护理查房：严重多发伤的紧急处理

1、严重多发复合伤的紧急处理护理查房查房者：何素娥查房病种：严重多发伤的紧急处理查房地点：急诊科急救室备物：临床护理记录单、听诊器、血压器、手电筒、体温计、无菌纱布、绷带、导尿包、夹板、呼吸机、除颤仪查房方式：模拟急诊流程进行查房。一、介绍简要病史：患者韦永安，男性，6岁，以“高处坠落致全身多处疼痛3小时”由家属代诉，于2011-7-23 23：30由外院救护车送入院。患者家属代诉：入院3小时前从5层楼高处坠落（具体受伤时间及姿势不详细），被家属发现后，患者哭闹不适，面色苍白，并见左大腿肿胀畸形、活动受限，局部疼痛，由外院救护车送入我院。患者来院后烦躁、哭闹，面色苍白、四肢湿冷，无二便失禁。入院查

2、体：神志清楚，体温36.1度，脉搏169次/分，呼吸24次/分，血压86/65mmHg，血氧 97%；面色苍白。头颅无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约为3mm，对光反射迟钝，口腔内可见渗血，左侧下颌部第2-3牙可见牙龈裂伤，鼻腔及耳道未见渗出；左侧胸壁腋前及腋后线皮下广泛青紫瘀斑，听诊左中上肺未闻及呼吸音，左下肺可闻及湿罗音。心前区未触及抬举样搏动，心界无明显扩大，心率169次/分，律齐腹部平坦，腹肌紧张,腹部检查无法配合，肝脾触诊不满意。骨盆分离挤压试验阳性，左下肢外旋畸形，左股骨压痛明显，可及骨擦感，左下肢肢端感觉及活动检查无法配合，左足足背动脉可触及。脊柱检查未见明显异常，导尿见血性尿液，

3、肛门指检未见明显异常。入院诊断：1.严重复合伤。2、创伤性失血性休克。3、胸腹腔闭合性损伤，双肺挫伤伴左侧血气胸，脾破裂及左肾损伤待除。4、急性颅脑外伤。5、血尿原因待查。5、下颌骨骨折。6、左股骨骨折。住院诊疗经过（重点记录病情演变与抢救经过） ：入院后予吸氧，心电监护，予开通静脉通路，乳林格钠500ml 及羟乙基淀粉酶500ml ivgtt，急请外科及住院总急会诊，并予行床边心电图及急诊手术试验室检查；外科周泉腾主治医师行腹腔穿刺，未抽出液体：23：40予行导尿处理，术中见全程血尿，术中共导出尿量约为100ml。23：45 测得 脉搏76次/分，呼吸22次/分，血压114/57mmHg，血

4、氧 96%；予行左下肢夹板外固定处理，备血3U，床边腹部常规B超，颅脑CT、双肺CT、卧位胸片、骨盆平片、左股骨全长正侧位片、头颅正侧位等，以及复方泛影葡胺10ml皮试后造影处理。辅助检查提示：心电图提示：窦性心动过速，TV1>TV5，P-R短缩，非特异性ST段改变；B超提示：盆腔少量积液，双侧胸腔未见明显积液。肝、胆、胰、脾、双肾及双肾上腺、膀胱未见明显异常。7月24日00：00予病危通知处理。患者于00：30在行CT检查过程中，突然出现心跳呼吸停止，查体：双侧瞳孔固定散大，颈动脉未及搏动，立即就地进行CPR，并将患者迅速转送入急诊科，请麻醉科会诊，行气管插管、上呼吸机(IPPV模式)

5、及深静脉穿刺术，并急请外科叶新民副主任医师会诊，报告行政总值班患者病情变化情况。经持续CPR后，患者心跳呼吸无恢复，于00：40 肾上腺素0.3mg IV，00：55予50J非同步直流电除颤，继续CPR；患者心跳呼吸仍无恢复，于00：56 肾上腺素0.5mg IV，于00：57地塞米松 2.5mg IV；于00：58 予肾上腺素0.5mg IV,1：00予50J非同步直流电除颤，1：09予碳酸氢钠 30ml IV，继续CPR；1：20外科周泉腾主治医师行胸腔闭式引流术，术区以2.5%碘伏、75%乙醇常规消毒，铺无菌巾，取左锁骨中线第2、3肋间一长约的横行切口，钝性分离肌层，进入胸腔后有高压力气

6、体喷出， 插入一直径约的胸腔闭式引流管，引流管接水封瓶，有大量的气体溢出，并引流出约为20ml的血性液体；予白蛋白 ivgtt；1：35再次复查B超提示：脾脏异常回声,考虑脾挫裂伤可能.少量腹水。持续CPR，1：40予100J非同步直流电除颤；患者出现无尿，于1：44及1：48分别于速尿3mg及2mg IV。1：49再予肾上腺素0.5mgIV；心电监护仍提示心电呈一条直线，持续CPR。CT检查回报示：1、左侧部分肋骨骨折；双下肺挫伤；上纵隔气肿、左侧大量气胸、并左侧少量血胸。 2、左肱骨上段骨折，考虑左肱骨髁骨折，请结合X光片检查 3、双侧髂骨、骶椎右上角骨折。4、考虑左肾裂伤可能，请结合B超

7、检查。5、头颅CT大部分图像运动显示不清，余未见明显异常。6、腹部大量肠气存留。1：54予心电图检查仍提示呈一条直线。患者仍无自主心电、呼吸，双侧瞳孔散大固定，叶新民副主任医师宣布患者抢救无效，临床死亡，并通告患者母亲，其同意停止抢救。二、护理体检：瞳孔的变化是颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。三、相关知识：一、多发伤定义 ：1、定义：指在同一外力作用下，机体有两处或两处以上解剖部位受到的严重创伤，其中之一是致命的。而复合伤的定义是两个或者两个以上的原因引起的损伤。2、多发伤中各部位损伤 严重程度的判定标准21 颅脑创伤 颅内血肿、脑挫裂伤、颅底骨折者。（易出现颅内高压脑疝脑干功能衰

8、竭呼吸心跳停止。）22 颌面创伤 颌面部开放性骨折并大出血。（易出现失血性休克，气道堵塞窒息。）23 颈部创伤 颈部创伤并大血管损伤、创伤性血肿、颈椎骨折。（易出现失血性休克，血肿压迫气道窒息，损伤颈髓高位截瘫。）24、  胸部创伤 多发性肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵隔气肿、心脏大血管伤、气管损伤、膈肌破裂、连枷胸或心包填塞。（易出现呼吸功能障碍低氧血症。心脏损伤心肌供血供氧受限乏氧代谢PH心肌收缩力传导阻滞心律失常心功能心力衰竭心源性休克或心跳停止。）2  5、腹部创伤 腹腔内大出血、内脏损伤。（易出现肝、胆、肠破裂腹膜炎感染性休克微循环障碍MODS。肝、脾、肾破裂失血性

9、休克微循环障碍心博停止。）26 肢体创伤 四肢开放性骨折、四肢长骨干骨折、四肢大血管伤。（易出现失血性休克，脂肪栓塞等。）27、软组织创伤 广泛性软组织损伤并大出血或挤压综合征。（易出现失血性休克，脓毒血症严重感染性休克，肾功能衰竭。）二、多发伤的特点 1伤 因 复 杂 常以高动能损伤为主。如交通事故伤、高处坠落、矿井矿山、桥梁隧道坍塌压砸。2伤情重，范围广 可同时伤及身体一个或多个部位，可同时存在开放伤和闭合的多种类型。 3休克多，变化快 休克约占5071.2%。疼痛刺激、大出血、心泵衰竭均可致休克。若合并有“三腔脏器”（颅腔、胸腔和腹腔）时，伤情可明显加重，且5090%有低氧血症。4应激反

10、应重 由于神经-内分泌调节机能的失控，机体处于高代谢、高动力循环、高血糖、负氮平衡状态，内环境严重紊乱。 5 感染率高 创伤应激反应引发全身炎症反应综合征（SIRS），导致机体细胞免疫功能受到抑制，机体易感性增强，可通过污染的伤口、肠道细菌移位和侵入性导管等多个途径使感染率上升。易产生耐药菌和真菌感染。 6 MODS发生率高 衰竭的脏器数目越多、死亡率越高。7难处理，易漏诊 伤情错综复杂，涉及多个部位和器官，观察待诊时间有限，现场救治条件简陋，伤者多有休克、躁动、淡漠、昏迷、不能准确表达，有些深部创伤，早期症状可不明显，以后才逐渐表现出特征性症状，现场救护人员专业知识所限，经验不足，使诊疗十分

11、困难，初诊误诊漏诊率可达1220%。8 致残率、死亡率高 早期多因颅脑伤、心脏大血管伤、高位脊髓伤死亡；数分钟至数小时多因窒息、呼吸循环衰竭以及不能制止的大出血；晚期常因严重感染、MODS等并发症致残或死亡。“CRASH PLAN”检查常规 C=cardiac(心脏),R=respiration(呼吸),A=abdomen(腹部),S=spine(脊柱脊髓),H=head(头颅),P=pelvis(骨盆),L=limb(四肢),A=arteries(动脉),N=nerves(神经)。三、 多发伤处理的四项原则 1第一时间必须寻找和解除危及生命的损伤。 1）解除窒息、疏通气道，2）制止大出血，3

12、）解除心包填塞，4）封闭开放性气胸和引流张力性气胸，5）解除过高的颅内压。 2、危重者优先 伤情涉及几个领域需紧急处理时，以对生命构成威胁最大的学科优先处理；若危险程度相似，则相关学科分组同台处理。四肢开放性骨折需在剖胸剖腹结束时再进行清创固定，闭合性骨折可择期进行。切忌把时间花费在繁琐的可做可不做的检查上，过多的辅助检查必然浪费伤后宝贵的抢救时间，特别是搬动伤员到特殊场所更要慎重。如果伤情虽不稳定，但辅助检查对诊疗特别有意义，可创造条件立即做，如行气管插管机械通气做头颅螺旋CT等，但应做好意外抢救准备，并向伤员亲属讲清检查的必要性和风险性。3改变诊疗模式，由平时的诊断治疗，变为抢救诊断治疗

13、：先开枪后请示伤后60分钟的处理是决定伤员生命的关键时刻，称之为“黄金时间”，故要集中精力做抢救。做特殊检查的必备条件：危及生命的原因暂时得到控制、抢救工作获得一定成效、伤情相对稳定，搬动不会加剧伤情恶化，检查很有必要性又具有可行性。 4  遵循“救命第一，保存器官、肢体第二、维护功能第三”的原则。手术处理中遇到对脏器取舍留弃的选择时，遵循“救命第一，保存器官、肢体第二,维护功能第三”的原则。 四、 急 救 首先建立和保证三个通道气 道、输 液 、通 道 、尿 道的畅通，实施有效的复苏。一、患者到急诊科后：（患者多伴有休克表现，按休克急诊流程进行抢救）由34人搬动病人，平稳移动病人时

14、，昏迷的病人取平卧位头偏向一侧。松解病人衣扣、裤带、或头和躯干抬高约20度30度，下肢抬高15度20度，以利于增加静脉回流量和减轻呼吸负担。注意体温变化，低温时保暖。保持呼吸道畅通，高流量吸氧立即建立静脉通道、抽血查急诊全套，备血，加压输液、输血，若静脉穿刺有困难，立即报告医师，做大隐静脉切开或请麻醉师做深静脉穿刺。予心电监测，检查病人生命征（体温、血压、呼吸、脉搏、）及意识、瞳孔。每15分钟监测一次，动态观察血氧饱和度，并做好详细记录。对出血患者，要有效地控制出血考虑为内脏出血给予行胸穿或腹穿。导尿术，并观察尿液的情况（如量、颜色、性质）每小时尿量少于30毫升说明血容量不足，统计出入量并报告

15、医生。通知上级医师或专科医生及住院总到位协助检查、诊治、抢救；通知辅助科室，如CT室、检验科进行必要检查；三无病人通知行政值班。心理护理：在观察病情的同时，观察病人的表现，并多关心、安慰他们，尽快稳定病人的情绪，以取得病人及家属的积极配合对需急诊手术者立即通知手术室，请麻醉科、手术室来查看并做好相应的准备（术前相关检查、备皮、置胃管等）1.1失血性休克诊断要点入院后即时采用“一看”(看神志、面色、口唇和皮肤色泽、毛细血管充盈等) 、“二摸”(看脉搏、肢端温度) 、“三测压”(测血压、中心静脉压) 、“四观察尿量”(观察尿量及行必要的 CT、X线检验、辅助检查等) 。“一看”: 看神志:休克早期

16、,脑组织缺氧尚轻,伤员兴奋、烦躁、焦虑或激动。随病情发展,脑组织缺氧加重,伤员表情淡漠、意识模糊至晚期则昏迷; 看面颊、口唇和皮肤色泽:当周围小血管收缩、微血管血流量减少时,色泽苍白,后期因缺氧、淤血,色泽青紫; 看毛细血管充盈时间:正常者可在1 秒内迅速充盈,微循环灌注不足时,则充盈时间延长。“二摸”: 摸脉搏:休克代偿期,周围血管收缩,心率增快。收缩压下降前可以发现脉搏增快,这是早期诊断的重要依据; 摸肢端温度:周围血管收缩,皮肤血流减少,肢端温度降低,四肢冰冷。“三测压”:血压:临床上常用脉率/收缩压(mmHg) 计算休克指数,帮助判定休克的有无及轻重。1.3.1血压脉率差=收缩压（mm

17、Hg）脉率（次/分）。正常健康成年人3050；0为休克临界点，负数为休克。 0-30为轻度休克，-30-50为中度休克，<-50为重度休克。1.3.2休克指数=脉率/收缩压 正常，如S1=1.0，丢失血容量20%30%，失血达10001200ml，则失去30%50%的血容量，失血约18002000 ml。.建立静脉通路创伤性失血性休克主要是以失血过多为低血容量性休克，因而最主要的是迅速补充足量的血液、血浆及液体。迅速建立2 条以上通畅的静脉通路是抗休克治疗的首要措施。可以选择健侧上肢大静脉或深静脉置管,确保有效静脉通路 ,加压输血输液。轻度休克，在1小时内输入500毫升。重度休克，一般1

18、5-30分钟内输入1500-2000ml平衡液。常用的晶体溶液有复方氯化钠溶液、平衡液、5%糖盐；水胶体溶液常用低分子右旋糖酐及全血、血浆等。扩容做到早、快、足,液体首选平衡液,后输入全血或代血浆,二者量比(23) 1 。最好在中心静脉压监测下进行,可有效防止急性肺水肿和心功能衰竭的发生。中心静脉压监测：中心静脉压血压原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或血容量相对过多给强心剂，纠正酸中毒高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验补液试验：等渗盐水250ml，5-10分钟内滴入，如血压升高中心静脉压不变，提示血容量不足，如血压不变

19、中心静脉压升高3-5cmH2O，提示心功能不全骨折的失血量估计一根肋骨骨折时失血量约100150 ml ,一处上肢或小腿骨折约200500 ml ,股骨或髂骨骨折约5001 000 ml ,骨盆骨折约1 5002 000 ml。创口大小与失血量的估计  根据皮肤软组织创口大小、深度及邻近组织肿胀情况,可粗略地估计失血量。参考附表中的各项数字时应考虑到身高和体重的不同,成人与儿童差异,以及伤后时间因素。创伤性血胸量估计与胸腔引流的观测立位或半卧胸部X 线片显示伤侧肋膈角消失即小量血胸,积血量约300500 ml ;血胸上界达肺门水平即中量血胸,积血量约5001 000 ml

20、;上界达胸膜顶部及严重压迫肺脏者,积血量约1 5002 000 ml。但是,严重创伤伤员常常只能卧位摄片,致使根据X 线胸片征象判断血胸量常难以准确。（二）抢救：及时的进行心肺复苏： 通畅气道人工呼吸胸外心脏按压建立静脉通路，遵医嘱给予抢救药物除 颤复苏成功转入进一步生命支持重点2010年心肺复苏，发生了心跳骤停该如何实施急救？迅速是成功的关键，如能在4分钟内实施复苏，8分钟内得到进一步复苏，则可获得最高的成功率。2005 （成人） 2010顺序ABC 顺序CAB10秒钟以内判断患者呼吸情况 去除检查呼吸的步骤30：2 （单人） 30：2 （单人）儿童与婴儿双人或多人时为15：2约100次/分

21、 最少100次/分 深度：成人（45cm） 5cm吹气方式口对鼻或口对口检查动脉颈动脉A(airway) 开放气道 B(breathing) 人工呼吸 C(circulation) 胸外按压 D(defibrillation) 电除颤2几个数字的变化：（1）胸外按压频率由2005年的100次/min改为“至少100次/min”（2）按压深度由2005年的4-5cm改为“至少5cm” 2建议儿童5cm，婴耳约4cm，大约是胸廓前后径的1/3（3）人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变，如果有脉搏：每3秒钟给予一次人工呼吸强调复苏时应注意避免过度通气。（4）除颤能量不变，但更强调CPR（5）肾上腺素用

22、法用量不变，不推荐对心脏停搏或PEA者常规使用阿托品（6）维持ROSC的血氧饱和度在94%-98%（7）血糖超过10mmol/L即应控制，但强调应避免低血糖（8）强化按压的重要性，按压间断时间不超过5s通过改变顺序，使胸外按压开始的更快，至胸外按压第一组完成（30次按压约18秒即完成），因通气延迟时间最少。新生儿初步心肺复苏通气频率：如果没有同时进行按压，则为4060/min按压频率：120/min(90次按压，中间穿插30次通气）按压-通气比例：3：1（通气时按压暂停）药物（肾上腺素、扩容药）：以100%的氧气充分通气并进行胸外按压，但心率仍60/min时使用婴幼儿定位定位：儿童：使用单手或

23、双手按压法，即单手或双手掌根按压胸骨下1/2（乳头连线中点下方1横指）。        幼儿：一手手掌下压。        婴儿：使用双指按压法，一手食指、中指并拢下压，双指位于乳线中点下；环抱法（双人），双拇指重叠下压位于胸骨下1/2。骨下1/2；或      临床上心脏按压有效的标志大动脉处（颈动脉和股动脉）可触及搏动；发绀消失，皮肤转为红润；说明抢救有效。测得血压；散大的瞳孔开始缩小是最灵敏、最有意义的生命征象

24、，甚至出现自主呼吸，说明脑血流灌注已经重建。 (三)气胸的分类1、闭合性气胸：即伤后伤口迅速闭合，胸膜腔与外界不相通。2、开放性气胸：即胸膜腔以胸壁伤口与外界大气直接沟通，空气可通过胸壁伤口随呼吸自由出入胸膜腔内。3、张力性气胸又称高压性气胸：常见于较大肺泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，其裂口与胸腔相通，形成活瓣。吸气时，空气从裂口进入胸膜 腔内，而呼气时活瓣关闭，空气只能进入不能排出，使胸膜腔内压力不断增高，压迫伤侧肺使之逐渐萎陷，并将纵隔推向健侧，挤压健侧肺，产生呼吸 和循环功能严重障碍。有时胸膜腔内的高压空气被挤入纵隔，形成纵隔气肿，严重时可压迫心脏大血管面危及生命。4.胸部损伤

25、引起的胸膜腔积血，称为血胸，可与气胸同时存在。胸膜腔积血来自：1、肺组织裂伤出血，由于肺循环压力低，一般出血量少而缓慢，多可自行停止；2、肋间血管或胸廓内血管损破出血，如果累及压力较高的动脉，出血量多，不易自行停止，常需手术止血；3、心脏和大血管损伤破裂，出血量多而急，如救治不及时，往往短期内出现失血性休克而死亡。临床表现，根据出血量，出血速度和病人的体质不同而有所不同，小量血胸（成人-1L）和大量血胸1L以上，尤其急性失血，可出脉搏快弱、血压下降、气促等低血容量休克症状，以及胸膜腔积液征像，如肋间隙饱满，气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈浊音，心界移向健侧，呼吸音减弱或消失。胸部X线检查示伤侧胸

26、膜腔有大片积液阴影，纵隔可向健侧移位。如合并气胸则显示液平面，胸膜腔穿同治抽出血液，更能明确诊断。早期胸部损伤发现有血胸，需进一步判断出血是否已停止或还在进行。5紧急处理：5.1、封闭伤口，将开放性气胸变为闭合性气胸。张力性气胸应立即排气。早期行胸穿或胸腔闭式引流，尽快拔除胸内积血，促使肺和膨胀，以改善呼吸功能，同时有助于观察有无进行性出血给以搞生素预防继发性感染。疑有胸内进行性出血，首先输入足量血液，以防止低血容量性休克，并积极准备剖胸控查止血。凝固性血胸在出血停止后数日内剖胸，清除积血和血块，以防感染和机化。对已感染 的血胸应按脓胸处理。5.2、早期行胸腔闭式引流是救治的关键外伤性血气胸易

27、引起急性呼吸、循环衰竭, 须及时诊断和治疗。X 线检查是诊断血气胸的主要方法。对于有复合伤、昏迷、主诉不确切者, 可行胸腔穿刺或CT 检查确诊。对诊断明确的中等量以上血气胸, 应立即行胸腔闭式引流术, 此手术操作简便, 有利于肺及早膨胀, 改善呼吸循环功能, 能及时观察病情变化, 为进一步治疗提供依据; 还能预防胸腔感染及凝固性血胸。一般血胸在腋后线第7、8 肋间置胸管, 气胸在锁骨中线第2 肋间, 血气胸者可在腋前线第5、6 肋间行中位引流。血液、气体的排出主要靠肺膨胀, 所以闭式引流后要鼓励患者咳嗽、排痰, 促使肺膨胀, 保持胸管通畅, 还要注意观察引流液的量、颜色、性质、速度, 若引流量

28、大于200ml;h连续3 小时, 且颜色鲜红, 血压不能维持, 提示胸腔内有活动出血, 应立即剖胸止血。可以快速解除血气胸对肺及纵隔的压迫, 改善呼吸、 循环功能; 预防和减少脓胸、 凝固性血胸、 包裹性积液的发生; 文献报道亦认为: 血气胸患者较早施行胸腔闭式引流术, 不过多地等待或保守既利于避免张力性气胸的危险, 又可观察出血量。通过引流血量的观察, 以确定是否需要急诊开胸探查手术。血胸进行性出血的判断: ( 1) 脉搏逐渐增快, 血压持续下降, 经补液输血等抗休克措施, 血压不回升或暂时升高后又迅速下降; ( 2) 血红蛋白、 红细胞计数和红细胞压积呈进行性下降; ( 3) X线检查显示

29、胸膜腔阴影持续增大; ( 4) 闭式流量 200mL/h 以上或初次引流1200mL者, 每小时引流量 100mL以内持续 2h 者说明有活动性出血, 应立即开胸探查; 有条件的医院对大量出血者还可以收集胸血处理后回输, 有利于抢救。【摘要】：目的探讨改良胸腔闭式引流装置(包括静脉留置针、一次性输液器延长管及灭菌输液瓶、中心负压吸引器)在新生儿气胸中的应用效果,方法15例气胸患儿采用静脉留置针代替传统的穿刺针,一次性输液器延长管、灭菌输液瓶及中心负压吸引器组成胸腔闭式引流装置代替胸管和传统的吸引装置进行闭式引流。（四）如合并腹部闭合性损伤：1.密切病情观察：有下列情况时，应考虑腹内脏器的损伤：

30、早期出现休克症状。持续性腹痛，伴有恶心、呕吐等消化道症状。有腹部压痛等腹膜炎刺激征。腹部出现移动性浊音，叩诊肝浊音界消失。呕血、便血或尿血。直肠指检时，在直肠前壁有压痛、波动感或指套染血。2、腹腔穿刺指征： 脉速、血压低等休克表现者，用颅脑损伤及腹部以外的损伤不能解释；腹部有受伤痕迹，拒按、移动性浊音阳性和肠鸣音减弱或消失者，有腹壁受伤痕迹；仔细腹部检查，可疑有内脏损伤穿刺部位，穿刺点多选在脐与受伤侧髂前上棘连线的中、外1/3交界处，或脐水平线与腋前线交界处。3 穿刺液分析：腹腔穿刺抽出不凝血液，鲜红色则考虑为实质性脏器或肠系膜血管破裂。淡红色不凝固血液可能是腹膜后血肿渗出，腹腔或腹壁肠系膜挫

31、伤。腹腔穿刺抽出液为多量淡黄色或少量粪样或脓性液可考虑为肠破裂。腹腔穿刺抽出液为胶水样粘稠液体，则考虑为胆囊或胆总管破裂。腹腔穿刺抽出液为清亮的血性液则考虑为尿道膀胱损伤。（五）颅脑损伤患者的急救5.叶沟回疝时，由于疝入脑组织直接压迫中脑或动眼神经，常出现瞳孔不等大，病侧瞳孔可先缩小后逐渐扩大，至光反应迟钝或消失(排除单纯性动眼神经麻痹)；枕骨大孔疝，常呈现双侧瞳孔先缩小后逐渐散大至光反应迟钝、消失。1.小脑幕切迹疝：一侧幕上压力增高，使位于该侧小脑幕切迹的颞叶海马旁回或沟回疝入小脑幕裂孔下方。表现：颅内压增高症状：头痛剧烈，呕吐频繁。意识改变：进行性意识障碍。瞳孔改变：病初患侧瞳孔缩小，对光

32、反应均消失，继之进行性散大（动眼神经麻痹）。晚期病人深昏迷，双侧瞳孔均散大，对光反射消失。运动障碍：表现为病变对侧面、舌及肢体瘫痪（锥体束受压），肢体的肌力减弱或麻痹，病理征阳性。脑疝进展时可导致双侧肢体自主活动消失，严重时可出现去脑强直发作，这是脑干严重受损的信号。生命体征紊乱；由于脑干受压，脑干内生命中枢功能紊乱或衰竭，可出现生命征异常。表现为心率减慢或不规则，血压忽高忽低，呼吸不规则、大汗淋漓或汗闭，面色潮红或苍白。体温可高达41度以上或体温不升。最终因呼吸衰竭而导致呼吸停止，血压下降，心脏停搏。2.枕骨大孔疝 ：多见于颅后窝占位性病变，当颅内压增高时，小脑扁桃体经枕骨大孔疝入

33、椎管。又称：小脑扁桃体疝。早期颈后局部压痛，颈硬，强迫头位（颈12神经根受压）；意识、瞳孔和运动改变：多无意识障碍和肢体瘫痪，瞳孔变化也很少。呼吸改变：呼吸障碍明显，甚至在意识清醒状态下发生呼吸骤停，是与小脑幕切迹疝的主要区别。常在颅内压骤然增高的基础上发生，如：剧烈咳嗽，用力排便。强力挣扎腰椎穿刺等诱因时发生。呼吸先于心跳停止。影响急救成功的因素 1）受伤的部位越重要、伤情越严重，成功率越低，特别是有“三腔”脏器严重损伤者；伤后出现心跳停止后再复苏者成功率低；多个脏器或系统同时受伤者。2）抢救措施实施越早越完善成功率越大，远离急救中心，长途转运的伤员因得不到及时有效的治疗，常影响预后和疗效。

34、3）心脏停跳的时间越长，效果越差。 格拉斯哥（GCS）昏迷计分法 是从大脑角度来评价损伤程度的一种计分方法，系确定脑损伤严重程度的标准，已为世界许多国家所采用。GCS分级是以睁眼、语言和运动3种反应的15项检查来判断伤员昏迷及意识障碍的程度，共计15分。总分1315分为轻度脑损伤，912分为中度脑损伤，38分为重度脑损伤。Gennarall又将35分者列为特重度。格拉斯哥（GCS）昏迷计分法睁眼反应（共4分） 言语反应（共5分） 运动反应（共6分）自主睁眼 4分 对答切题 5分 按吩咐动作6分呼唤睁眼 3分 对答不切题4分 刺痛定位5分刺痛睁眼 2分 胡言乱语3分 刺痛躲避4分无反应 1分 发

35、单音2分 刺痛肢体屈曲，呈去大脑强直3分 无发音1分 刺痛肢体伸直，呈去脑干强直2分 无反应1分不能发音 1GCS计分法与判定预后有关，计分越低，伤情越重，预后越差。 六、 多发伤的处理策略 “坚持一个中心（关键）、确保二个重点（基础）、落实三个环节（条件）”。就是坚持以解除和处理好危及生命的原发伤为中心；确保微循环的改善和休克的纠正，确保合理的氧供应；各脏器功能的全面监测和支持，营养支持和感染的预防。（一）、一个中心就是紧紧围绕以解除和处理危及生命的原发伤为中心。 在多发伤综合治疗中具举足轻重的地位， 原发伤处理上有重大失误或遗漏，会直接造成灾难性的后果，其它的一切措施都将会变得形同虚设，无

36、济于事。如严重颅脑伤的及时手术减压、血肿清除；腹腔脏器和大血管破裂的及时修补和摘除；气胸和血肿的充分引流；粉碎性生长骨干骨折的整复固定等。只要病灶已构成严重威胁，且手术指征明确，就应果断手术。有条件应立即进行，没有条件，积极创造条件尽快进行，必要时可边抗休克边手术。 有时只有手术，才能扭转休克的恶性循环，最根本解决问题。特别是当有三腔脏器（颅腔、胸腔和腹腔）为原发病灶时，必须优先予以解决，三“腔”脏器损伤的严重程度和处理结果，基本上决定着伤员的预后。 1、重型颅脑损伤 总死亡率一直保持在30%50%，是多发伤中主要的致死原因。除了脑实质极其严重的不可逆损坏外，再就是由于严重的脑损害、脑水肿、脑

37、肿胀或血肿引起急性颅内压增高（ICP），导致脑灌注压下降（CPP）脑血流量下降（CBF），脑细胞严重缺血缺氧造成的损害，导致脑功能衰竭死亡。 11措 施 凡是CT检查有颅内血肿并出现明显脑受压的，均应手术治疗。特别是年轻人，手术适应症可适当放宽，术前给予降颅压药物，争取手术时机。时间一定要抓紧，争分夺秒刻不容缓，从发生脑受压到出现脑疝呼吸骤停所留出的时间是十分短暂的，施治的早晚，预后疗效极为显著，有部分已是脑疝初期的伤员，经积极的手术治疗常取得意想不到的效果。12亚低温（3235OC）冬眠治疗 充分镇静、肌肉松弛，时间越早越好，伤后24h内均有效，但3h内为最佳时间窗，效果最好。亚低温冬眠结束

38、体温每下降1 OC，耗氧量和脑血流量下降6.7%，脑体积下降7%，它具有良好的脑保护作用，并能抑制某些损伤因子的生成和释放，有利于防治继发性脑损害，阻断伤后的恶性循环。注意：必须时间应是病人的ICP降至正常后再维持24h。复温应缓慢而平稳。13 高渗盐溶液的治疗 尤其对严重颅脑外伤合并出血性休克病人更为适合，既要迅速恢复有效循环血容量和脏器的血流灌注，又要避免引起医源性脑水肿和颅内高压，高渗盐水是理想的选择。它通过提高血清钠和血清渗透压，产生渗透压梯度将细胞内和脑组织间隙的水分转移到血管内，起到减轻脑水肿和降低ICP的作用，从而有效地提高心排出量和脑血流量。Vialet研究发现，对于治疗严重颅

39、脑外伤后的难治的颅内高压病人，7.5%的盐水比20%的甘露醇更加有效。 2、严重胸部外伤 肋骨骨折占85%以上、血气胸占70%、肺挫伤20%以上。其它心脏锐器伤、支气管断裂占少数。血气胸中85%不需要开胸，仅做胸腔闭式引流即可。需要紧急开胸复苏的有：疑有胸内大血管破裂大出血导致休克的多发伤；疑有心脏创伤并心包堵塞或肺受伤并张力性气胸者；疑有胸椎骨折、行胸外按压时会加重脊椎骨损伤导致脊髓受损者。开胸复苏的优点：易明确诊断，清除血肿，有效止血，挤压充分，心排增加。 3、合并连枷胸的肺挫伤 单纯的连枷胸或单纯的肺挫伤，死亡率仅占胸外伤死亡的16%，而两者合并损伤时，则高达42%。连枷胸引起的反常呼吸

40、运动，是引起呼吸功能障碍和低氧血症的主要原因。它常合并有不同程度的休克、肺实质损害、肺泡破裂、肺组织出血和水肿，引发低氧血症，因此大多数伤员需上呼吸机支持治疗。在病情允许情况下，做CT比摄X片更有助于断定肺实质损害的严重程度，并指导后续治疗。 4、 胸腹联合伤 指胸、腹腔脏器以及膈肌同时受伤，钝性伤或穿透伤均可见。它除了腹腔脏器经膈肌裂口进入胸腔，引起严重的呼吸和循环紊乱外，胸腔和腹腔脏器破损引起的大出血、胃和肠穿孔导致的严重污染，使病情更加复杂和严重，常伴有休克，死亡率达10%20%。早期迅速而正确的诊断，是救治的关键，5、 严重的腹部损伤 闭合性腹腔损伤的三个难点：难定性：腹腔容纳有多种功

41、能各异的重要脏器，有不少症状体征是共有的，相互重叠，有时可合并几个相邻脏器损伤，难以定性，有时须经手术探查才能确诊；实质性脏器如肝脾破裂或大血管破裂，会造成急待处理的失血性休克；空腔脏器如胃肠破损会出现严重的感染性休克。有时是二种休克同时存在，使损伤的严重程度倍增。 51 腹部创伤的探查指征 腹穿有积血，置管引流250ml/h，且持续数小时不减；有空腔脏器破裂的依据：腹穿有胆汁、胃肠内容物、混浊液体；膈下有游离气体；腹腔损伤后HCT、Hb进行性下降，且输血仍不能延缓其下降的速度；排除其它部位损伤后，仍存在靠升压药维持的难以纠正的休克； 6、易漏诊 的几种情况昏迷或意识不太清醒病人，不能准确表达

42、伤情；老年人，反应迟钝，体征、伤情严重度与表述不符；合并有内脏损伤的多发伤。病灶深在隐蔽，有的症状延迟出现。一般来说，初诊的结论不一定非常准确，必须动态观察、前后对比、反复检查，以求准确。重点应放在延迟性的腹腔、胸腔和颅腔出血和腹膜后脏器的损伤上，如十二指肠破裂、胰腺、结肠和肾脏的损伤。（二）处理确保微循环的改善和休克的纠正创伤性休克是严重创伤早期致死的主要原因之一。因其创面大，部位多，范围广，脏器破坏严重，血管断裂，创面外渗（全血为主），血管通透性改变血浆大量外渗（血浆为主）等情况，出现有效血容量双重丢失的现象，血容量明显不足，休克发生率居高不下。严重胸外伤伴血气胸的休克发生率为70%，伴有肝脾破裂的严重腹部伤休克率为80%，严重骨盆骨折为35%，严重多发伤为50%70%。（三）确保合理的氧供 禁食不禁水，人可生存15天以上；禁食又禁水，人只可以生存7天，如果完全中断供气，人仅能生存3分钟。严重的多发伤，常存在有休克和贫血，直接影响到氧的输送和利用，特别是合并有严重胸部外伤的多发伤，如多根肋骨骨折、连枷胸、血气胸、肺挫伤、肺内出血、支气管断裂以及可能的误吸和大量补液后的