高血压基层医师教育

1、高高 血血 压压 病病中南大学湘雅医院心内科中南大学湘雅医院心内科中南大学高血压研究所中南大学高血压研究所 杨天伦杨天伦 教授教授.我国高血压流行病学和现状我国高血压流行病学和现状高血压的诊断和鉴别诊断高血压的诊断和鉴别诊断目录目录1234高血压的治疗高血压的治疗高血压病因和发病机制高血压病因和发病机制.我国高血压我国高血压流行病学和现状流行病学和现状.定定 义义(Definition)高血压 指体循环动脉收缩压和 （或）舒张压持续升高，收缩压140和（或）舒张压90 mmHg高血压病指以血压以血压升高为主要临床表现伴或不伴多种心血管危险因素的心血管综合征，又称原发性高血压高血压的流行病学高血

2、压的流行病学Jones DW et al. Am J Hypertens 1995;8:111S 三高三高 患病率患病率高高 致死率致死率高高 致残率致残率高高三低三低 知晓知晓率率低低% % 治疗治疗率率低低% % 控制控制率率低低% %.每15秒钟秒钟就有一位中国人被心脑血管疾病夺去生命每22秒钟秒钟就有一位中国人因此失去工作能力.高血压高血压中风中风u高血压诊断概念不清高血压诊断概念不清u凭症状用药凭症状用药u输液治疗高血压输液治疗高血压u只服药、不看效果只服药、不看效果u血压降得越快、越低越好血压降得越快、越低越好u家庭自测血压不准确家庭自测血压不准确u“灵丹妙药灵丹妙药”根治高血压根

3、治高血压u过早服药产生过早服药产生“抗药性抗药性”u血压正常就停药血压正常就停药u单纯药物治疗单纯药物治疗 ，忽视生活方式改善，忽视生活方式改善u防控高血压是个人的问题防控高血压是个人的问题u自行购药服用自行购药服用u过分关注血压数值过分关注血压数值.高血压病因和发病机制高血压病因和发病机制.不可改变不可改变的危险因素的危险因素 可改变可改变的危险因素的危险因素 年龄年龄 超重、肥胖超重、肥胖 性别性别 高高盐、低钾、低钙饮食盐、低钾、低钙饮食 遗传因素遗传因素 长期超量饮酒长期超量饮酒 缺乏体力活动缺乏体力活动 长期精神紧张长期精神紧张 高血压主要致病因素包括素有高血压主要致病因素包括素有遗

4、传、环境及其遗传、环境及其他他因素因素.直接机制直接机制( (自动调节自动调节) )肾上腺素能机制肾上腺素能机制 ( ， )盐机制盐机制( (氯化钠氯化钠) )体液体液/ /激素机制激素机制( (血管紧张素血管紧张素IIII、去甲、去甲肾上腺素、内皮素肾上腺素、内皮素) ).高血压诊断和鉴别诊断高血压诊断和鉴别诊断.诊室血压：诊室血压：安静安静休息、坐位、非降压药物休息、坐位、非降压药物状态下状态下3 3次次非非同日同日的的血压平均值高于血压平均值高于SBPSBP140mmHg140mmHg和和/ /或或DBPDBP90mmHg90mmHg诊室外血压诊断标准：诊室外血压诊断标准：分类分类收缩压

5、舒张压动态血压监测动态血压监测 白天（或清醒状态）白天（或清醒状态）135和/或85 夜间（或睡眠状态）夜间（或睡眠状态）120和/或70 24 24小时小时130和/或80家庭自测血压家庭自测血压135和/或85. 当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别为标准.测量前休息测量前休息3-5min3-5min水银柱（水银柱（12-12-3cm3cm* *35cm35cm）肥胖（臂围肥胖（臂围32cm32cm）和消瘦患者不适用和消瘦患者不适用袖带始终与心脏齐平袖带始终与心脏齐平听诊采用柯氏音听诊采用柯氏音I I相相和和V V相（消失音）确定相（消失音）确定血压血压首诊测量双上臂血压首诊测量

6、双上臂血压收缩压持续存在差异收缩压持续存在差异（10mmHg10mmHg）注意鉴）注意鉴别别老年人、糖尿病及其老年人、糖尿病及其它它可疑体位性低血压患可疑体位性低血压患者者测量立位测量立位1min1min和和3min3min血压血压至少两次血压测量至少两次血压测量时间间隔时间间隔1-2min1-2min心律不齐患者，重复心律不齐患者，重复测量血压提高准确性测量血压提高准确性第二次坐位血压测量第二次坐位血压测量后后触摸脉搏测定心率触摸脉搏测定心率（至少（至少3030秒）秒）不同体位测得血压不同体位测得血压也有不同，立位也有不同，立位坐位卧位。坐位卧位。 排除非同时测量引起的差异。排除非同时测量引

7、起的差异。 分析差异存在的原因：分析差异存在的原因：1.1.中心型（颈动脉和或脑动脉、中心型（颈动脉和或脑动脉、冠状动脉、主动脉疾病）；冠状动脉、主动脉疾病）；2.2.外周型为锁骨下动脉疾病。外周型为锁骨下动脉疾病。 检查包括查体、超声和动脉造影。检查包括查体、超声和动脉造影。若收缩压持续存在若收缩压持续存在10mmHg10mmHg差异则差异则提示其心血管患病风险增加提示其心血管患病风险增加.诊室血压诊室血压动态血压动态血压家庭家庭自测血压自测血压准确性：动态血压家庭自测诊室准确性：动态血压家庭自测诊室优势优势缺点缺点使用定期校正的血压器测量，操作规范，可重复，易于发现双侧血压差异及体位性低血

8、压误诊“白大衣高血压”，漏诊“隐匿性高血压”；即刻血压值不能代表整体水平，不利于药物调整反映不同时段血压的总体水平，诊断晨峰高血压和夜间高血压，评价短时血压变异，较好预测心血管风险，利于调整降压治疗单上肢血压监测，日监测时间长，价格较高可提供长期测量数据，评价长期血压变异，重复性好，便宜；预后价值较诊室血压好，并与动态血压相似不能提供常规、日常活动和睡觉时血压，无法量化短期血压变动性，患者记录数值可能不可靠.动态血压监测动态血压监测+家庭自测血家庭自测血 Tianlun Yang , et al. Xiangya hospital. hypertension and white-coat hy

9、pertension Tianlun Yang , et al. Xiangya hospital.Tianlun Yang , et al. Xiangya hospital.年龄年龄; ; 吸烟吸烟; ; 血脂、糖耐量异常血脂、糖耐量异常; ; 早发心血管病家族史早发心血管病家族史; ; 肥胖肥胖; ; 缺乏体力活动缺乏体力活动心血管危险因素心血管危险因素左心室肥厚左心室肥厚 ; ;颈动脉内膜增厚或斑块颈动脉内膜增厚或斑块; ;血肌酐轻度升高血肌酐轻度升高115115133133mol/lmol/l（男）（男）107107124124mol/lmol/l（女）（女）; ;尿微量尿微量白蛋白

10、白蛋白3030300mg/24300mg/24小时小时或白蛋白或白蛋白/ /肌酐肌酐30mg/g30mg/g靶器官损害靶器官损害脑血管病脑血管病; ;心脏疾病心脏疾病; ;肾脏疾病肾脏疾病; ; 周围血管病周围血管病; ;视网膜病变：出血或渗出，视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿视乳头水肿; ; 糖尿病糖尿病伴随临床疾患伴随临床疾患.其他危险因素其他危险因素和疾病史和疾病史1 1 级级2 2 级级3 3 级级轻度高血压轻度高血压中度高血压中度高血压重度高血压重度高血压SBP140-159SBP140-159SBP160-179SBP160-179SBP 180SBP 180或或DBP90DBP

11、909999或或DBP100DBP100109109或或DBP 110DBP 110无其他危险因素无其他危险因素低危低危中危中危高危高危1-21-2危险因素危险因素中危中危高危高危极高危极高危3 3个以上危险因素或个以上危险因素或伴靶器官损害，或伴伴靶器官损害，或伴糖尿病糖尿病高危高危高危高危极高危极高危伴随临床情况伴随临床情况( (心血心血管病或肾脏病管病或肾脏病) )极高危极高危极高危极高危极高危极高危.进一步寻找脑、心、肾和血管损害进一步寻找脑、心、肾和血管损害提示继发性高血压提示继发性高血压糖化血红蛋白（空腹血糖糖化血红蛋白（空腹血糖5.6mmol/L5.6mmol/L或既往诊断糖尿病

12、）或既往诊断糖尿病）尿蛋白定量，尿液钾、钠浓度和比例尿蛋白定量，尿液钾、钠浓度和比例家庭和家庭和2424小时动态血压监测小时动态血压监测超声心动图，动态心电图，颈动脉超声、外周动脉超声心动图，动态心电图，颈动脉超声、外周动脉/ /腹部腹部超声、超声、脉搏波传导速度、踝肱指数、眼底检查肌酸酐、血常规、尿常规、空腹血糖、空腹血糖血脂、血清钾、血清钠、血尿酸、血清血脂、血清钾、血清钠、血尿酸、血清（eGFR）尿分析（显微镜检查，尿蛋白试纸测试，微量白蛋白尿）12导联心电图专科检查专科检查进一步检查进一步检查常规检查常规检查.脑： 脑溢血脑溢血 脑血栓形成脑血栓形成 高血压脑病高血压脑病肾： 肾功能下

13、降 肾衰 细小动脉痉挛 细小动脉硬化 靶器官损害.Elliott WJ。 Am J hypertens 2001;14:291S-295S清晨清晨!.原发性高血压原发性高血压以体循环动脉压升高为主要以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征，临床表现的心血管综合征，通常简称为高血压。约占通常简称为高血压。约占95%95%。继发性高血压继发性高血压也称症状性高血压。也称症状性高血压。 是某是某些疾病在发生发展过程中些疾病在发生发展过程中产生的症状之一，当原发产生的症状之一，当原发病治愈后病治愈后，血压也会随之血压也会随之下降或恢复正常下降或恢复正常.继发性高血压常见病因继发性高血压常见病因.

14、高血压的治疗高血压的治疗.高血压病的治疗目的高血压病的治疗目的.治疗起点和目标值治疗起点和目标值2013ESH/ESC高血压治疗指南高血压治疗指南.治疗原则治疗原则 危险因素控制危险因素控制 risk control 药物选择药物选择 choice 药物剂量药物剂量 dosage 药物联合药物联合 combination 服药时间服药时间 time 达到全天候高品质的达到全天候高品质的降压降压best最佳最佳个体化的综合治疗个体化的综合治疗.原发性原发性HBPHBP中，中，失眠失眠患病率患病率女性女性 60.9%60.9%男性男性 % %熬夜熬夜工作、生活压力大工作、生活压力大麻将、赌博麻将、

15、赌博寻根究寻根究源源肥胖肥胖鼾症鼾症焦虑焦虑过度过度应激应激失眠失眠药物药物耐受耐受OSAS HBPHBP OSAS50%50%92%92%30%30%50%50%20102010年，成人超重率、肥胖率年，成人超重率、肥胖率分别达到分别达到 30.6%30.6%和和12%12%高血压患者中高血压患者中焦虑症焦虑症的患病率为的患病率为11.6%,11.6%,抑郁症抑郁症的患病率为的患病率为 %, %, 药物副作用、相互作药物副作用、相互作用、药物耐受用、药物耐受高血压高血压的病因的病因分析分析.高血压病危险因素干预高血压病危险因素干预生活生活方式方式干预干预减肥侧睡呼吸机焦虑适当休息助眠镇静科学

16、用药健身运动健身运动静默疗法静默疗法广交良友广交良友改善营养改善营养药物治疗药物治疗生活规律生活规律精神调节精神调节对症下药对症下药交替使用交替使用减 轻 体 重减 轻 体 重 B M I B M I 25kg/m225kg/m2腰围腰围( (男性男性)102cm)102cm腰围腰围( (女性女性)88cm)65岁)+/-+黑 人+/-+/-心绞痛+/-+心肌梗死后+/-*+充血性心力衰竭+/-+-+脑血管疾病+/-+肾功能不全+/-+*硝苯吡啶类可能禁用合并情况利尿剂diuretic阻滞剂 -blocker阻断剂 -blocker钙拮抗剂CCB ACEI/ARB脂质代谢紊乱Dyslipide

17、mia-+ 哮喘或COPDBronchial asthma+-+ 糖尿病Diabetes mellitus+/-+良性前列腺肥大benign prostatic hypertrophy+个体化治疗选择个体化治疗选择.20142014年中国高血压基层防治指南年中国高血压基层防治指南.老年高血老年高血压压合并其他临床合并其他临床情况情况白大衣高血压白大衣高血压隐匿性高血压隐匿性高血压妊娠高血压妊娠高血压H H型高血压型高血压顽固性高血压、高血压急症顽固性高血压、高血压急症和亚急症和亚急症.特点特点降压目标降压目标用药用药150/90mmHg150/90mmHg以下以下如能耐受可如能耐受可降至降至1

18、40/90mmHg140/90mmHg以下。以下。舒张压不能舒张压不能过低，不过低，不60mmHg60mmHg收缩压增高，收缩压增高，脉压增大脉压增大血压波动性血压波动性大大血压昼夜节血压昼夜节律异常、白律异常、白大衣高血压大衣高血压和假性高血和假性高血压相对常见压相对常见 CCBCCB、ACEIACEI、ARBARB、利尿、利尿剂或剂或受受体阻滞剂体阻滞剂都可以考都可以考虑虑选用选用 可首先考可首先考虑虑CCBCCB和利和利尿剂尿剂.单药或联合治疗单药或联合治疗ACEIACEI、ARBARB、CCBCCB、噻嗪类利尿剂以及、噻嗪类利尿剂以及受体阻断剂等受体阻断剂等5 5大类药物大类药物急性脑

19、出血急性脑出血原则：积极降压原则：积极降压SBP200mmHg/MBP150mmHg，持续静脉滴注降压，监测1次/5min目标目标：160/90mmHg MBP110mmHg急性缺血性脑卒中原则：卒中24h内谨慎降压SBP180mmHgDBP100mmHg或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病行降压治疗目标：24小时内血压降低约15%卒中后稳定期患者原则：积极降压高龄、双侧颈动脉或颅内动脉严重狭窄、严重体位性低血压患者应谨慎降压目标：常规60 mmHg.合并心衰治疗合并心衰治疗利尿剂利尿剂“干重干重”ACEI受体受体阻滞剂阻滞剂.ACE=血管紧张素转换酶；血管紧张素转换酶；ARB=血管紧

20、张素受体拮抗剂；血管紧张素受体拮抗剂；BB=受体阻滞剂；受体阻滞剂；BP=血压；血压；CV=心血管；心血管；ESRD=终末期肾病；终末期肾病；ISH=单纯的收缩期高血压；单纯的收缩期高血压；LVH=左心室肥厚左心室肥厚药物治疗总结药物治疗总结.药药物服用后，水分子通过半透膜进入片心，渗透活性物质产物服用后，水分子通过半透膜进入片心，渗透活性物质产生强大渗透压，在膜内外的渗透压差及助推层吸水膨胀推动生强大渗透压，在膜内外的渗透压差及助推层吸水膨胀推动力下，将药物以零级速率缓慢的从释药孔恒速释放。力下，将药物以零级速率缓慢的从释药孔恒速释放。 久保平久保平 独特的控释技术弥补了短效独特的控释技术弥

21、补了短效CCB的缺陷的缺陷.高血压随访管理高血压随访管理.基层医生危重症的识别处理和转诊事项基层医生危重症的识别处理和转诊事项6 6）可能存在白大衣高血压或隐匿性高血压）可能存在白大衣高血压或隐匿性高血压患者，需要进一步明确诊断患者，需要进一步明确诊断1 1）高血压急症或亚急症）高血压急症或亚急症7 7）难治性高血压）难治性高血压2 2）治疗）治疗2-32-3月血压未达标者月血压未达标者8 8）血压波动大，临床处理）血压波动大，临床处理困难者困难者3 3）年轻患者且血压水平达）年轻患者且血压水平达3 3级级 9 9）患者服降压药后出）患者服降压药后出现不能解释或难现不能解释或难 以处理的不良反以处理的不良反应应4 4）怀疑继发性高血压患者）怀疑继发性高血压患者5 5）妊娠和哺乳妇女）妊娠和哺乳妇女 1010）因合并其他严重疾病或伴发多）因合并其他严重疾病或伴发多重危险因素或靶器官损害而处理困