虑,必要时可给予少量镇静药。咳嗽剧烈的大咯血者,可适当给予镇咳药,但禁用吗啡,以免过度抑制咳嗽引起窒息。     2. 加强护理,密切观察:中量以上咯血者,应定时测量血压、脉搏和呼吸。鼓励患者轻咳,将血液咳出,以免滞留于呼吸道内。保持呼吸道畅通,保持大便通畅。     3. 大咯血患者应开放静脉,备血,必要时补充血容量。     4. 止血药的应用:  &#

14、160;  垂体后叶素:能收缩肺小动脉,使局部血流减少、血栓形成而止血。     酚妥拉明:通过直接扩张血管平滑肌,降低肺动静脉压而止血。     普鲁卡因:有扩张血管和镇静作用。     止血药:     6-氨基己酸:抑制纤溶酶原激活为纤溶酶,从而抑制纤维蛋白溶解。     酚磺乙胺(止血敏):增强血小板和毛细血管功能。     安特诺新(安络

15、血):增强毛细血管对损伤的抵抗力。     维生素K:促进肝脏合成凝血酶原,促进凝血。     纤维蛋白原:可在凝血酶作用下形成许多纤维蛋白单体,后者在凝血因子XII的作用下形成纤维蛋白,促进止血。     云南白药:0.30.5g,每日3次口服。     糖皮质激素:具有非特异性抗炎作用,减少血管通透性,可短期少量应用。     5. 气管镜止血:经药物治疗无效者可考虑通过硬质气管镜去除积血并止血。     冷盐水灌洗:4冷盐水500 ml加用肾上腺素5 mg,分次注入出血肺段,停留1分钟后吸出。     气囊导管止血:气囊堵塞出血支气管,压迫止血,防止窒息。24小时后放松气囊,观察几小时无出血可拔管。     激光冷冻止血。