公立医院与基层医疗机构分工协作机制研究与政策建议

1、公立医院与社区卫生服务机构分工协作机制研究及政策建议【摘要】 运用参与式快速评估方法，探索如何有效建立连续、协调的两级医疗卫生服务体系，提升卫生资源的整体利用效率，并就促进公立医院与社区卫生服务机构开展分工和协作提出政策建议。【关键词】公立医院 社区卫生服务机构 分工协作 政策建议【Abstract】To explore the effective way of establishing continuous and coordinated two-tier health care service system, and improving utilization efficiency of

2、overall health resources. Political suggestions on promoting division and cooperation between public hospital and community health service center are proposed.【Key words】Public hospital, community health service center, division of labor and cooperation, political suggestion构建公立医院和社区卫生服务机构分工合理、协作密切的

3、两级医疗卫生服务体系，对提升医疗资源整体利用效率以及实现人人享有基本医疗卫生服务的目标有着积极而深远的意义。目前我国卫生资源配置不尽合理，基层医疗服务能力相对薄弱，然而随着社会经济水平的发展和疾病谱的改变，人民群众对医疗卫生服务需求在质量和层次等方面都提出了更高的要求。这在客观上要求我国卫生服务系统能适应转变，运用最少的卫生资源，采取最佳的组织模式，最大化地预防疾病，促进居民健康参考文献 马进. 公共卫生概念与研究领域评述J. 上海交通大学学报（医学版），2010，30（8）：877-878.。本研究针对我国公立医院与社区卫生服务机构分工协作机制尚不健全，亟待完善的问题，运用参与式快速评估方法

4、（Rapid Appraisal Method），从医疗服务供需双方及相关管理部门角度出发，综合全面地研究两级医疗机构开展分工协作的阻碍因素和应对措施建议，探索性地提出促进我国城市公立医院与社区卫生服务机构分工协作的模式建议。1. 公立医院与社区卫生服务机构协作发展的阻碍分析1.1 分级诊疗制度缺乏相关配套措施保障卫生服务不连续、不协调是各国卫生服务体系普遍存在的问题 陈宁姗. 建立协调统一的卫生服务体系 提供连续性协调性卫生服务J. 中国卫生经济，2010,29（6）：5-6.。对于我国分级诊疗、社区首诊和双向转诊制度的有效实施，目前仍缺乏医保支付政策、服务价格差别设置等配套制度措施保障。各

5、项医疗保险制度对居民选择就诊机构的引导性不强，医保制度对各级医疗机构就诊费用的报销比例差距不大。在可以自由选择医院的情况下，往往造成居民的一般常见病、慢性病直接至大医院找专家就诊。国际经验及理论分析均证明，为确保综合性医院与基层医疗卫生机构有效开展分工协作，必须有配套性医保政策引导患者在两级医疗机构之间进行有序流动。由于我国一段时间内主要采取的是患者任意选择各类医疗卫生机构就医的政策，立刻调整政策，实施社区医疗卫生服务机构首诊制具有较大难度。强制初级卫生机构首诊缺乏广泛的社会支持。1.2 基层医疗机构人员医技水平亟待提升由于基层医疗机构人员队伍结构不合理，存在学历和职称偏低、年龄偏大、人员队伍

6、不稳定等问题，群众对基层医疗机构的诊疗技术水平缺乏足够的信任。另一方面，基层医疗机构疾病预防和康复保健专业人员数量严重不足，难以向社区居民提供连续性、协调性、综合性的医疗保健服务。从医疗卫生服务需方的角度来看，由于医疗信息的缺乏，患者通常认为大医院的医疗质量优于小的社区卫生服务机构，而目前我国的实际情况也确实如此，从而进一步加剧了患者的非理性流动。1.3 大医院下转适宜病人的激励措施缺失 相关研究结果表明，支付制度会对医生的行为产生影响。一般而言，社区卫生服务机构与大型医院之间在经济上是两个相对独立的利益体，而目前我国普遍实行的是按服务项目付费制度，医生的收入是其提供的服务数量乘以均次服务价格

7、。在均次服务价格按政府规定的费率不变时，医生的收入与工作量直接相关。因此，除了出于医疗安全的考虑外，在实施按项目付费制度的背景下，大医院医生缺乏将慢性病、术后康复等适宜病人下转至基层医疗机构的积极性。另一方面，目前同样缺乏非经济措施激励大医院医务人员参与社区卫生服务，如没有在职称晋升、工作绩效评估等方面，纳入医生需对基层医疗机构人员进行培训等内容的考核，也造成大医院医务人员参与社区卫生服务的动力不足。需方：患者认知“大则优”供方：大医院 缺乏激励措施分工协作阻碍因素配套制度：医保措施、转制规范等制度尚未配套完善供方：基层机构医技水平亟待提升，群众信任度低。图 1 两级医疗机构实施分工协作机制存

8、在的阻碍因素分析2. 推动两级医疗机构有效开展分工协作的措施建议2.1 加大政府财政投入，推动基层机构发展基层卫生机构作为卫生服务网的网底和“守门人”，其功能的完善关系着卫生服务的公平性和可及性 尹爱田，俞水，杨百团等. 基层卫生机构功能定位和财政投入机制J. 中国卫生经济，2007，26（298）：86-88.。目前我国基层医疗卫生机构软硬件能力方面的不足，严重制约了基层机构在医疗卫生服务体系中应充分发挥的职责。为大力推动基层医疗卫生机构的发展，需依靠政府加大财政投入，强化基层医疗卫生机构标准化建设工作。通过制定标准化建设标准，明确基层医疗机构建筑面积数、人员编制要求和诊疗设施配备要求等，确

9、保基层医疗机构的就诊环境、人员队伍发展和诊疗仪器配备等各方面水平与群众基本医疗和公共卫生服务的需求相匹配。另一方面，从公共卫生服务角度出发，需确保政府的公共卫生财政专项补助及时落实到位，专款专用。建议各地区在开展基层医疗机构计划免疫、健康教育、传染病监测等工作的基础上，结合地区实际情况和需求，逐步提高社区公共卫生专项人均经费的标准。2.2 重视基层能力建设，夯实分工协作基础为充分发挥社区卫生服务机构基本医疗和公共卫生服务的功能，加强基层人员队伍能力建设，提升基层人员的专业医技水平和管理水平是重要的基础性工作之一。根据群众对社区卫生服务需求的实际情况和特点，大医院应积极支援基层人才队伍培训工作。

10、建议由大医院及相关部门统一编制岗位培训教材，开展社区卫生服务机构人员实用知识和适宜技术培训，完善基层医疗机构人员队伍的知识结构，综合性地提高整体专业医技水平和管理水平。重视基层医务人员队伍能力建设，在对基层现有医务人员建立岗位培训制度的同时，多渠道引进基层队伍人才，以全科医生为重点加强人员队伍建设。2.3 医疗保险差别补偿，价格杠杆分流就诊基本医疗保障补偿政策对促进两级医疗机构实现合理分工和联动发展起着至关重要的作用。运用医保差别补偿政策引导参保人员到基层医疗机构就诊，适当拉开社区卫生服务机构和大型医院就诊费用标准和自付比例差距，引导病人合理分流 李志旻，曹书杰. 进一步完善社区双向转诊方式的

11、探讨J. 中国医院，2009,2（13）：79-80.。通过拉开不同级别医疗机构医疗服务、挂号费、检查费等费用的价格档次，有利于利用价格杠杆合理分流患者，以此在推动基层医疗卫生资源得到充分利用的同时，可以减轻大医院接诊一般常见病患者的工作压力。同时降低就诊居民就医负担以及城镇居民基本医疗保险基金负担，效提升医疗资源的整体利用效率，形成医疗服务体系良性循环机制。2.4 完善分级诊疗制度，加强组织制度管理拓宽协作形式，构建多方共惠的服务格局。在双向转诊的基础上，大医院对基层机构进行人员培训、资源共享，这在提升基层医疗机构水平的同时，可以有效帮助大医院在社区建立良好的医院品牌形象。另一方面，依托区域

12、卫生规划，形成功能互补的两级医疗机构服务网络。通过合理设置、调整地区内两级医疗机构，从上级医院与社区卫生服务机构之间存在的某种“竞争”，转变成携手“互补”关系 张静，董芬，王德阳. 对现阶段社区卫生服务机构双向转诊模式的思考J. 中国初级卫生保健，2009,23（8）：36-37.。在组织制度层面上，加强科学管理，逐步形成医院与社区卫生机构战略伙伴关系，建立统一的行政管理机构，形成医护人员医院与社区统一招聘、统一管理、统一任用机制；资源共享、互用互任机制；培训、学习统一安排制度；患者上下合理流动机制。同时为避免忽视公共卫生服务工作，在举办医院内成立社区卫生管理中心，弥补协作模式存在的不足。2.

13、5 构造共惠发展格局，改革人事及激励机制逐步改革完善与基层医疗卫生机构发展现状相适应的人事制度，保证基层机构基本医疗服务和公共卫生服务功能开展的实际需要。根据机构承担的职责任务、服务人口数以及服务半径大小等，由人事编制部门核定全科医师、护士、公共卫生医师等人员编制数。在人员聘用上，合理设置岗位，推动实行“定编定岗不定人”，公开招聘人员，受聘人员必须具备卫生行政部门规定的相关资质条件。改革后的人事制度需与基层机构开展基本医疗服务和公共卫生服务功能的实际需要相适应。在此基础上进一步完善分配激励机制，对基层医务人员提供的服务数量和服务质量进行量化的绩效考核，落实绩效工资制度，根据量化的打分结果确定收

14、入分配。对于与基层医疗机构建立了协作关系的大医院，以新医改大环境下支付方式改革为契机，转变医生收入水平与医疗服务量直接相关的现状。适当提升大医院医疗服务的价格水平，合理补偿医生的专业技术性服务，以此推动康复期病人、一般常见病病人的有效下转。同时。建立科学、合理的工作质量考核体系，将对口的基层医疗机构的绩效考评纳入大医院工作评估，绩效考评结果作为核拨大医院专项经费补助的参考依据之一。以此激励大型综合性公立医院为基层医疗机构提供专业技术支持、管理能力指导以及人员培训等相关工作。通过人事制度改革、激励机制完善，构造两级医疗机构合理分工，协作促进的发展格局。2.6 加强需方宣传引导，逐步改变就医行为调

15、查研究发现，社区居民对社区卫生服务中心提供的服务内容和范围的理解不够充分，一定程度上阻碍了社区卫生服务“六位一体”功能的充分发挥。通过加大对社区卫生服务机构疾病防治能力和公共卫生服务功能的宣传，帮助居民改变小病直接到大医院的就医习惯，逐步形成“小病进社区，大病到医院，康复回社区”的意识。国内多个地区对社区首诊和双向转诊制度都出台了各项优惠措施，但由于居民不了解医保报销比例、双向转诊绿色通道等倾向性政策，导致这些推动基社区就诊的政策未充分发挥实效。因此，需不断加强各项措施对居民的宣传普及。为帮助改变群众盲目就诊的就医行为，建议对于建立了直办、托管、直管等协作关系的大医院与基层医疗机构之间，社区卫

16、生服务机构以大医院名称统一进行命名，这在增强患者对社区卫生服务中心的信任度的同时，实现了以品牌效应纽带紧密联系两级医疗机构，进一步加强大医院扶持社区卫生服务中心发展的责任感，推动实现两级医疗机构卫生资源共享和优势互补。政府加大财政投入有效激励大医院参与推动基层机构标准化建设大型综合性公立医院合理分工，功能互补基层医疗机构能力提高大医院品牌效应社区延伸卫生资源整体利用效率提升双向转诊，协作发展基层医疗卫生服务机 构配套措施激励制度价格杠杆分级医疗信息化平台建设基层医疗机构绩效工资医疗保险差别补偿明确职能分工和定位教育宣传，改变群众就医习惯大医院晋升、待遇措施保障服务价格差别设置基层医务人员能力建

17、设图 2 推动两级医疗机构有效开展分工协作的措施建议3. 模式建议明确公立医院与社区卫生服务机构两级医疗卫生机构的功能，实施合理分工，形成相互补充、相互协作的服务模式十分必要。在进行理论研究及实证分析的基础上，提出如下两级医疗机构分工协作模式建议：3.1 模式一：理事会式治理模式组建医院、社区联合体，实施理事会式治理模式。医院收编管理社区基层医疗卫生机构，由医院行使社区卫生服务中心的人事权和管理权，负责社区卫生服务中心的技术扶持、设备共享和人员培训工作。为了对这一模式的日常运行情况进行有效的管理和评估，同时成立医院社区联合体监管理事会，由区域内的卫生、人力资源和社会保障、财政等部门指派负责人员

18、组成，行使联合体模式重大事宜的决策权。在理事会治理模式下，可以对公立医院与基层医疗卫生机构的协作实现人事管理权和监管执行权的分离，促进两级医疗机构建立科学的分工体系，确保医院和社区卫生服务中心不同级别医疗机构的人才优势、技术优势发挥最大的作用。另一方面，通过理事会的监管和绩效评估，促进整体医疗卫生资源的使用效率，实现通过较理想的投入成本最大化地满足人民群众医疗卫生服务需求的目标。3.2 模式二：院办院管一体化管理社区卫生机构划归医院管理，按院办院管模式运行。举办医院根据社区卫生服务中心发展情况、所处区域内医疗卫生服务需求等实际情况，明确工作目标、工作任务和考核方法。通过定期派驻高年资医师到社区卫生服务中心坐诊、建立双向转诊绿色通道、促进人才流动等措施，全方位提高所举办社区卫生服务中心医技、硬件和管理等方面的综合水平，促进实现社区首诊、分级诊疗和双向转诊的目标。3.3 模式三：组建区域卫