心脏房颤的治疗方法

1、心脏房颤的治疗方法1. 器质性心脏病1风湿性心脏病：约占心房颤动病因的33. 7%,以二尖瓣狭窄及闭锁不全多见。2冠心病：经冠状动脉造影证实为冠心病心绞痛者，心房颤动的发生率为1.5%,陈旧性心肌梗死 心房颤动发生率为3. 8%;急性心肌梗死时的发生率为8. 2%.而因胸痛进行冠状动脉造影证 实冠状动脉正常者，心房颤动发生率为11%总之冠心病的发生率是较低的。3高血压性心脏病：其心房肌的很多小动脉管腔可因内膜增厚而狭窄或完全闭塞，使局部心肌发生缺血性 变化及纤维化。4甲状腺功能亢进：早期心肌有局灶性坏死和淋巴细胞浸润，病程久者心肌常呈细小局限性纤维化，发生 率为5%,多见于4045岁患者。青年

2、患者较少见，即使发生也多为阵发性。5病态窦房结综合征：当窦房结动脉局灶性肌纤维结构发育不良，胶原结构异常及窦房结周围的变性，特别 是窦房结周围变性以及窦性冲动的异常，可促使心房颤动的发生。6心肌病：各类型的心肌病，常因伴有局灶性的心房肌炎症、变性或纤维化、心房扩大易导致心 房颤动的发生，其中酒精性心肌病患者心房颤动常是该病的首发表现，发生率高。7其他心脏病：如肺源性心脏病发生率为4%5%,大多为阵发性，呼吸功能改善后发作会减少;慢性 缩窄性心包炎;先夭性心脏病等。心房额动皆属丁口律性增高的局灶起源性心房颤动;而部 分的阵发性及部分持续性及慢性心房颤动为心房内、肺静脉、腔静脉局部微折返机制所致。

3、2. 预激综合征可能是由于预激综合征患者的旁道不应期很短，一旦建立了折返条件，经旁路的冲动 增加，这种冲动乂折返进入左心房应激期即能诱发心房颤动。预激并发房颤的发生率为11. 5$39%。预激综合征并发心房颤动被认为情况严重，因为旁路没有像房室结那样生理 性传导延搁的保护作用，所以经旁道下传的心室率多在180次/min以上，严重影响心脏的 排血量。3. 其他疾病1全身浸润性疾病：系统性红斑狼疮、硕皮病、白血病、淀粉样变等。2肺和全身性感染以及慢性肺功能不全。3心脏手术和外伤。4洋地黄中毒、乌头碱类、尼古丁等中毒均可诱发房颤。5各种心导管操作及经食管电刺激、电复律术中等可直接诱发房颤。6酗酒和吸

4、烟、情绪激动、过度吸烟、排尿等可直接发生或在原有心脏病基础上诱发 房颤。4. 家族性房颤系基因突变所致，遗传方式属AD遗传，多在成年之后发生，呈阵发性，房颤在不知 不觉中发生和终止。房颤发作症状较轻，多由劳累、精神紧张、感染、疼痛、饮酒、吸烟 等诱发，心功能保持正常。一般预后较好。5. 原因不明健康人发生的特发性房颤，往往无器质性心脏病的依据。一治疗1. 心房颤动的治疗对策 消除易患因素;转复和维持窦性心律;预防复发;控制心室率;预防栓塞并发 症。发作期治疗的主要目标是控制心室率和转复窦性心律;非发作期窦性心律时的治疗目 标是预防或减少心房颤动的发作。阵发性心房颤动在无器质性心脏病称为孤立性心

5、房颤动时：休息、镇静以及抗心律失 常药物的应用，大多数患者均可转复为窦性心律仅少数需用电复律。反复发作者应考虑射 频消融局灶起源点以达到根治目的。阵发性心房颤动患者在伴有心脏病时，也可采用上述原则。但是如发生了血流动力学 障碍或充血性心力衰竭时，需要立即转复为窦性心律。当二尖瓣或主动脉瓣狭窄伴有明显 血流动力学异常时，必须立即给复律以防止或逆转肺水肿的发生。可选择同步直流电复 律，首次电击给予100J,第二次和以后的电击给予200Jo如果患者的血流动力学稳定，则可静脉使用毛花苛C西地兰、地高辛、P受体阻滞药 或钙通道阻滞药來控制心室率。既往主张首选洋地黄，它对休息状态下心室率的控制有效, 但对

6、运动时的心室率不能良好控制，起效作用慢。现主张选用静脉推注维拉帕米或地尔硫, 因为它们起效快，并能较好地控制运动时心室率。普鲁卡因胺、奎尼丁、丙毗胺对转复窦 性心律有一定疗效。但不良反应明显，故已很少应用。伊布利特转复为窦性心律者占31%, 但必须在严密监测下应用，它可以急性延长Q-T间期，增加近期尖端扭转型室性心动过速 的危险。索他洛尔也有明显的转复疗效。胺碘酮是目前公认的对复律及防止复发有明显疗 效的药物。既往胺碘酮的使用受到限制主要在于它的副作用和过长的半衰期，后者限制了 治疗更改的灵活性。现已证实小剂量的胺碘酮200300mg/d可以明显地减少不良反应。 为达根治可行射频消融术。转复窦

7、性心律或控制心室率加抗凝治疗。两种方法的长期疗效尚需大规模临床试验加 以证实。持续性心房颤动发作时，如患者能良好地耐受血流动力学障碍，大多数学者不主张重 复使用电复律。如果系反复出现或持续时间更长，这种类型的心房颤动最终将发展成为慢 性心房颤动，复律困难。所以，此时的治疗目标是控制复发时的心室率。膜活性抗心律失 常药可用來降低复发的频率。但疗效不能肯定，而且不良反应大。【A、IC或111类药物可 预防心房颤动的复发，但是它们的疗效不稳定，而IL还需考虑它们的致心律失常作用和不 良反应。对丁无器质性心脏病的患者可用1C类药物。胺碘酮也有一定的疗效。可考虑射 频消融术或外科迷宫手术。治疗目标主要是

8、控制心室率，预防栓塞并发症。如果慢性心房颤动经药物或电复律治 疗可使血流动力学改善则可行复律治疗。应用适量的抗心律失常药物如胺碘酮、奎尼丁后, 可尝试进行电复律。如在电复律治疗后仍转为慢性心房颤动者，要长期维持窦性心律的可 能性则很小。因此，对这类患者的治疗应侧重于控制心室率。根治法导管射频消融术或外 科迷宫手术对此类患者有一定疗效。 药物治疗：抗心律失常药、抗凝剂。 电学治疗：电除颤、人工心脏起搏器、导管射频消融术根治疗法。 外科手术治疗：外科迷宫手术。2. 心房颤动的药物治疗对策为阵发性和持续性心房颤动首选治疗。房颤持续时间越长，越容易导致心房电重构， 而不易转复，因此复律治疗宜尽早开始。

9、阵发性心房颤动多能口行转复，如果心室率不快, 血流动力学稳定，患者能够耐受，可以观察24h°如24h后仍不能恢复则需进行心律转复。也有人主张，只要发作即应用药物控制。超过1年的持续性心房颤动者，心律转复成功率 不高，即使转复也难以维持。复律治疗前应查明并处理可能存在的诱发或影响因素，如高血圧、缺氧、急性心肌缺 血或炎症、饮酒、甲状腺功能亢进、胆囊疾病等。有时当上述因素去除后，心房颤动可能 消失。无上述因素或去除上述因素后，心房颤动仍然存在者则需复律治疗。对器质性心脏 病如冠心病、风湿性心脏病、心肌病等，对其本身的治疗不能代替复律治疗。以下为临床选药方法。A. 无器质性心脏病的阵发性心

10、房颤动及有器质性心脏病但非冠心病亦不伴左心室肥厚 的阵发性心房额动者，可首选IC类药如普罗帕酮，次选索他洛尔、依布利特ibutilideo 若仍无效，可选用胺碘酮，它也可作为首选。B. 有器质性心脏病或心力衰竭者：胺碘酮为首选药。C. 冠心病包括急性心肌梗死合并心房颤动者：应首选胺碘酮，次选索他洛尔。D. 迷走神经介导性心房颤动：选用胺碘酮，或胺碘酮与氟卡尼联合应用，也可用丙毗 胺双异丙毗胺。现阶段我国对器质性心脏病合并心房颤动者使用的药物中仍以I类抗心律失常药较多, 但它可增高这类患者的死亡率，故应引起重视。器质性心脏病的心房颤动，尤其是冠心病 和心力衰竭患者，应尽量使用胺碘酮、索他洛尔，避

11、免使用A类奎尼丁和IC类普罗帕 酮药物。对药物复律无效的心房颤动采用电复律术。此外，阵发性心房颤动发作时，往往心室 率过快，还可能引起血压降低甚至晕厥如合并预激综合征经旁路快速前传及肥厚梗阻型心 肌病，应立即电复律。对丁预激综合征经旁路前传的心房颤动或任何引起血圧下降的心房 颤动，立即施行电复律。电复律见效快、成功率高。电复律后需用药物维持窦性心律者在电复律前要进行药物 准备，服胺碘酮者最好能在用完负荷量后行电复律，也可使用奎尼丁准备。拟用胺碘酮转 复者，用完负荷量而未复律时也可试用电复律。此时可继续使用各有效药物的维持量。但电击复律后首选胺碘酮。主要针对阵发性心房颤动的发作。偶发的阵发性心房

12、颤动不需维持用药以预防发作， 例如数月或1年发作12次者。较频繁发作的阵发性心房颤动可以在发作时开始治疗， 也可以在发作间歇期开始用药。判断疗效耍看是否有效地预防了阵发性心房颤动的发作。这是永久性及持续性心房额动的主要治疗目标，使心室率维持在6070次/min,稍 活动后不超过90次/min。钙拮抗药与P受体阻滞药在治疗心房颤动方面优F洋地黄制剂 的效果正备受关注。下列药物可选用：A. 其正性肌力、负性频率作用，对心房颤动伴心力衰竭者尤为适用;B.可与小剂量B 受体阻滞药或钙拮抗药联合应用，效果较单独使用一种药物的效果更佳。但要注意调整地 高辛、毛花昔C西地兰剂量，避免过量中毒。危重急症时，心

13、房颤动的心室率使用洋地黄治疗无效时，可静注地尔硫卓。如美托洛尔倍他乐克、阿替洛尔氨醜心安、P受体阻滞药多与洋地黄制剂如地高辛合 用°心房颤动最常见、最严重的并发症是附壁血栓脱落造成重要器官的栓塞表现，特别是 脑栓塞，它是导致心房颤动病人死亡的主要原因。目前的对策主要是抗凝治疗。风湿性心脏瓣膜病合并心房颤动，尤其是经过置换人工瓣膜的患者，应用抗凝剂预防 血栓栓塞已无争议。目前非瓣膜病心房颤动的发生率在增加，$80岁的人群中超过10%。 非瓣膜病心房颤动的血栓栓塞并发症较无心房颤动者增高45倍。临床上非瓣膜病心房颤动发生血栓栓塞者有8个高危因素：A.高血压;B.糖尿病;C.充 血性心力衰

14、竭;D.既往有血栓栓塞或一过性脑缺血病史;E.高龄$75岁尤其是女性;F.冠心 病;G.左心房扩大50mm;H.左心室功能下降左心室缩短率25%, LVEFW0. 40。小丁-60岁的“孤立性心房颤动”指无器质性心脏病出现的阵发性心房颤动患者，脑 栓塞年发生率仅0. 55%,当合并高危因素21个时，栓塞概率成倍增长。在血栓栓塞并发 症中以缺血性脑卒中为主，并随年龄增长。一旦发生，约有半数致死或致残。抗凝治疗的适应证：A.不能恢复窦性心律的心房颤动，只要无禁忌证，都应常规抗凝 治疗，尤其具有上述8种高危因素之一者更应尽早抗凝治疗。B.除非患者无上述高危因素, 11年龄小于65岁，属低危病人，可以

15、不常规抗凝治疗。孤立性心房颤动者的栓塞并发症 危险性并不高于一般人群，故也不强调抗凝及抗血小板治疗。抗凝治疗的选择：经6000余例非瓣膜病心房颤动患者中用抗凝药物对脑栓塞进行一 级或二级预防，结果显示华法林降低脑卒中危险率68%,阿司匹林降低危险率21%,均明 显优于安慰剂组。华法林乂确实比阿司匹林有效降低危险率相差40%。因此，20世纪90 年代末，欧、美心脏病学会分别建议：对65岁、无高危因素的永久性或持续性非瓣膜病 心房颤动可用阿司匹林，Ml个高危因素者则用华法林;6573岁、无高危因素者，仍应 首选华法林，也可用阿司匹林;有高危因素者应用华法林;75岁者，一律用华法林，若不 能耐受者则

16、可用阿司匹林。阿司匹林与华法林切忌合用。经多项临床试验结果认为：华法林口服剂量为5-10mg/d,保持凝血酶原时间的国际 标准化比值INR为2.03.0,并强调个体化。阿司匹林口服剂量为352mg/d,小剂量 75mg/d是无任何好处的。超过48h未口行复律的持续性心房颤动，在需要直流电或药物复律前应给华法林3 周剂量保持INR 2. 03.0,复律后继续服华法林4周，避免左心房耳内血栓脱落或形成新 的血栓。3. 治疗心房颤动的具体方法首选毛花苗C毛花廿丙，西地兰0. 20. 4mg,用5%葡萄糖20ml稀释后缓慢静脉推注。 根据心室率可再追加剂量;或服地高辛0. 1250. 25mg, 1次

17、/d。使心室率控制在休息时 6070次/min,轻体力活动时8090次/min。心室率用洋地黃不能满意控制IL非急性心 力衰竭者，可加用小剂量阿替洛尔氨酰心安或美托洛尔倍他乐克12.525mg, 23次/d, 控制心室率。预激综合征合并心房颤动者禁用洋地黄、维拉帕米。静脉推注负荷量1525mg0. 25mg/kg,随后515mg/h静脉滴注。如首剂负荷量心室 率控制不满意，15min内再给负荷量。有效率达95%,可减少心室率20%以上，用药5min 之内可明显减慢心室率，个别可转复为窦律，应监测血压。有心力衰竭者慎用。取5mg加于5$葡萄糖液20ml中缓慢静脉推注。效果不理想者lOmin后可再

18、重复静脉 推注一次。能控制心室率，但转复成为窦性心律者少。有心力衰竭者慎用。通常采用小剂量口服治疗。普蔡洛尔10mg, 23次/d;美托洛尔12. 525mg, 12 次/d;阿替洛尔氨酰心安12. 525mg, 13次/d。多与洋地黄制剂合用，能控制心室率， 偶有转复作用，急性心力衰竭、肺水肿患者禁用P受体阻滞药。如病因未控制，心房颤动难以消除，心室率也难以控制，故应积极治疗病因。A. 心房颤动持续1年以内，心脏扩大不显著心胸比例0. 5 II心力衰竭已纠正者。B. 超声心动图检测心房内无血栓，左心房内径45mm者。C. 基础病因去除后心房颤动持续存在者，如甲状腺功能亢进已控制药物或手术根治

19、后、 二尖瓣手术后。D. 因心房颤动出现使心力衰竭加重而用洋地黄制剂疗效欠佳者，或心房颤动出现诱发 或加重心绞痛者。E. 有动脉栓塞史者。F. 心房颤动伴肥厚型心肌病者。A. 心房颤动持续1年以上。B. 心脏明显扩大或有明显心力衰竭者。C. 心房颤动严重二尖瓣关闭不全11左心房乜大者。D. 病因未去除者。E. 心房颤动心室率缓慢者非药物影响。F. 合并病态窦房结综合征阵发性或持续性心房颤动慢-快综合征。G. 洋地黄中毒者。A. 胺碘酮：胺碘酮负荷量有较大个体差异，临床医生可凭经验对不同的病人采取不同 的给药方法，通常在推荐剂量下能达到良好疗效。胺碘酮转复心房颤动有以下一些给药方 法：a. 静脉

20、给药：胺碘酮按5mg/kg加入5$葡萄糖20ml中缓慢推注至少3min以上，如无 效15min后再重复一次，24h内可重复23次。胺碘酮提倡小剂量，24h不超过1200mg。 如有效可改用维持量10-20mg/kg,加入15%葡萄糖250500ml中静脉滴24h。从静脉滴 注的第1天起同时口服胺碘酮,200mg/次，3次/d, 7天后200mg/次,2次/d, 7天后 200mg/次，1次/d,维持下去。胺碘酮静脉推注负荷量150mg35mg/kg, lOmin注入，1013min后可重复，随后 11. 5mg/min,静脉滴注6h,以后根据病情逐渐减量至0. 5mg/min维持。从静注第1天

21、起 口服胺碘酮负荷量0.2g, 3次/d,共服57夭，再以0. 2g, 2次/d剂量服57夭，以后 0.20. 10.3g, 1次/d维持。通常24h内转复为窦性心律者达92%,转复为窦性心律的药 物剂量为150900mg平均为406mg,转复为窦性心律时间平均为6. 9h°胺碘酮以5mg/kg剂量加入5%葡萄糖液20ml中缓慢静脉推注lOmin,继以lOOOmg加 入5$葡萄糖液500ml中24h滴完改口服胺碘酮200mg, 3次/d,心律失常控制后减至 200mg, 12次/d,以后每周服5天。b. 口服给药:胺碘酮200mg/次，3次/d, 7天后200mg/次，2次/d, 7

22、天后200mg/次, 1次/d°也可以后每周服5天。胺碘酮200mg/次，3次/d,心律失常控制后减至200mg, 12次/d,以后每周服5天。胺碘酮200mg, 3次/d, 12周可塑复律，复律后改为维持量，200mg, 1次/d。一旦复律，1年后仍巩固为窦性心律者可达2/3。B. 普罗帕酮：常规首剂70mg,稀释于隔葡萄糖液20ml中缓慢静脉推注，lOmin后如 不复律可重复一次，静注总量以不超过350mg为宜。也可试用口服复律法：每次150 200mg, 3次/d;复律后改维持量每次lOOmg, 3次/d。不良反应：室内传导障碍加重，QRS 波增宽，出现负性肌力作用，诱发或使原

23、有心力衰竭加重，造成低心排血量状态。因此， 心肌缺血、心功能不全和室内传导障碍者相对禁用或慎用。C. 索他洛尔：以1. 5mg/kg剂量稀释丁-生理盐水20ml中，缓慢静脉推注lOmin。观察 30min,若未转复者可重复该剂量一次。转复率为30%,未能转复者心室率均有所下降。口 服转复法：每次4080mg, 2次/d,通常日总量在160mg以下。不良反应：半衰期长，随 剂量增加，扭转型室性心动过速发生率上升。低钾、低镁加重索他洛尔毒性作用。用药期 间应监测心电图变化，当QTcO. 55s时，应考虑减量或暂时停药。窦性心动过缓、心力 衰竭者不宜选用。D. 依布利特ibut订ide：用丁转复近期发生的心房颤动。成人体重60kg者用lmg溶 于5$葡萄糖液50ml内静脉缓慢推注。如需要，lOmin后可重复一次。成人60kg者，以 0. Olmg/kg剂量按上法应用。心房颤动终止则立即停