医院度医疗质量与安全管理工作方案试行1

1、温州市人民医院2016年医疗质量与安全管理年工作方案（试行）一、目的1、 通过三级医疗质量控制的网络体系，对全院临床、以及科室医疗质量实行全面、常态化管理，通过检查、分析、评价、反馈、督促整改等措施，实现全院医疗质量与安全管理工作的持续改进，不断提高医疗质量、保障患者安全，提高患者就医体验，增强医院综合竞争力。二、目标 根据卫生部三级综合医院评审标准实施细则（2013年版）结合医院发展规划及医疗、质量与安全管理的实际情况，确定我院2016年度医疗质量与安全管理工作目标；1、 完善三级医疗质量与安全管理的组织建设，明确各级职责，促进三级质量管理组织切实开展质量管理工作。2、 在医疗管理制度已基本

2、完善的基础上，强化对制度落实的监督管理。3、 继续加强规范诊疗和医疗技术管理。4、 加强各级医师业务培训，不断提高医师的业务能力和医学水平。5、 加强学科建设，不断提高医院整体医疗服务能力和技术水平，提高医疗质量。三、工作重点1、 制定2016年度医疗质量与安全管理方案和年度考核指标，根据医疗质量与安全管理的年度重点，修订临床与医技科室质量与安全管理评价标准细则。2、 通过院科两级医疗和质量与安全管理组织，继续全面开展医疗质量与安全管理和监控，重点围绕医疗核心制度落实、规范诊疗、病历质量管理等，深化质量监管。3、 进一步规范医疗技术管理，重点规范介入诊疗技术管理。4、 继续全面推进与落实“患者

3、安全目标”，尤其是重视医疗风险防范和切实有效的医患沟通，加强医疗安全管理。5、 继续推进临床路径管理和单病种质量控制，规范诊疗行为。6、 加强病案质量管理，尤其是环节病历的监控。7、抓好急诊急救和应急管理、合理用药管理、科学用血管理等。四、具体措施：1、 在往年已经建立并良好运行的院科两级定期开展质量管理活动的基础上，继续从细处抓好临床医技科室科级医疗质量与安全管理小组质控工作的督导检查，通过每月不定期的检查和分析，了解各科室的管理薄弱点，重点监控，督促改进。2、 增加医疗质量控制人员配置，加强院级医疗质控队伍建设和人员培训、在此基础上，指定专人负责医疗核心制度落实、规范诊疗的常态化管理等，同

4、时继续开展定期病历追踪评价，并对病历质量问题较集中的科室和个人实行重点监管，通过加强病历环节质量的管理及完善病历质量奖惩措施，达到促进与倒逼医疗质量提升，争取全院全年无丙级病历、各科每月乙级病历不超过1份的目的。不断深化开展全院医疗质量与安全管理和监控。1） 根据国家制定和相应技术管理规范，制定医院介入诊疗技术管理规定，进一步规范介入诊疗技术管理。提高急危重病人抢救成功率与危重复合伤病人救治能力。A、 优化医院急救架构与运行。通过建立“院内快速急救反应系统”及相应方案与管理制度，有效预防、减少院内心肺骤停发生率，提高心肺复苏成功率。B 开展全院死亡病历讨论分析。3、 围绕医疗风险防范和有效医患

5、沟通管理，深入科室，加强日常监督和督促指导，确保医疗安全，大幅下降医疗纠纷事件的发生率，全年无1级负主要责任的医疗事故，力争无3级以上负主要责任的医疗事故。医疗事件赔偿额低于2且低于上年水平，医疗纠纷事件发生数低于上年。4、 借助临床路径管理信息平台，继续推行临床路径管理和单病种质量控制，规范诊疗行为。5、 根据三级医院医疗服务能力标准，各学科制定人员培养和技术开展计划，通过审核后，医务科协调相关事宜，协助科室及时落实计划，不断加强各学科建设。在此基础上，完善管理制度和考核标准，加强人员培训。6、 继续开展处方点评工作，加强抗菌药物临床应用管理；做好科学用血、合理输血管理。五、医疗质量与安全考

6、核指标：1、医疗质量与安全指标（临床、医技部分）序号医疗质量与安全管理指标目标1医疗核心制度落实率100%2院内急会诊到位时间10分钟3急诊留观时间48小时4门诊与出院诊断符合率90% 5三基三严技术操作考核合格率100%6平均住院日？天8住院患者危重比20% 9择期手术患者术前平均住院日3天10临床路径管理病种死亡率同比下降或合理11非计划重返手术室率同比下降或合理12常见并发症发生率同比下降或合理13临床路径管理病种单病种总费用增幅同比下降或合理14临床路径管理病种治愈及好转率同比下降或合理16大额医疗费用患者病情分析率100%17住院超30天患者病情分析率100%18入出院诊断符合率95

7、% 19手术前后诊断符合率95% 20临床主要诊断、病理诊断符合率60% 21CT检查阳性率70% 22MRI检查阳性率70%23大型X光机检查阳性率70%24住院危重患者抢救成功率80%25治愈好转率90%26麻醉死亡率0.02小时27麻醉术前、术后访视率100%29临床化学室间质评全年平均及格VIS12030血液学室间质评全年平均及格改良偏离指数231免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上32细菌室间质评全年鉴定正确率80%33药品收入占医疗总收入比例(住院)？%2、临床科室指标： 指标科室 平均住院日（天）病床使用率（%）病床周转次数（次/年）成分输血率（%）择期手术患者术前平均住院

8、日药品构成比（%)急危重症抢救成功率（%)手术科室手术率（%）手术科室微创率（%）消化内科神经内科心血管内科内分泌科肾内科呼吸内科普通外科神经外科泌尿外科骨科心胸外科肛肠外科妇科产科新生儿科肿瘤科五官科3、医技科室指标：药剂科1) 正确配方率100%；2) 库房发出药品质量合格率100%，调配处方年出门差错率0.01%；饮片配方总量误差5%。3) 药品账物符合率100%。4) 每月进行一次药物质量检查，有记录。5) 处方管理符合部颁标准，处方合格率99%。放射科：1) 急诊平片检查项目：自检查开始到出具结果时间30分钟。2) CT/MRI检查：自开具检查报告申请单到出具检查结果时间48小时（急

9、诊CT检查出具报告时间2小时；手术术前检查按医院“降低择期手术术前平均住院日实施方案”执行）。3) CT、MRI阳性率70%，大型X光设备阳性率60%。超声科：4) 超声检查：门诊病人检查自开始到出具结果时间30分钟；住院病人检查当天报告送达科室。5) 院内急会诊到位时间10分钟。6) 各类操作有规范的技术操作规范和按规范进行各类操作。检验科：1) 临床化学室间质评评价及格（VIS120）。2) 血液学室的室间质评及格（评价成绩在全国平均水平以上）。3) 细菌室间质评全年鉴定正确率80%。4) 免疫室间质评成绩在全国平均水平以上。5) 门诊血、尿、便门诊常规检查项目自检查开始到出具结果时间30

10、分钟（特殊情况延迟出报告除外但必须备注说明）；生化、出凝血、免疫等检查项目自检查开始到出具结果时间1个工作日（急诊生化、出凝血、自检查开始到出具报告时间2小时，血气分析自检查开始到出具报告时间30分钟）；细菌学常规检验项目自检查开始到出具结果时间4天。6) 手术术前检查按医院“降低择期手术术前平均住院日实施方案”执行；7) 报告时限符合率90%。输血科：1) 成分输血85%，交叉配血无差错。2) 输血申请单审核率100%；大量用血报批审核率100%；输血适应症合格率90%。3) 血液出入库记录完整率100%。4) 输血相容性检测报告内容完整性100%。5) 自体输血率同比增长。病理科：1) 常

11、规切片优良率90%。2) 术中冰冻病理切片报告时间30分钟。3) 冰冻切片与常规切片诊断符合率95%。4) 手术术前检查按医院“降低择期手术术前平均住院日实施方案”执行。六、活动步骤(一)动员部署(2016年4月)。1.下发文件，成立领导小组（组长：赵翚 副组长：阮国模、余颖聪、胡建锋 成员：。），召开动员大会，开展宣传发动。成立质量控制与评价办公室2.活动范围：全院各临床科室与医技科室。(二)组织实施(2016年5月10月)。1.贯彻落实。各职能部门及临床、医技科室要按照统一部署，全面开展2016年“医疗质量安全年”活动。继续加强管理，进一步完善质量、安全管理体系，并组织媒体开展宣传报道活动

12、。 (三)总结交流(2016年11月-12月)。2016年是全面实施“十三五”规划的开局之年，是全面完成深化医药卫生体制改革，重点改革任务的关键一年。“医疗质量与安全年”活动，促进医院全面工作再上新台阶，保证医疗安全，提高质量，改进服务是事前和今后工作的重中之重。我们要认真做好再宣传、再发动工作，进一步加大宣传、指导，不断强化医疗机构和医务人员的质量、安全意识，确保活动取得实效。全体职工必须高度认识，把服务好、质量好、医德好、群众满意作为目标要求，不断改进自己的工作，指导自己的行为。通过此项工作的开展，医院力争实现医院管理和医疗质量管理控制逐步转入制度化、规范化、法治化的常态管理轨道，逐步形成

13、持续改进质量、保障医疗安全的长效工作机制，促进“医疗质量与安全”活动向专业化、精细化、系统化纵深发展目标,不断提高医疗服务的水平和质量。2016年1月 日基本上齐全了，一些建议已用红字标出，以下内容是我的一些想法，看看能不能整进去，或者已经反应了的就不要重复。一、医疗质量与安全管理2、 医疗质量管理年 目的：提高医疗质量，保障患者安全，提高患者就医体验，增强医院综合竞争力。目标：2） 通过加强病历环节质量的管理及完善病历质量奖惩措施，达到促进与倒逼医疗质量提升，争取全院全年无丙级病历、各科每月乙级病历不超过1份的目的。【质管科、医务科】3） 通过加大医疗核心制度与患者十大安全管理制度执行力度，

14、大幅降低患者安全事件。【医务科、护理部】4） 大幅下降医疗纠纷事件的发生率，全年无1级负主要责任的医疗事故，力争无3级以上负主要责任的医疗事故。医疗事件赔偿额低于2且低于上年水平，医疗纠纷事件发生数低于上年。【医务科】5） 通过对护理敏感指标进行目标管理，使用失效模式、PDCA等科学管理工具确保护理安全，力争使输血差错“零”发生率；跌倒/坠床发生率下降10%，下降至0.09（住院总床日数）；非高危压疮发生例数3例，下降50%；给药错误发生率下降10%，下降至0.037（住院患者总给药次数）【护理】6） 降低ICU三种导管的感染率（呼吸机相关肺炎感染率低于5.8、导管相关血流感染率低于1.7、导尿管相关感染率1.4）；手卫生依从性提高到60%以上；多重耐药菌医院感染控制管理，力争消毒隔离执行率达到100%；I类切口手术预防使用使用率低于等于30%；省质控检查高分（46+45）以上。【感管】7） 严格执行门诊核心制度和门诊应急预案，门诊坐诊医生诊疗规范，